[育儿理论经验]2013-5-16规培小讲课五官之副鼻窦疾病影像诊

同济大学附属同济医院高晓龙20130516鼻和副鼻窦疾病影像学诊断2013年规培五官影像小讲课系列之二本节教学目的与要求L掌握鼻和副鼻窦影像学检查技术及其应用范围L掌握鼻和副鼻窦的正常影像学表现L熟悉鼻和副鼻窦疾病的基本影像学表现L了解鼻和副鼻窦常见病的影像学表现2提纲L1与影像相关的鼻和副鼻窦解剖L2鼻和副鼻窦CT和MRI解剖L3鼻和副鼻窦病变的分类L4鼻和副鼻窦病变影像学分析思路及诊断原则L5鼻和副鼻窦疾病影像学诊断3第一节与影像相关的鼻和副鼻窦解剖L前组副鼻窦开口于中鼻道额窦、上颌窦、前组筛窦L后组副鼻窦后组筛窦开口于上鼻道蝶窦蝶筛隐窝4第一节与影像相关的鼻和副鼻窦解剖L额窦的解剖位于额骨内外板之间前壁致密骨后壁邻前颅窝底壁与筛窦顶和眼眶内上壁紧邻5第一节与影像相关的鼻和副鼻窦解剖L上颌窦的解剖底朝鼻腔、尖朝外上的四棱椎体椎底（内侧壁）鼻腔外侧壁，上颌窦开口在上后方顶壁眶底的下面底壁上颌窦牙槽突，低于鼻腔底部前后壁上颌骨体的前后壁，后壁邻接翼颚窝6第一节与影像相关的鼻和副鼻窦解剖L筛窦的解剖位于鼻腔外侧壁与眼眶内侧壁之间鼻旁窦窦口鼻道区与功能性手术有关前后组筛窦分界不清，前组气房小而多，后组气房大而少顶壁嗅窝与筛板外侧壁眼眶内侧壁，又称纸板，菲薄后壁与蝶窦为邻，多呈直线状7第一节与影像相关的鼻和副鼻窦解剖L蝶窦的解剖两侧壁海绵窦前壁筛窦后壁后壁枕骨斜坡底壁鼻咽顶蝶窦中隔，前端一般在中线位置，后端可偏向一侧8第一节与影像相关的鼻和副鼻窦解剖L鼻腔解剖呈顶窄底宽的狭长腔隙，由鼻中隔分为左右两腔，两侧壁上见上、中、下三个鼻甲，其下方各为上、中、下三个鼻道，鼻甲与鼻中隔之间为总鼻道顶依次为鼻骨、额骨、筛板、蝶骨底壁硬颚两侧壁上为筛窦壁，下为上颌窦内侧壁前前鼻孔通外界后后鼻孔至鼻咽腔9第二节鼻和副鼻窦影像学检查方法L普通X线片鼻骨侧位鼻骨轴位华氏位WATER位U观察上颌窦柯氏位CALDWELL位U观察额窦及前组筛窦视神经孔位10华氏位11额窦上颌窦筛窦被检者俯卧，头颅正中矢状位垂直床面，听眦线与床面呈37角，中心线垂直暗盒，经鼻根射入柯氏位12主要用于显示额窦和前组筛窦第二节鼻和副鼻窦影像学检查方法LCT检查轴位U基线下眶耳线U层厚和层距3MM或5MMU距阵512512U扫描范围上牙槽突至额窦消失U骨窗及软组织窗冠状位U基线与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行13第二节鼻和副鼻窦影像学检查方法LMRI检查常规序列（T1WI、T2WI）多方位重建脂肪抑制技术增强检查水成像技术14第二节鼻和副鼻窦影像学检查方法L不同成像技术的临床应用平片价值有限CT常规检查技术，应用最广，价值最大MRI有利于定性诊断，是CT检查的补充DSA疑血管性病变时使用15第三节鼻和副鼻窦CT和MRI正常影像解剖16第三节鼻和副鼻窦CT和MRI正常影像解剖17L钩突L筛漏斗L半月裂孔L中鼻道L上颌窦开口第三节鼻和副鼻窦CT和MRI正常影像解剖18L检查第三节鼻和副鼻窦CT和MRI正常影像解剖L检查19第三节鼻和副鼻窦CT和MRI正常影像解剖L检查20第三节鼻和副鼻窦CT和MRI正常影像解剖L检查21L下直肌第三节鼻和副鼻窦CT和MRI正常影像解剖L检查22L下直肌第四节鼻和副鼻窦病变影像学分析思路及诊断原则L