胸痛的诊断流程急性胸痛的诊治流程和风险评估

胸痛的诊断流程急性胸痛的诊治流程和风险评估胸痛的诊断流程急性胸痛的诊治流程和风险评估北京大学第三医院急诊科郑亚安具体做法诊治过程要把握两个原则首先判断病情严重性1要快速排除最危险、最紧急的疾病生命体征不稳定的病人急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、立即进入抢救程序立即进入抢救程序,尽快稳尽快稳定生定生命体征命体征生命体征稳定的病人2不能明确诊断的病人常规留观严防出院后猝死事件首先获取病史和体征进行有针对性的辅助检查尽早开始有针对性的治疗INITIALCHESTINITIALCHESTPAINPAINSYMPTOMSSUGGESTIVEOFACSEEVVALUATIONALUATIONACS胸痛典型症状POSSIBLEACSDEFINITEACS1诱发因素劳力、寒冷、紧张、激动、饱食ECGNOSTST2部位范围胸骨后、胸骨左缘、心前区NORMALBIOMARKERS可放射/累及其他部位STTS,USEMIOBSERVOBSERVEERREPEATEPEATECG,ECG,CHESTCHESTPAINPAIN,GUIDELINESGUIDELINESMARKERSAT48HRS3疼痛性质钝痛或不适、压迫、紧缩、憋闷MARKERS4持续时间由轻渐重、1020妙达峰NORECURRENTPAINRECURRENTPAINFOLLOWUPSTUDIESFOLLOWUPSTUDIES持续数分钟1015分STRESSTESTLV5缓解方式含服硝酸甘油15MINTESTFUNCTIONIFISCHEMIA或停止诱发活动数分钟ADMIT,USEACUTETESTOUTPTFOLLOWUPISCHEMIAPATHWAYNSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险TIMIRISKSCOREFORUA/NSTEMICSTATISTIC0652TRENDP001危险度病史胸痛特点临床发现ECG心脏标志物50高危组48小时持续20MIN肺水肿静息痛伴一TNT、TNI或40940内缺血的静息痛新出现或加重过性ST改变CKMB升高26230症状进的二尖瓣反流05MMTNT0119199920行性恶杂音新发或可疑新132831047化S3或罗音发的束支传导阻滞0低血压持续性室速0/123456/7心动过速危险评分心动过缓人数4317332029313034年龄75岁ANTMANEM,ETALJAMA2000284835442NSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险NSTEMI/UA短期内死亡和非致命性MI的风险危险度病史胸痛特点临床发现ECG心脏标志物危险度病史胸痛特点临床发现ECG心脏标志物中危组心梗静息痛20MIN年龄70岁T波改变TNT、TNI低危组心绞痛频率、程度正常或无变化正常外周血管病目前已缓解病理性Q波CKMB轻度持续时间延长脑血管病脑血管病休息或含服休息或含服多导联多导联STST压压升高升高000101低诱低活动水平可诱发CABG硝酸甘油胸低1MMTNT01心绞痛应用阿司匹林痛可缓解2周前至2个月内新夜间心绞痛发的心绞痛近2周内新发或恶化的CCSIII或IV级心绞痛STEMI的TIMI评分与30天病死率STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄75岁36574岁21糖尿病或高血压或心绞痛检查收缩收缩压100次/分2KILLIP2体重4H1危险评分总分值014分MORROW,ETALCIRCULATIONL,200012110317死亡再梗再血血管化治疗GRACERISKSCOREACSGRACE评分与6个月死亡率年龄岁心率次/分40070040498170897505936190109136069551101492370797315019936809120046收缩压收缩压GMMHG肌酐肌酐GMG/DL80630003921809958040795100119470811981201393712159111401592616199141601991102399232000431KILLIP分级其它CLASSI0入院时心脏骤停43CLASSII21心脏标志物升高15EAGLEKA,LIMMJ,DABBOUSOH,ETALINTERNATIONALREGISTRYJAMA2004291272733CLASSIII43ST段改变30CLASSIV64PE的诊断流程PE胸痛症状1呼吸困难为最主要、最常见症状8090,PE的临床表型多样、隐匿、缺乏特异性胸痛占4070确诊需特殊检查2胸膜炎性胸痛,栓塞周边肺小动脉关键是提高诊断意识,对有疑似表现炎性介质释放累及胸膜特别是高危人群中出现疑似表现者3胸痛性质膜性胸痛与呼吸有关应及时安排相应检查吸气加重,持续存在,逐渐加重或减轻4伴随症状诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤PE的诊断流程PE的诊断流程1疑诊有危险因素者出现不明原因的呼吸困难只要疑似PE,就要做下列静脉检查胸痛晕厥休克,伴下肢不对称肿胀、疼痛50DVTPEDVT8090PE栓子来源于DVT血气分析血气分析心电图心电图胸片胸片UCGUCGDD22聚体检查聚体检查500500UG/LUG/L年龄左缘,关闭不全病史、体检休克心衰主A瓣杂音外周A搏动不对称急性心衰胸片主A增宽8090UCG经胸