跟骨骨折小讲课

2018/3/27,1,跟骨骨折分型和治疗,跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易发生骨折的跗骨移位的关节内骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折发生于21-45岁的男性，且主要发生于工人7%-15%的跟骨骨折属于开放性骨折,2018/3/27,2,流行病学,上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大的关节部分，承受了主要的身体重量。中关节面位于前内侧的载距突上。前关节面和中关节面常融合在一起。跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦。跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过。腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。跟腱附着于跟骨后结节。,解剖,2018/3/27,3,损伤机制,轴向暴力：多数经关节的跟骨骨折由高处坠落产生的暴力导致。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄的皮质骨壳包绕松质骨构成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能由于加速器或刹车脚踏撞击足的跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折的产生原因之一，特别是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着的跟骨结节撕脱骨折的发生几率较高。,2018/3/27,4,向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）,2018/3/27,5,临床评估,病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。,2018/3/27,6,合并损伤,50%的跟骨骨折病人合并其他损伤，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。,2018/3/27,7,放射学评估,可疑跟骨骨折的病人的最初影像学评估包括后足的侧位片，足的前后位片，Harris周围片和踝关节的相关X片。,2018/3/27,8,侧位片,Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。 Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。 Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。 Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。,2018/3/27,9,Gissane角 Bohler角,2018/3/27,10,侧位片,关节塌陷骨折白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。,2018/3/27,11,中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。,2018/3/27,12,侧位片,前后位片,从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面,2018/3/27,13,Harris 轴位片,Harris 轴位片足位于背伸位向头端呈45角拍摄而成。可以从Harris 轴位片上观测到跟骨关节面的平整情况，并能观察跟骨高度的丢失、宽度的增加及跟骨结节骨折的成角情况。,2018/3/27,14,Harris 轴位片,2018/3/27,15,Harris 轴位片,初级骨折线内侧粉碎骨折关节内骨折跟骨结节内翻畸形,2018/3/27,16,CT,30半冠状位CT。后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，骨折块旋转、分离。跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。外侧壁爆裂,2018/3/27,17,分型,关节外骨折关节内骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型,2018/3/27,18,关节外骨折,不累积后关节面占所有跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（Bifurcate Ligment) 和骨间韧带（interosseous ligaments），进而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展导致的跟骰关节的挤压。注意和外踝扭伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。,2018/3/27,19,2018/3/27,20,关节外骨折,跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，从轴位片可观察到。载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行鉴别。跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。