医院诊疗常规—麻醉科 pdf

和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第1页共49页编制审核批准执行时间1麻醉科操作常规老年病人的手术麻醉无论以65岁或60岁作为老龄的界限对耐受麻醉来说重要的是其体内各器官的代偿功能如何亦即“生理年龄”较之实际年龄更为重要。一、麻醉与手术的危险因素一全身其他系统的并存疾病根据300余例老年手术病人的分析结果表明约70的患者术前均同时有并存疾病。对这些疾病的了解对于麻醉的选择与处理极为重要。老年患者行大手术后的死亡率易于偏高其中尤以有并存疾病者为然。二急症手术死亡率可较择期手术者显著增加。主要是术前准备不充分器官代偿功能难以保持在“最佳”状态。三构成高死亡率的因素1、年龄70岁以上。2、6个月以内有心肌梗塞史。3、频发室早。4、心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。5、胸、腹急诊手术。二、麻醉处理一术前准备1、术前仔细询问病史包括并发症及服药情况。2、经常服利尿剂者应检查是否有低血钾。服用单胺氧化酶抑制剂者应术前停药2周。3、老年病人对术前用药的耐受性个体差异极大因此应根据病情决定。二全身麻醉对于行胸及上腹部手术者全身麻醉仍为适宜诱导时需注意心血管反应维持期避免麻醉过深所致血流动力学变化术后应尽快清桓老年人解剖生理的改变给麻醉带来影响1、呼吸道的防御反射能力随年龄增长逐渐减弱术后身体衰弱即使在清醒状态也可能发生误吸。2、老年人牙齿松动、脱落口腔中失去支架全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流与误吸急腹症时不论其进食时间均按饱胃处理。3、老年人常合并椎基底动脉供血不足气管插管时头勿过分后仰。4、气管后壁变薄气管插管时易造成损伤。5、老年人腰骶及髋关节改变时对截石位耐受差术中应妥善垫好体位即使仰卧位术后腰背疼痛也难以避免。6、老年人皮肤对胶布及ECG电极较敏感。三椎管内麻醉1、蛛网膜下腔阻滞适用于会阴、下肢部位的短小手术。尤其是轻比重腰麻时因药物浓度低01地卡因或012502丁哌卡因对循环干扰小腰麻后头痛发生率亦较年轻者低特别是老年人的常见病如经尿道行前列腺电切除术甚为适宜。2、连续硬脊膜外阻滞可分次、小量给药对血流动力影响小术后可早和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第2页共49页编制审核批准执行时间2期活动减少术后肺部并发症。所以对老年病人有一定优点。但老年人的硬膜外腔相对小故一次给药量应适当减少。3、连续硬膜外阻滞加全身麻醉全身麻醉可减少硬膜外阻滞时所需的辅助用药而硬膜外阻滞具有良好的镇痛和肌松作用可减少全麻药和肌松药的用量。对上腹部手术有一定优点。四术中及术后监测1、术中应监测EKG2小时或中等以上手术应持续吸氧并监测脉搏氧饱和度、尿量及CVP。2、术后吸氧必要时监测脉搏氧饱和度。3、术中注意保暖防止体温过低必要时应监测体温。4、全麻后应尽快恢复病人的意识维持呼吸道通畅和循环稳定。高血压病人的手术麻醉一、麻醉前的病情估计一一般估计1、收缩压持续高于24KPA180MMHG者围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高34倍。2、收缩压低于24KPA180MMHG或和舒张压低于147KPA110MMHG者不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于147KPA110MMHG者应经系统治疗后手术。3、合并器官功能损伤者1有充血性心衰史或体征者术中易发生心衰或急性肺水肿。2有冠心病或ECG显示心肌缺血者围术期间有发生心肌梗塞的危险有心肌梗塞史者6个月内不宜行择期手术。3近期内3个月有脑血管意外者应避免择期手术。二根据高血压的发病阶段来估计1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别但术中易发生血压波动。2、二期高血压病人的麻醉危险性增加但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好一般来说麻醉处理多无太大困难。3、三期高血压病人的麻醉危险性大但与术前器官功能受损程度有关。因此择期手术前应进行系统的药物治疗以期血压稳定和器官功能改善。4、急进型高血压病人若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大不宜行择期手术。二、抗高血压药与麻醉一利尿药包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。