卫生部肾病学质控中心血液净化检查评分表格

血液透析中心医疗质量评分表格医院名称医院地址联系人检查项目评分标准得分说明一、结构布局（18分）1清洁区和污染区分开（2分）2清洁区独立的治疗室（2分），符合面积要求的水处理间（1分），配液室/透析液储存室（1分），办公室和生活区（1分），清洁库房（2分）3污染区候诊与休息室（1分），患者更衣室（1分），患者卫生间（1分）4透析治疗室透析单元面积32M2以上（2分），供氧装置（1分），负压吸引装置（1分），除颤器（1分），抢救车配备完整（1分）二、传染病隔离治疗（14分）1设立乙肝或丙肝的独立治疗区域（5分）2设立乙肝或丙肝的专用机器（5分）3配备乙肝或丙肝的专用操作物品（2分）4护理人员相对固定（2分）三、治疗规模（5分）1血液透析血液透析机20台，数量10000例次/年（1分）血液透析机40台，数量20000例次/年（2分）血液透析机60台，数量30000例次/年（3分）2CRRT300例次/年（1分）3开展血液灌流、血浆置换及血浆吸附（1分）四、工作人员（12分）1医生数量符合要求（2分）2负责医生中级职称（1分），高级职称（2分），为肾内科专业医生（1分）3护士数量符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（2分）4负责护士中级或以上职称（1分）5工程技术人员兼职（1分），固定（2分）五、护士操作规范（10分）1查对制度三查七对（1分），双人签名（1分）2急救药品齐全（2分），种类短缺（1分），存在过期药品（0分）3操作无菌护理操作戴手套（1分），每个患者专用手套（1分），换手套时洗手（1分），每个患者治疗结束擦拭机器等物品表面（1分）。4透析记录单完整清晰、执行者签名及时（2分）；记录不完整扣1分，没有签名扣1分。六、消毒和设备维护（10分）1治疗室消毒每天空气消毒（1分）；每月空气细菌培养（1分），物品表面细菌培养（1分）2每月反渗水细菌培养达标（1分），每3个月内毒素检测达标（1分），每年化学污染物检测达标（1分）3每次血液透析治疗结束机器消毒（1分），更换透析床或透析椅必要物品（1分）4机器设备检修记录完备（1分），定期进行材料更新、具有维护记录（1分）七、患者管理（20分）1血液净化病历完善、书写规范（1分），每次透析具有完整的治疗记录单（1分）。2新入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病（2分），HBV抗原阳性患者检查HBVDNA（1分），HCV抗体阳性患者检查HCVRNA（1分）。3长期血液透析的患者每6个月检查乙肝病毒标志物（2分），丙肝病毒标志物（2分）4每月检查血常规和血液生化（2分）；每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（2分），检查IPTH（1分）；检查KT/V和URR（2分）5死亡患者有详细死亡讨论和记录（3分）八、学术交流（6分）1每年举办国家级医学继续教育项目（2分）；学术会议或省级继续教育项目（1分）。2每年接收进修医生、护士或工程技术人员来自于3个省市以上（1分）；5个省市以上（2分）。3国家或省级医疗质量控制中心（1分）。4国家级或省级医疗、护理、技师教学基地（1分）九、优势及特色项目（5分）1具有国家或省级专利、奖项、课题（1分）2每年发表血液净化临床论著国外期刊每篇2分，国内期刊每篇05分，累积分值3分。3每年接收本市以外血液净化患者50例（1分）满分100分。合格标准三级医院80分；二级医院70分。检查人员签字检查时间血液透析病例信息登记质量评分表格医院名称联系人检查项目评分标准得分说明一、透析中心管理信息（34分）1医院信息7项数据完整3分，缺1项扣05分2人员信息13项完整5分，缺1项扣05分3设备信息38项完整15分，缺1项扣05分4透析用水与透析液管理（1）水处理维护1分，（2）水质检测6分硬度、PH、游离氯、细菌、内毒素和化学污染6项数据完整6分，缺1项扣05分；每月登记细菌培养1分，每3个月登记内毒素1分，每年登记化学污染1分。（3）透析液检测4分登记细菌数据1分、内毒素数据1分；每月登记细菌培养1分，每3个月登记内毒素1分二、患者基本信息1姓名1分，性别1分，出生日期1分（10分）2身份证号确切与性别和出生日期相符合（2分）3首次透析日期（3分）4其他栏目完整（2分）三、患者诊断信息（16分）1原发病诊断信息完整2分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断扣1分2病理诊断信息完整2分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断扣1分3并发症诊断信息完整4分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断，缺1项扣1分4传染病诊断2分，与临床病历不符合不得分5肿瘤诊断1分6过敏诊断1分7转归信息完整4分。