检查方法是否规范、适合CTMR平扫增强脂肪抑制L病变的定位、范围及伴发改变定位定量定性23第四节鼻和副鼻窦病变影像学分析思路及诊断原则24部位密度（信号）周围情况形态大小数量鼻腔、鼻旁窦肿瘤影像诊断注意点L少数局限于鼻腔或鼻旁窦的恶性肿瘤可无骨质破坏，故无明显骨质破坏不能除外肿瘤存在L骨质破坏也非恶性肿瘤所特有，有些炎性病变如真菌性肉芽肿、出血坏死性息肉也可致骨质破坏L少数恶性肿瘤如乳头状瘤恶变、黏液上皮癌、腺样囊性癌等也可引起窦腔扩大，与良性肿瘤相似，最终有赖于组织学确定L不少恶性肿瘤伴有鼻旁窦炎症，CT显示病变范围较肿瘤广泛，增强扫描对区分炎症和肿瘤可能有帮助，MR可以作出鉴别25鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤的特点L为肿瘤常见发生部位，但早期诊断者不多L大多数为原发肿瘤，少数由口腔、鼻咽、眼部或颅内继发侵犯，偶有转移至此的肿瘤L鳞癌多见，少数为腺癌、恶性黑色素瘤、嗅神经上皮瘤等等L鼻腔癌多起源于鼻甲，原发鼻旁窦的癌以上颌窦最为多见，其次为筛窦，额窦和蝶窦原发癌很少见，病变广泛浸润时难确定其真正来源26第五节鼻和副鼻窦病变的分类L先天性或发育性疾病L炎性病变L鼻和副鼻窦肿瘤L外伤27第五节鼻和副鼻窦病变的分类L先天性或发育性疾病后鼻孔闭锁脑膜膨出及脑膜脑膨出鼻胶质瘤28第五节鼻和副鼻窦病变的分类L炎性病变鼻窦炎鼻息肉韦格式肉芽肿29第五节鼻和副鼻窦病变的分类L鼻和副鼻窦良性肿瘤青少年鼻咽部纤维血管瘤血管瘤内翻性乳头状瘤神经鞘瘤内生软骨瘤骨瘤骨化性纤维瘤30L恶性肿瘤鳞癌未分化癌非霍奇金淋巴瘤嗅神经母细胞瘤横纹肌肉瘤黑色素瘤软骨肉瘤转移瘤第六节鼻和副鼻窦病变影像学诊断31L具体病例分析3233343536373839404142图2双侧反向弯曲中鼻甲,左钩突与筛泡相连图3双侧板间气房，其外侧板与纸板相连图4双侧泡状中鼻甲图5左侧钩突内移，角度为90,右钩突135,向上与筛泡下缘相触图6双侧钩突外移角度为210图7左钩突增生，右侧者内移并增生43CASE1L病史ADULTMALEWITHONEYEARHISTORYOFRIGHTNASALCONGESTION44454647FINDINGSLARGEENHANCINGMASSWITHEPICENTERATTHELEVELOFTHECRIBRIFORMPLATEWITHPOSTOBSTRUCTIVENONINFLAMMATORYMUCOSALDISEASEMASSINVADESLEFTORBIT,ANTERIORETHMOIDALAIRCELLS,MEDIALASPECTOFTHELEFTMAXILLARYSINUSANDFRONTALSINUSESBILATERALLYINTRACRANIAL,EXTRADURALEXTENSIONWITHBIFRONTALMASSEFFECTANDMODERATEDURALENHANCEMENTEDEMAORINFILTRATIONOFTHESUBCUTANEOUSSOFTTISSUESOFTHEFRONTALSCALP48结果L结果嗅神经母细胞瘤OLFACTORYNEURBLASTOMA鼻腔神经胶质瘤（ESTHESIONEUROBLASTOMA）49概述L嗅神经母细胞瘤发生于嗅上皮分布的部位L即鼻腔顶、筛板、上鼻甲和鼻中隔的上部L两个发病高峰1020岁