1、药理作用1抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾安体舒通除外的重吸收增加钠、水的排出。2通过减少小动脉壁内的钠含量使血管平滑肌松弛。3降低血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。2、注意事项和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第3页共49页编制审核批准执行时间31长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。2低血钾症可使非去极化肌松药的作用增强呼吸抑制延长易引起心律失常增强洋地黄的毒性。3低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力麻醉期间易发生低血压。二肾上腺能抑制药代表药物为利血平和胍乙啶。1、药理作用1抑制去甲肾上腺素的合成。2抑制囊泡膜的转运机制阻止神经递质的再摄取减少递质的储存。3排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质并有中枢镇静作用。2、注意事项1长期服用者可引起中枢神经抑制可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用用药量应酌减。2因麻醉、失血或体位改变容易发生低血压和心动过缓。3发生低血压时对间接交感胺类药物的反应不佳有时需静点去甲肾上腺素。三钙通道阻断剂常用药包括硝苯地平心痛定NIFEDIPINE、维拉帕米异搏定VERAPAMIL和地尔硫卓硫氮卓酮DILTIAZAM等。1、药理作用1阻滞钙离子向细胞内转运及从细胞内储存库中释放降低血浆肾素的活性。2抑制血管平滑肌的收缩降低外周血管阻力使血压降低。对冠脉有扩张作用但对静脉的作用较弱。3对心脏有不同程度的负性肌力作用使心肌耗氧量减少。对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用使心率减慢。2、注意事项1长期服用者与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。2有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。3可增强芬太尼的心动过缓作用。四肾上腺能受体阻断剂常用药有阿替洛尔氨酰心安ATENOLOL、普萘洛尔心得安PROPRANOLOL、美托洛尔倍他乐克METOPROLOL等。1、药理作用1主要阻滞1受体使心率减慢心肌收缩力降低使CO降低。2作用于肾脏阻滞肾脏受体使肾素分泌减少。3作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少降低血管阻力。4阻滞中枢受体抑制中枢兴奋性神经元而使外周交感神经的兴奋减弱。2、注意事项1长期服用者对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓。和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第4页共49页编制审核批准执行时间42与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。3发生低血压时应首先减浅麻醉若对间接作用的药物无效时应选用异丙肾上腺素。五中枢性交感神经抑制药代表药物为可乐定可乐宁CLONIDINE和甲基多巴METHYDOPA。1、药理作用1直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后2受体使抑制性神经元活动占优势导致外周交感神经受抑制引起心率减慢CO下降和血压降低。2在外周可激活突触前膜的受体减少递质的释放。2、注意事项1因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用长期服用者对全麻药的耐受力降低可增强其对呼吸和循环的抑制作用。2可乐定的半衰期较短术前突然停药可引起停药综合征表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等因此应持续服用到手术当天。四、麻醉前检查和准备一检查1、血压入院后每天测血压至少2次掌握基础血压水平以便及时调整药物治疗。2、检查ECG以了解心肌供血及心律情况。3、对二期高血压者应检查超声心动图以了解心脏结构、大小及LVEF。4、肾功能检查应包括尿常规、BUN和血肌酐清除率。