缺少转出医院或原因各扣1分，缺少死亡原因扣1分。四、患者血透信息（34分）1血管通路信息完整3分，缺少位置或置管方法扣1分，缺少改变原因扣1分2透析处方信息完整10分，缺少HD次数、时间、HDF次数、时间或HP次数、时间中的每1项扣1分；缺少血液透析浓缩液A、B中的1项扣1分；缺少透析器类型、通量、使用、膜材料、膜面积中的每1项扣1分。3血压测量信息完整5分，缺少1项扣1分；每个月没有记录1次扣2分。4透析充分性10项数据完整5分，缺1项扣1分5抗凝剂信息完整3分，缺少肝素或低分子肝素的具体使用方法扣2分6干体重信息完整2分，缺少每月1次的记录扣1分7其他合并透析模式1分。五、患者治疗信息（33分）1促红素信息完整4分，缺少种类、给药方式、剂量和用药频率中的每1项扣1分2铁剂信息完整4分，缺少种类、给药方式、剂量和用药频率中的每1项扣1分3抗高血压药物信息完整4分，缺少通用名、剂量和服药次数中的每1项扣1分4活性维生素D信息完整4分，缺少通用名、给药方式、剂量和服药次数中的每1项扣1分5钙剂信息完整2分，缺少剂量和服药次数中的每1项扣1分6降磷药物信息完整4分，缺少通用名、给药方式、剂量和服药次数中的每1项扣1分7营养支持药物信息完整4分，缺少通用名、给药方式、剂量和服药次数中的每1项扣1分8降脂药物信息完整3分，缺少通用名、剂量和服药次数中的每1项扣1分9抗血小板药物信息完整3分，缺少通用名、剂量和服药次数中的每1项扣1分10中成药信息完整1分六、患者实验室检测信息（53分）1血常规4项数据完整3分，每缺少1项扣05分，每3个月缺少复查数据扣2分2骨矿物质代谢4项数据完整6分，每缺少1项扣1分，每3个月缺少复查数据扣2分3铁代谢3项指标数据完整5分，每缺少1项扣1分，每3个月缺少复查数据扣2分4生化10项指标数据完整10分，每缺少1项扣05分，每3个月缺少复查数据扣2分5C反应蛋白与2微球蛋白数据完整2分，每缺少1项扣05分，每3个月缺少复查数据扣1分6乙肝二对半5项指标数据完整10分，每缺少1项扣05分，每6个月缺少复查数据扣2分，没有检测不得分。7HBVDNA数据完整1分，HBSAG阳性或不能解释的肝功能异常患者没有检测扣1分；没有上述情况可以不检测，得1分8丙肝抗体检测10分，没有检测不得分。9HCVRNA数据完整1分。HCV抗体阳性没有HCVRNA检测扣1分，否则可以不检测，得1分10梅毒检测2分，没有检测不得分。11艾滋病检测2分，没有检测不得分。12结核相关检测登记1分。记录即可，可以不检测七、患者辅助检查信息（20分）1胸部X线数据完整4分，缺少每3个月复查结果扣2分2ECG数据完整4分，缺少每3个月复查结果扣2分3心脏超声17项数据完整8分，缺少1项扣05分，缺少每年复查结果扣2分4颈动脉超声5项数据完整4分，缺少1项扣05分，缺少每年复查结果扣2分合计满分200分，160分以上为合格检查人员签字检查时间腹膜透析中心医疗质量评分表格医院名称医院地址联系人检查项目评分标准得分说明中心资质1、可独立进行腹透治疗（1分）2、二级以上医院可独立开展置管手术（3分）3、可行相关的实验室检查，包括腹膜平衡试验（2分）一、资质（17分）腹透医师资质1、资格证书和执业证书（1分）；2、执业范围为内科学（1分）；3、受过肾脏病专科培训（2分）；4、有腹透培训合格证（3分）；腹透护士资质1、资格证书和执业证书（1分）；2、腹透培训3个月以上，有合格证（3分）；1、具有完善的各项规章制度医院感染控制制度及医院感染监测和报告制度（1分）、消毒隔离制度（1分）、设备设施及一次性物品的管理制度（1分）、患者登记和医疗文书管理制度（1分）、医务人员职业安全管理制度（1分）；2、人员岗位职责（1分）；3、相关诊疗技术规范及操作规程（1分）4、有腹透病历（2分）；5、有随访记录（3分）；二、管理15分人员配比符合要求1、2030例病人以上应有1名腹膜透析专职医生和1名专职护士（1分）；2、每增加50名病人应增加1名护士（1分）；3、每增加80名病人应增加1名医生（1分）；三、中心布局30分1、办公区必须配备电脑和网络设备（2分），安装有腹膜透析管理数据库（3分）；2、接诊区配备血压计（1分）、体重秤（1分），实行患者实名制管理（3分），建立腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度（2）；3、培训区配备电视机、电脑或录放机（1分）、教学挂图、教具（1分）；4、操作治疗区恒温箱（1分）、弹簧秤或婴儿秤、体重秤（1分）、挂钟（1分）、供氧装置（1分）、负压吸引装置（1分）、输液架（1分）、除颤仪（1分）、简易呼吸器（1分）、抢救车配备（2分）；5、符合要求的手术室（1分）；6、污物处理区配备盖式