护理查房课件（可编辑）

护理查房唐云芳一病情介绍诊断右侧大脑中动脉动脉瘤手术史患者定于2012年7月19日下午3点送介入室行全脑血管照影术,已备皮更衣。术毕于下午400安返病房,患者神智清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径2MM,对光反射迟钝,右侧腹股沟穿刺处敷料包扎好,局部无青紫胀予沙袋加压止血,足背动脉搏动好,已行术后相关处理。病情介绍完善相关检查及术前准备后,定于2012年7月24日上午800送手术室在插管全麻下行开颅右侧大脑中动脉宽颈动脉瘤夹闭术。于1400术毕回房,回来时患者麻醉未醒,双侧瞳孔不等大,左侧2MM,右侧3MM,对光反射消失,带经鼻气管插管回房,插入深度外露5CM,予吸氧,头部敷料包扎好,干燥留硬膜外引流管,有血性液体引出留置深静脉管,左下肢足背动脉管及尿管固定良好通畅予心电监护,测动脉压110/55MMHG,CVP5CMH2O1600患者麻醉清醒。病情介绍引流管硬膜外引流管一根于2012年7月26日1000拔除。用药史N节、泮托拉唑、必存、右旋糖酐、法舒地尔、甘露醇等。生命体征T波动于368386之间P70次/分109/分BP90160/60100MMHGR1528次/分病情介绍四肢肌力四肢肌力正常营养情况流质饮食辅助检查头颅CT,血液生化检查二疾病概述颅内动脉瘤一、定义颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分,是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。临床表现1、动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血,临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血,临床表现为严重的蛛网膜下腔出血,发病急剧,病人剧烈头痛,形容如“头要炸开”。频繁呕吐,大汗淋漓,体温可升高颈强直,克氏征阳性。也可能出现意识障碍,甚至昏迷。疾病概述二、临床表现1、动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血,临床可无任何症状。2、动脉瘤一旦破裂出血,临床表现为严重的蛛网膜下腔出血,发病急剧,病人剧烈头痛,似“头要炸开”。频繁呕吐,大汗淋漓,体温可升高颈强直,克氏征阳性。疾病概述3、大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿或其他部位动脉瘤出血后,病人可出现偏瘫,运动性或感觉性失语。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止,病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解,动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。疾病概述4、蛛网膜下腔出血,多发生在出血后的315天。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前,如轻微偏头痛、眼眶痛,继之出现动眼神经麻痹,此时应警惕发生蛛网膜下腔出血。5、广泛脑血管痉挛,会导致脑梗死发生,病人意识障碍、偏瘫,甚至死亡疾病概述三、治疗方案首选开颅夹闭动脉瘤壁疾病概述2、手术方式取右侧翼点入路3、适用于海绵窦内颈内动脉瘤、颈内动脉后交通支动脉瘤及主要由一侧供血的大脑前动脉瘤,均可结扎同侧颈内动脉。疾病概述4、常见术后并发症A颅内压增高B颅内出血动脉瘤破裂出血多突然发生,部分可有运动,情绪波动,咳嗽等诱因。C脑疝因急性颅内压增高而引发D继发感染颅内感染、肺部感染、泌尿感染三护理查房护理诊断/问题术前1、知识缺乏与对疾病和手术的相关知识不了解有关2、潜在并发症颅内出血与瘤体破裂有关3、焦虑与疼痛有关。护理查房术后1、呼吸型态的改变与气管插管有关2、知识缺乏与对疾病术后的恢复的相关知识不了解有关3潜在并发症颅内再次出血、颅内压增高、脑疝护理查房术后护理1、一般护理抬高床头1530,以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压术后绝对卧床2天,限制体力活动34周。给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩,以防止下肢深静脉血栓形成保持呼吸道通畅,头偏向一侧,定时翻身、拍背,以利痰液排出给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,保持大便通畅做好口腔皮肤护理2、病情观察观察生命体征,尽量使血压维持在一个稳定水平避免一切可以引起颅内压增高的因素,如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等注意观察病人瞳孔的大小、对光反射情况,动态观察意识的变化,并做好记录。3、穿刺点的护理穿刺点均为股动脉,术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫8H,严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况,观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀斑形成护理查房4、全身管道的护理气管插管妥善固定,保持通畅及时清理分泌物,按时翻身、拍背、吸痰,定时做雾化吸入,防止呼吸道阻塞和肺炎的发生。留置导尿管者应保持其通畅,按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒,防止并发症发生。护理查房5、疼痛的护理A切口疼痛多发生在术后24小时内,一般止痛剂有效。B颅内压增高性头痛常发生在术后24日内。体现为搏动性头痛,多伴呕吐,需降低颅内压方可止痛。C血性脑脊液性头痛术后即可发生,多伴脑膜刺激症状,需腰穿引流血性脑脊液D为防止颅内压增高及颅内出血,术后必须保持安静,可适当应用氯丙嗪、地西泮、水合氯醛等镇静剂。四健康宣教康复训练病情稳定后即可开始,包括肢体的被动和主动训练,语言能力和记忆力的训练伤口护理保持手术伤口的清洁和干燥,预防感染的发生饮食营养应高蛋白,高维生素,高纤维素饮