直肠癌放射治疗靶区勾画

直肠癌放射治疗靶区勾画 靶体积的定义 50: 003) 床靶体积（ 亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 外科标本病理学的研究 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位） 4 如何勾画 解剖 肿瘤生物学行为 肿瘤复发的规律 影像 参照 2肠解剖 直肠长约 12 15平第 3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管 解剖 直肠上 1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中 1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下 1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上 1/3复发率低（ 9 ），而中下段复发率高（ 30） 直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织 直肠血供 直肠上动脉 （肠系膜下动脉） 直肠下动脉 （髂内动脉） 骶正中动脉 （腹主动脉） 直肠淋巴引流 上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结 直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸润规律 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘 2 3公分。 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律 直肠淋巴结分区 肠系膜淋巴结 直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 孔和髂内淋巴结 外淋巴结 股沟淋巴结 肠系膜淋巴结 向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 向上转移淋巴结距肿瘤超过10 2% 6 % 87% 沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 8 % 56% 孔和髂内淋巴结 3 % 27% 3 % 14% 15% % 5% 13% 外淋巴结 % 9% PR or R % 3% 股沟淋巴结 % of LN in 肠癌复发规律 前区 22% 49% 盆侧壁区 (髂内血管区 ) 6% 21% 下盆腔区 （坐骨直肠窝 /肛门括约肌） 4% 12% 盆腔前区 5% 17% 吻合口 / 10盆腔淋巴结勾画 总淋巴结 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 髂总 主动脉分叉或腰 4 5间隙 髂总动脉分叉 动静脉前 75椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙） 动静脉旁 7大肌） 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 髂外 髂总分叉 股骨头上缘 动静脉前 7静脉后 7接到闭孔区域） 动静脉外 7大肌或髂肌） 动静脉内 7外淋巴结 左髂内动脉总动脉 右髂外动脉 外淋巴结 外侧组：髂外动脉外侧 前组：髂外静脉的前方 内侧组：髂内静脉的内侧和后方 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 髂内 髂总分叉 尾骨肌上缘或坐骨棘 髂外淋巴结后界 上：骶岬翼 中下：梨状肌或臀下动静脉前缘 上：腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘 动静脉内 7内淋巴结 I 梨状肌 骨棘 I 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 闭孔 骶髂关节的下界（连接髂内区） 闭孔上部分（股骨颈上缘） 上中：连接髂外区 下：耻骨后缘 上中：连接髂内 下：闭孔内肌后缘 闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨 膀胱、子宫或小肠 闭孔淋巴结 I 巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 骶前 髂总分叉 骶前 105骶骨 梨状肌（连接髂外或髂内区） 髂内动脉总动脉 右髂外动脉 I 骶前淋巴结 直肠癌放疗靶区勾画 必须照射的靶区（ 整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前 直乙交界 直肠癌放疗靶区勾画 选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下 1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结 直肠癌放疗靶区照射范围 下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下 2后必须包括吻合口） 直肠癌放疗靶区照射范围 下盆腔： 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则 旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织， 2肠癌放疗靶区照射范围 中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 后界和侧界：盆壁