污物桶、洗手池（1分）；医疗废弃物按有关规定进行分类和处理（1分）；7、有干湿分开的储藏区（1分）；8、有腹透专用住院病床（2分）每年新增病人数（最高5分）1、每年新增病例数50例（5分）；2、每年新增病例数40例（4分）；3、每年新增病例数30例（3分）；4、每年新增病例数20例（2分）；5、每年新增病例数10例（1分）；6、每年新增病例数10例（0分）；四、业务技术（28分）在透人数（最高5分）1、100例（5分）；2、80例（4分）；3、60例（3分）；4、40例（2分）；5、20例（1分）；6、20例（0分）；开展腹膜透析模式1、开展CAPD（2分）；2、开展APD（2分）；3、开展其他PD治疗模式（1分）能够处理腹透感染并发症（2分），处理机械并发症（3分）1、能够开展腹膜平衡试验（4分）；2、术后24周左右首次PET（2分），以后每6个月行1次PET试验（2分）；五、优势及特色项目（10分）1、具有国家或省级专利、奖项、课题（只其中1项即可）（1分）2、举办腹膜透析培训学术会议（1分），医学继续教育学习班（1分）3、所属人员每年发表腹膜透析临床论著国外期刊每篇2分，国内期刊每篇05分，此项最高给3分。4、每年收治本市以外腹膜透析患者，每10例1分，此项最高给2分。5、接受腹膜透析进修医护人员3人以上（1分），5人以上（2分）满分100分。合格标准三级医院80分；二级医院60分检查人员签字检查时间腹膜透析病例信息登记质量评分表格医院名称联系人检查项目评分标准得分说明一、透析中心管理信息（13分）1医院信息7项数据完整3分，缺1项扣05分2中心信息10项完整10分，缺1项扣1分二、患者基本信息（10分）1姓名1分，性别1分，出生日期1分2身份证号确切与性别和出生日期相符合（2分）3首次腹膜透析日期（3分）4其他栏目完整（2分）三、患者基本情况（19分）1既往史数据完整4分（1）缺少系统疾病的诊断、治疗各扣05分（2）缺少肾脏替代治疗的年限，缺1项扣05分；没有填写“无”不扣分2体格检查10分（1）缺少身高、体重各扣1分（2）一般情况8项数据中，每缺少1项扣05分（3）8个系统检查数据中，每缺少1项扣05分；存在异常的每缺少1项描述扣05分3生命体征5分，缺少1项扣1分四、患者诊断信息（14分）1原发病诊断信息完整2分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断扣1分2病理诊断信息完整2分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断扣1分3并发症诊断信息完整4分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断，缺1项扣1分4传染病诊断2分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断扣1分；与临床病历不符合不得分5肿瘤诊断2分，仅填写系统诊断、没填写具体诊断扣1分6过敏诊断2分，仅填写一级诊断、没填写二级诊断扣1分；五、腹透信息（93分）1腹透通路5项数据完整5分，缺1项扣1分2净超滤量6项数据完整6分，缺1项扣1分3透析处方13分（1）操作者、腹透模式、交换次数、尿量、液体摄入量缺1项扣1分（2）每次具体操作详细信息，缺1次扣2分4腹透过程记录16项数据完整16分，缺1项扣1分。每项异常数据缺少具体各描述扣05分5透析充分性14项数据完整16分，缺1项扣1分。没有按照要求复查数据扣2分6腹膜平衡试验10项数据完整12分，缺1项扣1分。没有按照要求复查数据扣2分7腹透相关感染信息完整10分（1）缺少类型和病原各扣1分（2）缺少细菌感染的分类扣1分（真菌感染此项不扣分）（3）缺少药物种类、通用名、剂型、剂量、单位时间、频次、开始时间、停药时间各扣1分8腹透非感染并发症10项数据完整10分，缺1项扣1分，缺少每项的具体处理措施各扣059合并其他透析模式记录1分10转归信息完整4分。缺少退出原因、转出医院和原因、死亡原因各扣1分六、患者治疗信息（33分）1促红素信息完整4分，缺少种类、给药方式、剂量和用药频率中的每1项扣1分2铁剂信息完整4分，缺少种类、给药方式、剂量和用药频率中的每1项扣1分3抗高血压药物信息完整4分，缺少通用名、剂量和服药次数中的每1项扣1分4活性维生素D信息完整4分，缺少通用名、给药方式、剂量和服药次数中的每1项扣1分5钙剂信息完整2分，缺少剂量和服药次数中的每1项扣1分6降磷药物信息完整4分，缺少通用名、给药方式、剂量和服药次数中的每1项扣1分7营养支持药物信息完整4分，缺少通用名、给药方式、剂量和服药次数中的每1项扣1分8降脂药物信息完整3分，缺少通用名、剂量和服药次数中的每1项扣1分9抗血小板药物信息完整3分，缺少通用名、剂量和服药次数中的每1项扣1分10中成药信息完整1分七、患者实验室检测信息（58