5、有心、脑、肾合并症者应请相应科室专家会诊协助判断病情和治疗。二一般准备1、镇静消除对住院和手术治疗的恐惧感创造安静环境避免过度疲劳。2、纠正电解质紊乱防治低血钾及低血钠。3、判断和纠正低血容量。三术前高血压的处理1、一期高血压者术前适当应用镇静剂。2、二期以上者应经过内科系统治疗控制血压在稳定满意水平保证重要器官的氧供需平衡。3、血压控制标准应参与病人对血压变化时的反应来确定。一般认为收缩压低于24KPA180MMHG、舒张压低于147KPA110MMHG较为安全。四术前抗高血压药的应用1、选择合适的药物和剂量充分注意麻醉用药与抗高血压药之间的相互作用。2、尽量避免选用中枢性降压药或酶抑制剂。3、抗高血压药可持续用药到手术当天以免发生血压过度波动。4、正确认识抗高血压药的药理作用及可能发生的副作用。五、麻醉处理一一般原则1、选择对循环影响小可控性强的麻醉方法和麻醉药物。2、提供完善的麻醉镇痛效果。3、适度镇静以减少各种应激反应。4、维持术中血压稳定保证组织器官的血流灌注避免血压剧烈波动。和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第5页共49页编制审核批准执行时间55、加强麻醉期间的监测。二麻醉前用药1、镇静药的用量应适当增加以避免精神紧张引起术前血压波动。2、抗胆碱药可选用东莨菪碱以免心率增快。东莨菪碱与鸦片类制剂合用既有明显镇静作用又减少引起心动过速可选用。3、术前长期服用阻滞剂或利血平类药者选用阿托品可预防术中发生严重心动过缓。三麻醉方法的选择1、局部麻醉1仅适用于体表、局限的短小手术。2要求阻滞完善镇痛完全。3避免发生局麻药毒性反应但局麻药中慎用肾上腺素。4适当用镇静药以避免精神紧张引起的血压波动。2、椎管内麻醉1高血压病人常合并相对血容量不足阻滞范围过广可引起大幅度血压降低应加强监测和管理。2腰麻适用于低位阻滞控制麻醉平面在胸10以下。3连续硬膜外阻滞可控性强分次给药可达到满意阻滞范围而对循环的影响较缓和镇痛和肌松效果好并可用于术后镇痛适用于下肢和腹部中、小手术。对腹部手术的牵引痛尚难完全消除应适当应用辅助药。对于较复杂手术可选用硬膜外阻滞加浅全身麻醉镇痛和肌松效果好减少全麻药用量对阻断手术的应激反应有利术后镇痛可减少术后并发病。应避免术中发生血压突然降低有主张用持续硬膜外注药方法术中血压波动较小。3、全身麻醉1多采用复合全麻。一般选用镇痛作用强的静脉麻醉药和对血压控制较灵活的吸入麻醉药相结合。2应防止全麻诱导期发生的血压过低和气管插管时发生的严重心血管反应。3避免手术结束后发生血压反跳。四麻醉管理1、避免血压过高1维持血压不高于平时最高水平。2血压过高易引起颅内出血眼底出血心肌耗氧量增加导致心肌缺血、心律失常或心衰等。3引起血压升高的原因精神紧张镇痛不全麻醉过浅。缺氧或CO2蓄积。药物的影响因阻力血管的舒缩功能受损对具有交感兴奋的药物非常敏感。输液速度过快或量过大。4高血压的处理针对原因治疗。和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第6页共49页编制审核批准执行时间6对血压持续升高者可以速效短效降压药治疗如乌拉地尔压宁定、尼莫地平、硝普钠或硝酸甘油等。2、避免血压过低1血压降低不超过基础血压的1/41/3。2血压过低易导致心肌缺血、脑血栓形成及肾脏灌注不足。3引起血压降低的原因相对血容量不足或失血。麻醉过深或麻醉范围过宽。降压药与麻醉药的相互作用。手术的影响如内脏牵引、压迫大血管等。4低血压的处理针对原因治疗。应用小量升压药有时需用直接作用的药物如苯肾上腺素、去甲肾上腺素。3、术中输液除一般输液原则外应注意1在麻醉初期原来处于紧缩状态的阻力及容量血管开始舒张引起血容量相对不足应快速补充液体以防血压大幅度降低。2麻醉恢复期应避免输液过多而引起的容量超负荷。4、麻醉期间的监测1根据病情和手术复杂程度决定监测参数。2短小手术一、二期高血压者基本监测包括ECG、无创血压及尿量。3对于复杂手术应监测ECG、CVP、直接动脉压及尿量。4合并有心功能不全者应监测PCWP。糖尿病病人的手术麻醉一、麻醉前准备一病情判断1、根据病史判断糖尿病的类型。2、了解病程的长短血糖最高水平现在控制血糖的方法饮食、口服降糖药、胰岛素及所用药物剂量。3、判断有无糖尿病的并发症及地全身脏器的影响。二术前准备1、手术前血糖控制标准1无酮血症尿酮体阴性。2空腹血糖应维持在67MMOL/100ML或不高于83MMOL/100ML。3尿糖或2、对伴有其它器官功能损害者应了解心、肾功能状态检查ECG、BUN必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。