美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南解读

美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南解读年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南，并进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（，）癌症患者静脉血栓栓塞症（）的发生率静脉血栓栓塞症（，）为癌症患者的主要并发症，发生率为一，并且可导致死亡。包括深静脉血栓形成（，）及肺栓塞（，）。癌症患者的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加倍，接受化疗的患者风险增加倍。其实目前癌症患者发生率（一）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为。癌症相关的的后果一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的。在发生同时诊断癌症，或在发生年内诊断，年时死亡率增加倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性的风险是非癌症患者接受同样手术的倍。癌症患者的危险因素癌症患者发生的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与发生相关。最新研究提示恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与发生明显相关。癌症患者接受活性药物治疗者发生风险明显增加。新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚（）的应用及红细胞刺激因子等可增加的风险。癌症患者住院时的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后风险增加倍，致命性风险增加倍。其他可能的危险因素包括化疗前血小板数量和存在致血栓的基因突变。癌症患者、哑的危险因素见表。指南的推荐指南推荐共包括方面的问题，同时提供文献综述及分析。住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防指南建议癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防。文献综述及分析文献报道住院的癌症患者发生率从一（见表）。当代心脏病学最新进展有项多中心、双盲、安慰剂对照的研究观察了因急性疾病住院的患者应用低分子肝素或袭癌症患者的危险因素（）（）（）（）（）（）（）（）（）预防血栓形成的疗效。个试验入选患者的标准不同，并且入选的患者中癌症患者的比例较低。尽管每项试验均报道应用预防血栓的治疗可明显降低的风险，但只有一项研究提供了癌症患者预后的资料，且两组相比无统计学差异。指南明确推荐（）卧床的癌症患者应用低剂量肝素或预防，陋。非卧床的癌症患者全身化疗期间，是否需要应用抗凝药物预防指南建议）不推荐常规应用抗凝药物预防陋。）接受沙力度胺（）或化疗药物或糖皮质激素的患者发生血栓的风险较高，应给予抗凝治疗预防的发生。依据目前的循证证据，对于同时应用沙力度胺和化疗药物的肿瘤患者推荐应用或依据调整华法林剂量。（使至）。此推荐是基于骨科术后抗凝预防的研究及一项乳腺癌患者应用华法林抗凝的研究）目前需要进行针对多发骨髓瘤患者接受或加化疗和或激素治疗的大规模的临床试验。）目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生的标记物的研究。文献综述及分析低剂量华法林癌症卧床患者应用华法林预防的文献较少。等报道低剂量华法林可有效降低化疗期间血栓形成的发生率。在一项双盲、随机研究中，例化疗的患者，随机接受低剂量华法林（共周，随后根据调整剂量，使达。）或安慰剂。安慰剂组血栓的发生率为，华法林组为，后者发生的风险明显下降，但出血的发生率无增加。近期欧溯研究者报道了两项双盲、安慰剂对照的试验（和一）。入选的患者为乳腺癌转移或非小细胞肺癌期或期的患者。随机接受个月（每天抗）（单位）或安慰剂，作为化疗相关的一级预防。结果显示，乳腺癌患者中发生率（）在两组间无统计学差异，但个月期间大出血的发生率，组为，安慰剂组为。肺癌患者治疗组的发生率为，安慰剂组为（），大出血的发生率，组为，安慰剂组为。接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防指南建议）所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗。）接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险。）抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施。）非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防。）联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防，尤其是针对高危患者。）术后抗凝药物的应用至少持续天。术后有残留病灶、肥胖或既往有史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至周。文献综述及分析外科术后的预防包括药物治疗及非药物治疗。药物治疗包括普通肝素蹋停祝龋头肿痈嗡兀妫铮睿洌幔穑幔颍椋睿酰苯樱嵋蜃右种萍粒埃郑椋簦宿卓辜痢普通肝素肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比，可使发生率从降至。在一项荟萃了项研究共包括例癌症患者的研究中，对照组的发生率为，低剂量肝素组可降至。低剂量普通肝素同样可以有效预防，包括因肿瘤而实施手术的患者。在国际多中心研究中，例癌症亚组患者随机分入低剂量肝素或对照组，对照组的发生率为，而组可降至。对比与普通肝素预防癌症患者疗效的研究提示，两者预防效果基本相似。已发生的癌症患者如何更好地预防复发指南建议）已发生的癌症患者应使用一天作为起始治疗。）至于长期的抗凝治疗，应使用至少个月。如果不能应用，可应用当代心脏病学最新进展拮抗剂长期治疗，使达。）个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据。）腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期治疗仍反复发生的患者。）对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于的患者。并且应密切监测以减少出血并发症。抗凝的禁忌证为活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数）或有凝血疾病者。）对于老年患者，仅在发生后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险。文献综述及分析，单药治疗与拮抗剂相比，应用月可更有效地预防复发。研究是对比与拮抗剂在癌症患者中应用最大的研究。发生急性、近端有症状的、的癌症患者随机分入随后华法林治疗个月组或单纯达肝素（）治疗组。个月的随访期间，华法林组发生率，而单纯达肝素治疗组发生率，（），后者相对风险降低。大出血发生率单纯达肝素治疗组，华法林组，两组无统计学差异。没有确诊的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率指南建议）不建议无【的癌症患者抗凝治疗提高生存率。）应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验。文献综述及分析一项回顾性的亚组分析包括了一些小数量近端的癌症患者，应用治疗个月死亡率为，而普通肝素为。（）。荟萃分析的结果同样证