地中海贫血相关知识

地中海贫血基本知识及其实验室诊断地中海贫血（THALASSEMIA），地贫是一组由于珠蛋白基因突变导致某一种珠蛋白肽链缺乏或合成不足所引起的遗传性溶血性贫血病。由COOLEY和LEE于1925年在地中海国家意大利人后裔中首次发现，故称地中海贫血（简称地贫），亦称海洋性贫血。该病遍布全世界，但高发于地中海沿岸国家、中非洲、亚洲、南太平洋地区等。在我国长江以南也为地贫的高发区，但以广西、广东、海南、贵州、四川、香港等省区多见。一、血红蛋白病是由于血红蛋白分子结构的异常或珠蛋肽链合成速率变化而引起的遗传性血液病。HB病包括异常HB病（HB结构异常）和地中海贫血（HB的珠蛋白肽链合成不平衡）。HB为球形蛋白质，分子量为64458，每条珠蛋白肽链结合一个亚铁血红素，构成一个血红蛋白单体。人体HB分子就是由4个HB单体聚合而成的多聚体。人体发育过程中HB的组成在胚胎发育早期，大约妊娠第5周，与基因即表达于卵黄囊的成红细胞中，形成了个体发育中第一个有功能的胚胎血红蛋白四聚体HBGOWER122，,在妊娠第6周，成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏，此时表达水平显著降低，和基因开始表达，由这些肽链组成三种胚胎期血红蛋白GOWER1，GOWER，PORTLAND和1种胎儿血红蛋白HBF22,到胚胎发育第8周，和链逐渐消失，链合成达到高峰，而且开始有链合成，即有HBA22产生。36周后链合成迅速增加，链合成速率减低，出生后不久和合成大致等量，出生3个月由于链合成继续增加，HBA逐渐占绝对优势。而HBF逐渐下降到小于2。链开始合成的确切时间不很清楚，由于脐带血中有微量的链，说明它在胎儿期已经开始合成。发育期HB肽链组成胚胎期GOWER1GOWERPORTLAND222222胎儿期FA2222成人AA22222F22（一）、地贫由于珠旦白基因缺失或突变导致珠蛋白链生成减少或完全缺乏所致。已知珠蛋基因定位于是16号染色体短臂（16P12），每条染色体上有两个连锁的珠基因，故正常个体有4个珠蛋白基因。在我国南方地贫主要分子病理机制是由于珠蛋白基因发生不同程度的缺失（14个）所致，从而导致不同程度的肽链不平衡和临床表现。1、按基因缺失单倍体型地贫可分为地1单倍体型16号染色体上缺失两个连锁的基因（_/）,如_SEA/地2单倍体型16号染色体上缺失一个基因（/）如37/，42/2、按临床表现分为（1）、HBBART，S胎儿水肿综合征（_SEA/_SEA或_SEA/T）由于4个基因全部缺失，故完全不能合成珠蛋白肽链，胎儿期链相对过多，形成4即HBBART，S。HBBART，S对氧亲和力高，与氧结合后不易释放，从而导致胎儿宫内严重缺氧致死。临床表现胎儿发育到2835周，常可见巨大胎盘，胎儿则出现全身水肿，腹水肝大，严重缺氧，胎儿宫内死亡或产下即死，有时还可并发严重的产科综合征。临床上遇见的大肚仔大多由此病所引起。其父母双亲基因型为（_SEA/）或（T/）（2）、HBH病（_SEA/或_SEA/T）HBH病临床表现的变异度较大，一般有中等或较严重的贫血，轻度脾大，大大影响生命的质量。最新文献观点HBH病并不是一种良性疾病。患者双亲基因型多为_SEA/和/或_SEA/和T/（3）、轻型（标准型）地贫（_SEA/）我国南方地贫1杂合子绝大部分缺失两个基因，称为东南亚缺失型（_SEA/）。临床表现为小细胞低色素性贫血，故临床上易误诊为缺铁性贫血。值得注意的是，此型地贫一般对患者的寿命、智力及生长发育等无明显的影响。（4）、静止型地贫（/）为地贫2杂合子，仅缺失1个基因。血细胞分析同健康人无异，用一般的实验方法无法诊断需要通过基因诊断才能确定。（二）、地贫由于位于11号染色体（11P12）上的珠蛋白基因缺陷，导致珠蛋白链合成减少或完全缺乏。1、地贫的分类（1）、按链合成障碍程度分A、地贫链合成部分障碍，合成量减少。B、0地贫链完全缺乏。（2）、按临床表现分A、重型地贫（MAJORTHALASSEMIA）基因型可能为0纯合子（0/0）、纯合子（/）或双重杂合子（0/）和（0/0）纯合子。患儿自生后36个月后，呈进行性贫血加重，肝脾大，有地中海贫血特殊面容（头大，额突，颧高，鼻梁下陷，眼距增宽等），需靠频繁的输血维持生命，常于未成年时夭折，这给家庭和社会带来严重的精神压力和沉重的经济负重，是优生中的大敌。