,2018/3/27,21,关节内骨折,Essex-Lopresti 分型,A-C关节塌陷 D-F 舌形骨折,2018/3/27,22,Sanders分型,基于CT的分型根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围）跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及C可能产生的骨折块应有4快：外侧、中央、内侧及载距突,2018/3/27,23,Sanders分型,2018/3/27,24,Sanders分型,2018/3/27,25,治疗,即使有充分的复位及治疗，跟骨骨折仍可导致严重的功能丧失或慢性疼痛。关于治疗存在许多争议，手术及非手术指证并不明确。,2018/3/27,26,非手术治疗,指证包括无移位或轻度移位的关节外骨折无移位的关节内骨折跟骰关节面累及少于25%的前突骨折严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者其他限制手术的并发疾病伴有张力性水泡、软组织持续水肿、大范围的开放伤或危及生命的 损伤。,2018/3/27,27,非手术治疗,最初的治疗包括Bulky Jones 敷料。非手术治疗包括支持性夹板固定，以便于骨折血肿的消退，随后可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以防止马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。早期进行距下关节、踝关节功能锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直至X光片显示骨折愈合。,2018/3/27,28,手术治疗,适应症移位的关节内骨折累积后关节面累积跟骰关节面超过25%的前突骨折跟骨结节有移位的骨折跟骨骨折脱位部分开放性跟骨骨折,2018/3/27,29,手术治疗,手术时间需在受伤后3周内进行手术（骨折早期愈合之前）手术需在软组织肿胀消退之后开始（皮纹征Weinkles Sign）,2018/3/27,30,关节外骨折的手术治疗,前突骨折CT显示跟骰关节面累积超过25%的前突骨折可行手术治疗。最终治疗可通过小螺钉或微骨折螺钉实现病人可穿木底鞋行走，但术后10-12周内不能穿普通鞋子,2018/3/27,31,关节外骨折的手术治疗,跟骨结节撕脱骨折腓肠肌比目鱼肌复合体的剧烈收缩（低能量绊倒时产生的足的强力背伸），产生大小不等的跟骨结节撕脱骨折。手术适应症：1、后方皮肤有被移位的骨折块压迫的危险；2、骨折的后方过于突出，今后影响穿鞋；3、腓肠肌比目鱼肌复合体的功能受影响；4、撕脱骨折影响关节面手术治疗包括拉力螺钉（伴或不伴钢丝环扎术）,2018/3/27,32,关节外骨折的手术治疗,跟骨体骨折真正的未累积距下关节面的跟骨关节外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（ 1cm）可以早期活动，伤后10-12周之内避免负重。移位明显的骨折并导致内外翻畸形、外侧肌腱卡压、跟骨高度的丢失或后结节移位的，需行切开复位内固定术。,2018/3/27,33,关节外骨折的手术治疗,内侧或外侧突骨折少见，常无移位骨折在轴位片或CT上可明显观察。无移位的骨折可通过短腿负重管型石膏固定治疗，持续到8-10周骨折愈合后。当骨折有移位时，可以考虑行闭合手法复位。,2018/3/27,34,关节内骨折,手术治疗的目标包括：距下关节面的复位Bohler角的恢复跟骨的正常宽度和高度的恢复跟骰关节正常关系的维持骨折内翻畸形的纠正,2018/3/27,35,关节内骨折,侧卧位外侧L-型切口，避免损伤腓神经的近端和远端复位后关节面，并通过拉力螺钉将其和载距突固定到一起。复位跟骰关节面和外侧壁。通过纠正内翻畸形恢复跟骨的高度。植骨薄钢板放置在跟骨外侧，起到支撑钢板作用,2018/3/27,36,侧卧位,2018/3/27,37,外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离（锐性）形成皮瓣后再使用拉钩切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣,2018/3/27,38,使用斯氏针纠正跟骨结节内翻畸形，解卡压内外侧壁暂时移去外侧壁以利于后关节面的复位用骨膜起子撬起塌陷的后关节面持续牵引并外翻成角以恢复后足的对位对线最后将外侧壁复位,2018/3/27,39,中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。,2018/3/27,40,在缝合皮瓣之前，检查腓骨长短肌腱上腱鞘用骨膜剥离子沿外踝尖向前滑动，如顺利通过，说明腓骨长短肌腱腱鞘撕脱，术后并发肌腱滑脱。从外踝远端后缘小切口显露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。放置切口引流管，从边缘到拐角8字间断全层缝合皮瓣。,2018/3/27,41,关节面粉碎严重、复位不佳的跟骨骨折,一期行距下关节或三关节融合术在部分高能量损伤引起的跟骨骨折中产生良好预后。,2018/3/27,42,术后处置,1、早期有专业指导的距下关节功能锻炼；2、术后8-12周避免下地负重；3、3月后才能完全下地负重。,2018/3/27,43,并发症,切口不愈合：最常发生于切口的拐角处，精细的软组织保护技术及缝合时避免软组织损伤可避免切口不愈合。可通过湿敷料-干敷料转换、皮肤移植或肌皮瓣转移的方法治疗。跟骨骨髓炎：可通过术前软组织肿胀彻底消退避免。创伤性关节炎（距下关节或跟骰关节）：反映了除骨折移位及粉碎外关节面受累的程度，所以可发生于解剖复位的骨折，可通过注射药物或支具治疗，或最终需要关节融合。足跟