新活素的临床应用

.,新活素（冻干重组人脑利钠肽rhBNP）,具有意义的心衰治疗药物迅速改善心衰症状，有效阻止心脏重塑,里程碑,-黄敬,.,主要内容,心衰治疗现状,新活素概述,临床应用,药物经济学,Q3(suppl4):S10S17.FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3(suppl4):S18S27.,.,内皮素醛固酮血管紧张素II肾上腺素,心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要。,.,多环节抑制神经内分泌过度激活,新活素的药理作用,.,1.迅速纠正血流动力学紊乱,随机双盲对照试验研究,16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时,RAP=右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；SVI：心博指数；CI：心脏指数资料来源：AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:3744.,药理作用一,.,资料来源：MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059.,(n=10),选择性血管扩张,药理作用一,肺循环阻力、冠状动脉循环阻力显著降低，体循环阻力降低相对较少,1.迅速纠正血流动力学紊乱,.,小结,肺循环阻力显著降低迅速缓解症状,2.冠状动脉循环阻力明显降低有利于冠心病伴心衰,3.体循环阻力降低相对较少（仍需注意血压降低）,4.无正性肌力作用，可与正性肌力药物合用,药理作用一,.,尿钠(mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾(mEq/hr),肌酐清除率(mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,.,BNP利尿排钠作用机制,(资料来源：Burger,MD.CongestiveHeartFailure2005;11(1):30-38),药理作用二,.,BNP增加速尿的利尿效果,BL组：速尿(1mg/kg/h)，IV90minLow组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV45min时High组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV45min时Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min)资料来源：Cataliottietal.Circulation.2004;109:1680-1685,药理作用二,脑利钠肽能增强利尿药的利尿排钠作用,而不降低肾小球的滤过率,.,小结,利钠排尿，对K+及Scr无影响,2.增加利尿药的效果，延缓利尿药耐药的发生,3.BNP抑制利尿药对RAAS的过度激活,药理作用二,.,3.抑制神经内分泌系统过度激活,AndrewJ,Burger,etal.CongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38,药理作用三,.,小结,1.对血浆儿茶酚胺、肾素、血管紧张素和醛固酮有显著抑制作用2.神经内分泌激素的抑制作用强而持久3.副作用少，安全,药理作用三,.,4.新活素：天然抗心脏重塑剂,正常小鼠,BNP基因缺失小鼠,正常小鼠,A受体基因缺失小鼠,2000年美国自然科学进展的动物研究报道,1997年美国自然科学杂志上,药理作用四,敲掉小鼠染色体上的BNP基因，与正常小鼠比较，观察心脏的纤维化增生情况。,敲掉A受体基因，切片后看到心脏肥厚、显著间质胶原蛋白沉淀，并有心肌坏死。F为镜下放大400倍，出现大块心肌坏死组织。,.,新活素的药理作用,利尿排钠，增强利尿剂利尿排钠，而不降低肾小球的滤过率,选择性扩张冠脉循环和肺循环血管，对体循环影响小,无正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，无致心律失常,明显抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的恶性上调,迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态延缓心脏重塑进程,抑制心脏组织纤维化基因表达上调,触发心肌细胞应激性信号瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力,促进心肌细胞外基质降解,抑制心脏纤维母细胞胶原合成,全面启动心脏保护,.,主要内容,心衰治疗现状,新活素概述,临床应用,药物经济学,Q287:1531-1540,.,脑利钠肽给药3小时PCWP变化(n=127),*与对照组比较，P0.05与硝酸甘油组比较，P0.05,PCWP：肺毛细血管楔压资料来源：VMACInvestigators.JAMA.2002;187:15311540.,PCWP变化值(mmHg),PCWP绝对值(mmHg),时间,时间,15min,30min,1min,2h,3h,BL,18,20,22,24,26,28,30,15min,30min,1h,2h,3h,BL,10,7,4,1,*,*,*,*,*,*,.,PAP=肺动脉压;PVR=肺循环血管阻力.资料来源：VMACInvestigators.JAMA.2002;187:15311540.,*与对照组比较,P0.05;与硝酸甘油组比较,P0.05.,BL,1,2,3,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,*,*,*,*,*,收缩期PAP变化(mmHg),平均PAP变化(mmHg),BL,1,3,6,5,4,3,2,1,0,*,*,*,*,*,时间(h),时间(h),平均PVR变化(dynes-s-cm-5),BL,1,3,40,30,20,10,0,10,20,30,*,时间(h),*,*,舒张期PAP变化(mmHg),BL,15,30,1,2,3,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,时间(h),*,*,*,2,2,VMAC试验3小时其它血流动力学,.,脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）,YoungJB,etalJAMA2002;287:1531-1540,结论,.,FUSION-I试验(Follow-UpSerialInfusionofNesiritide)严重心力衰竭患者长期静脉治疗的安全性和耐受性评价,ClydeW,Yancy,MD,.,(TheAmericanJournalofCardiology.2004;94:595-601),脑利钠肽用药方案：每周1-2次静脉滴注4-6小时，连续治疗3个月，随访1个月，共计4个月,结果,.,脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗安全，耐受性好与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡/住院比值更好,结论,.,B-typENatriureticPeptideandpostmyocardiaLInfarctionLEftVentricularREmodelingStudyB型脑利钠肽与心肌梗死后左心室重塑的研究HChen,SWright,RSchears,RGibbons,JSchirger,andJBurnett,BELIEVE试验,3.急性冠脉综合征（ACS）,.,脑利钠肽治疗急性ST段抬高性心肌梗死,脑利钠肽在急性心肌梗死后24小时内连续静脉滴注72小时，随访4周后，与给药前比较，两项指标均有统计学显著性；显著改善心脏功能，延缓心脏重塑。,.,不良反应低血压,低血压发生率低，与硝酸甘油相当1。无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）负荷剂量建议3-5分钟内缓慢推注，可减少低血压的发生率。如果在给药期间发生低血压，采取减量、减速直至暂停使用，或同时使用升压药（如多巴胺），即可很快控制。,1.YoungJB,etalJAMA2002;287:1531-1540,.,新活素给药方案,【制剂规格】冻干粉针剂，0.5mg/支【用法用量】推荐稀释液（以下均可）：5%葡萄糖注射液；0.9%NaCl注射液；含5%葡萄糖和0.45%NaCl注射液以及含5%葡萄糖和0.2%NaCl注射液。用量：负荷剂量：1.5g/kg，缓慢、匀速推注维持剂量速率：0.0075-0.015g/kg/min，也可不用负荷剂量而直接静脉滴注疗程一般3d，不超过7d。建议每支新活素单独配制。,.,新活素TM0.5mg加入0.9%NS50ml，此时浓度为10g/ml.,先取9ml,作为负荷剂量静推35min.。,把所剩41ml用微量泵作为维持剂量持续静脉滴注12小时.,简易使用法：以60kg患者为例负荷剂量公式:1.5体重/浓度维持剂量公式：0.0160体重/浓度,.,新活素的合并用药,不建议与其他血管扩张剂联用在最佳其它处理的基础上应用新活素，特别强调利尿剂的合理使用(新活素不能替代利尿剂，但能增强利尿的效果)新活素与多巴胺联合应用，既预防患者低血压不良反应，又增加疗效新活素静滴结束后