B、中间型地贫（MEDIATETHALASSEMIA）这类患者通常是某种地贫变异体纯合体，如（高F）/（高F），或/或（高F）/0及0/0、0/合并地贫等情况。患者有中度贫血，脾大，偶尔需要输血。C、轻型地贫（MINORTHALASSEMIA）通常为0/A、/A或0/A（A指HBA）杂合体。轻型地贫患者仅有轻度贫血，表现为小细胞低色素性贫血，临床上也易误诊为缺铁性贫血。D、遗传性胎儿血红蛋白持续症（HPFH）本症特点是HBF在成人持续维持在高水平，无临床表现。纯合体中，HBF100，杂合体HBF25，我国少见。由于珠旦白基因的表达水平在出生时很低（15），出生后三个月才达到25，六个月后接近正常成人水平，故通过脐带血地贫筛查不能诊断地贫。地贫的遗传规律地贫为常染色体隐性遗传病，男女发病机率均等，即同性别无关。轻型地贫携带者同正常人婚配，其后代有50机会也为轻型地贫携带者；静止型地贫与轻型地贫婚配，有1/4机会生育HBH病患儿。男女双方均为同一类轻型地贫携带者时，则有1/4的机会生育巴氏水肿胎或重型地贫儿。临床上哪些情况需要做地贫全套呢地中海贫血临床血液学表现为小细胞低色素性贫血，故在妇女、儿童极度易误诊为缺铁性贫血。为了对两病进行鉴别诊断，正确指导临床用药，因此做地贫全套及血清铁蛋白检查是十分必要的。哪些情况需做地贫全套及血清蛋白检查呢（符合下列情况之一或以上者）1、不明原因的贫血或进行性贫血、黄疸者；2、血液二分类或五分类分析结果中，凡MCV85FL或/和MCH27PG或红细胞形态分析异常者或红细胞脆性试验或RBC休克试验060（本所标准）；3、有贫血的家族史者；4、孕妇如有上述第3种情况时，其配偶均必须同时做地贫全套、血清铁蛋白和血清铁检查；5、曾生育过大肚仔或重症地贫患儿的夫妇；6、不明原因的晚期妊娠流产、死胎或曾生育过畸胎的夫妇；7、贫血患者经铁剂治疗六周后，HB升高未超过20G/L者；婚育指导无论是一方，还是男女双方均患有地贫，都应准许他们登记结婚。但男女双方均患有同一类型地贫时，告诉他们今后孕育胎儿时，有25的机会为重症地贫儿，必须在孕1620周内到医院抽羊水或脐带血做地贫产前诊断，以免重症地贫的出生。地贫的治疗和预防目前，世界上治疗该病的方法主要有骨髓移植、脐带血干细胞移植、输血加去铁灵治疗等。但无一是理想的治疗方法，不是因为髓源供应困难、价格昂贵（移植），或输血存有安全性和副作用问题，就是基因治疗尚处于实验阶段，故预防重症地贫患儿出生是目前控制本病最有效的可行方法。因此，大力普及地贫有关知识的宣传教育，开展遗传咨询和大人群地贫携带者的筛查及产前诊断是控制本病三个不可分割的重要环节。做地贫分子诊断的意义何在1、可对地贫全套的结果作进一步证实，特别是地贫表型阳性时或地贫同时合并缺铁时；2、明确地贫的分子缺陷性质，从而将临床诊断水平提高一个档次；3、推断地贫发病过程及预后；4、对自己为何种地贫基因型携带者欲获得诊断者；哪些情况要求做地贫产前分子诊断有下列这些情况要求做产前分子诊断1、夫妇双方均为同一类型（如均为或均为地贫）地贫携带者包括一方为静止型地贫，另一方为轻型地贫或HBH病；2、曾生育过HBH病或巴氏水肿胎或重症地贫的夫妇；而对于一方为地贫携带者，而另一方正常的夫妇，一般不要求做胎儿地贫产前分子诊断的要求，自愿者除外；地贫全套检查和产前诊断的时间以及标本的采集地贫全套检查EDTAK2抗凝血3ML；血清铁及铁蛋白普通干管抽血34ML；产前分子诊断孕1622周来我院遗传所抽羊水或胎儿脐带血即可地中海贫血诊断的注意事项1，地中海贫血的诊断必须要临床与实验室检查相结合，各项实验参数结合考虑，地贫全套中，HBA2最为重要，但我们发现，许多单位使用电泳后扫描的方法测定HBA2，造成结果不理想。特别使用其他实验室的结果时要注意。2，建议早孕或中孕期对孕妇及其配偶做血液五分类分析，如一方MCH27PG（此指标对中、晚期孕妇来讲更有意义）和/或MCV80FL（即小细胞低色素性症），无论有无贫血，均应进行地贫全套检查（必须空腹抽血，否则会影响血清铁测定的结果）。地贫全套的结果判断需要结合血液五分类分析综合考虑，因妊娠期RBC渗透脆性试验常常增高，故此指标对于孕妇来讲，存在很高比例的假阴性。