3、对已有外周神经病变者应了解感觉神经麻木的程度和范围以及运动神经障碍的程度。4、对疑有自主神经病变者早期可侵犯迷走神经晚期则影响交感神经或两者均受侵病人在静息状态下即有心动过速表现应进一步检查1迷走神经功能是否受累可行VALSALVAS试验。监测ECG观察病人在深吸气后掩鼻闭口用力呼气15秒时RR的最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的RR间期的比值。大于121为正常值小于10为阳性说明迷走和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第7页共49页编制审核批准执行时间7神经功能受损。2交感神经功能是否受累让病人从平卧位迅速起立观察血压变化如收缩压下降大于4KPA30MMHG舒张压下降大于26KPA20MMHG即为阳性。三术前及术中胰岛素的应用1、非胰岛素依赖型病人1术前采用饮食控制者宜让病人随意进食以增加肝糖原的贮备必要时以胰岛素控制血糖在67MMOL/100ML。2术前口服降糖药者最好于术前23天改为以胰岛素控制血糖。3术前血糖低于83MMOL/100ML者术日晨可空腹且不给予胰岛素手术在4小时以内者术中可仅输生理盐水不补糖也不必使用胰岛素。4对妇女、儿童及手术时间长者术中可补充葡萄糖02MG/KGH并按14每4克糖补充1单位胰岛素给予胰岛素。2、胰岛素依赖型病人1行小手术者可参照非胰岛素依赖型病人即术前、术中不给糖也不给胰岛素。2行大手术者术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6MMOL/100ML可输入5葡萄糖液500ML加25单位胰岛素110如空腹血糖高于10MMOL/100ML者按14补充葡萄糖和胰岛素如空腹血糖超过14MMOL/100ML者则按13补充葡萄糖与胰岛素。术中可根据尿糖监测结果调节葡萄糖与胰岛素比例必要时每12小时测定血糖一次以策安全。3急诊伴酮症酸中毒者应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如果病情允许应以57U/H的速度静滴胰岛素总需要量一般为12U/KG约在812小时血内酮体即可消除。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许则应根据血糖、血清NA、K、血液PH、HCO3及尿糖、尿酮体的测定结果在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体以指导治疗。二、麻醉处理1、阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小故属最佳。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度术中的体位应妥善安置与保护。2、选用全身麻醉时宜采用快速诱导气管内插管尤其对于已呈现胃肠道麻痹症状者以防止反流与误吸的发生硫喷妥钠、异丙酚并无增高血糖的作用可以选用氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖故不宜使用安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1时对血糖并无明显影响可以选用。3、疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体肾上腺系统而使血糖升高应予以避免。4、术中应监测血糖、尿糖、血气对重症糖尿病者应监测CVP和尿量以利于血容量的判断。5、重度或病程长久的糖尿病可致心、肾、脑等重要脏器功能的损害给麻醉处理带来一定困难因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。妇科和产科病人的手术麻醉一、妇科手术特点1、脏器位于盆腔深处手术要求完善的腹肌松弛。和田地区医院标准诊疗指南编号SOP第8页共49页编制审核批准执行时间82、常采取头低仰卧位或以机械方式将肠管推向膈肌对呼吸有一定影响。3、多数为中年以上妇女常合并有全身疾患如高血压心脏病糖尿病等。二、附件和子宫切除术的麻醉一手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术此为妇科最常见的手术。二术前准备1、长期服用降压药、利尿药应注意有无血容量不足和或电解质紊乱。2、纠正贫血注意有无慢性失血性贫血如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80G/L则需输血或输红细胞。