因此，我们会在地贫全套报告单上经常会提醒各位医师“请结合血常规结果予以诊断”就是考虑到这一情况，以防漏诊或误诊地贫携带者。根据我们10多年的实验室工作的经验，筛查地贫携带者，不宜用RBC渗透脆性试验，而应选择RBC指数为宜，即血液五分类或三分类的结果。如MCV80FL和/或MCH27PG，再做地贫筛查（即RBC渗透脆性试验）就是多此一举的了，反而还会有误导作用。此时，应做地贫全套。2、HBA2增高和/或抗碱HB增高是实验诊断为轻型地贫表型阳性的特异性指标，因此，地贫表型的诊断不受缺铁的影响。与地贫不同，地贫必须在排除缺铁的情况下，实验室才能做出诊断。况且，静止型地贫（如37/、42/）还不能通过地贫全套筛出。因此，提醒各位医师须注意如下两个问题（1）如孕妇或其配偶地贫全套排除了地贫，但又缺铁且HBA2和抗碱HB正常或降低，这种情况下，无法做出地贫表型的实验诊断。临床上为了杜绝HBBART，S水肿胎或HBH病患儿的出生，必须进一步做地贫基因诊断以防漏筛或误诊。（2）如孕妇及其配偶的一方确诊断为地贫基因携带者（SEA/或T/），则另一方不管血液学五分类结果正常与否，均须做地贫基因诊断，以防止HBH病（37/SEA、42/SEA和T/SEA）和HBBART，S水胎肿（SEA/SEA或T/SEA）的出生。（3）对于一方为地贫基因的携者，另一方为地贫基因携带者，临床上应如何处置呢对于此种情况的孕妇及其配偶，地贫的一方应进一步做地贫基因诊断，以防HBBART，S水肿胎或HBH病胎儿的出生。因地贫合并地贫时，只表现出地贫特征，而在地贫高发区人群中，地贫合并轻型地贫（SEA/）和静止型地贫（/）的机会分别为86和65。3、对于双方均为小红细胞低色素症的夫妇，应尽快进行地贫全套检查，如双方均为地贫或地贫表型阳性时，再进一步做地贫基因诊断。如同时为地贫基因或地贫基因携带者时，于1620周左右抽取羊水或20周后抽取胎儿脐血做产前分子诊断以淘汰重症地贫胎儿。地贫全套检查的时间越早越好，以便及早终止妊娠，同时也为实验室鉴定少见或罕见的地贫突变类型赢得时间。4、在遗传咨询中，对地贫表型的筛查和地贫基因诊断的结果时必须解释清楚。静止型地贫无法通过血液学表型筛查得知，只有通过基因检查才能确定；地贫的血液学表型筛查，对于地贫的准确率为80左右，而对于地贫，则为95左右。地贫的基因诊断，我们目前只开展中国人3种常见缺失型突变的检测，大约可检出94的地贫突变，尚有4左右的非缺失型（T）和2的未知突变不能检出。我们于94年就开展了中国人常见的17种地贫突变的分子诊断，可检出大约98的地贫基因。因此，任何方法都有其局限性，不可能包罗万象，即使做了基因检测或产前分子诊断，生育重症地贫患儿也还存在一定的风险，而不是100的保证。这一点请各位医师向孕妇及其家属交代清楚。做产前诊断时，还须签订知情同意书，把采集胎儿样品可能出现的意外和产前诊断结果的准确性等写清楚。5、临床上可能偶而还会碰到超过35周的孕妇而孕妇及其丈夫均又有小细胞低色素性血症的情况（多为在外院孕检的个例）。如做地贫全套，可能时间来不及。在此种情况下，直接给他们夫妇做地贫基因诊断即可以排除他们生育重型地贫儿的风险。因到了孕24以后，如为HBBART，S水肿胎，可在B超下即可发现胎盘增大加厚，胎儿有全身水肿，晚期可出现巨大胎盘，胎儿肝脾肿大，并出现胸、腹水等异常情况。如为重型地贫儿，在足月出生时，珠蛋白基因大约只有成年人25的活性，故不会有任何的临床或B超检查异常，必须做基因才能作出诊断。6、有关产前诊断要注意的几个问题（1）产前诊断的时间羊水1622W，脐血22W以后。抽取羊水较安全，胎儿流产的风险较少，但存在羊水活细胞较少等问题，不过做基因诊断已足够。抽取脐血，对胎儿的损伤大，胎儿的流产的相对风险也较高，但可获得较多的DNA，亦可通过HB电泳对HBBART，S水肿胎进行快速的产前诊断，脐血细胞的染色体检查成功率也比羊水细胞要高得多。（2）单做地贫产前检查时，如羊水和脐带血均要抽的话，应先抽羊水，再抽脐带血。如同时要做其他项目的检查时，要尽量保证羊水标本不要被母血污染。（3）在抽取羊水标本时，应先嘱孕妇在病床上打几个滚以充分悬浮在沉在羊膜腔底的细胞，从而保证以获得足够多的羊水细胞用于产前诊断。（4）抽取羊水标本时，首先应将头几毫升的羊水弃去，因此时的羊水往往有母血的污染。然后再将所抽的