5060岁女性略多L主要表现鼻阻塞和鼻出血50RADIOGRAPHICFEATURESLCT鼻腔内密度均匀软组织肿块，轻度强化易侵犯前颅底,可伴有继发性鼻窦炎改变晚期可侵及邻近结构，如眼眶、颅内等常见骨质破坏LMRIT1WI呈低信号T2WI呈高信号大部分信号均匀中度至明显强化51DIFFERENTIALDIAGNOSISLSINONASALCARCINOMAINCLUDINGSCC,MINORSALIVARYGLANDADENOCARCINOMAMAYAPPEARIDENTICALUSUALLYOLDERPATIENTSLACKPERITUMOURALCYSTSLLYMPHOMAMAYAPPEARIDENTICALLACKPERITUMOURALCYSTSLEMBRYONALRHABDOMYOSARCOMA52DIFFERENTIALDIAGNOSISLNASOPHARYNGEALCARCINOMAEPICENTREMOREPOSTERIORLYLOCATEDUSUALLYOLDERPATIENTS53DIFFERENTIALDIAGNOSISLCHORDOMAEPICENTREMOREPOSTERIORLYLOCATEDHIGHT2SIGNALLPITUITARYMACROADENOMAEPICENTREMOREPOSTERIORLYLOCATED54DIFFERENTIALDIAGNOSISLJUVENILENASOPHARYNGEALANGIOFIBROMAEPICENTREMOREPOSTEROINFERIORLYLOCATEDALMOSTEXCLUSIVELYINMALESOFTENSOMEWHATYOUNGERLBASEOFSKULLMENINGIOMA55CASE2L病史ADULTMALEWITHNEWONSETOFDOUBLEVISION565758T1T259T1平扫T1增强60FINDINGSL蝶窦粘液囊肿LSPHENOIDMUCOCELE61INTRODUCTIONLTHEMOSTCOMMONLYINVOLVEDSINUSESFRONTAL60ETHMOID30MAXILLARY10SPHENOID162RADIOLOGICFEATURESLCT等或低密度蛋白含量高表现为高密度影窦腔呈膨胀性改变窦壁骨质受压移位、变薄或骨质缺损63RADIOLOGICFEATURESLMRI囊内液体信号取决于囊液中的蛋白质、水含量和水化状态以及粘稠度含水较多，粘度低T1WI中等，T2WI高含粘蛋白多，T1WI及T2WI均为中等或高信号粘稠T1WI及T2WI均为低信号增强扫描后囊壁增强6465DIFFERENTIALDIAGNOSISL息肉一般有粗细不等的蒂L内翻状乳头状瘤窦壁受压、移位、变形MRI表现为一般肿瘤信号特点L真菌性鼻窦炎常见钙化斑点L鼻窦恶性肿瘤骨质破坏显著66PEARLSL下面所提为一种疾病吗潴留囊肿粘液腺囊肿粘膜下囊肿粘液囊肿67PEARLSL潴留囊肿（RETENTIONCYST）粘液腺囊肿（粘膜潴留囊肿）粘膜下囊肿（浆液腺囊肿）L粘液囊肿68PEARLSL黏液腺囊肿（粘膜潴留囊肿）（MUCOUSRETENTIONCYST）为黏膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成T1WI呈略低或中等信号，T2WI高信号L浆液性囊肿（黏膜下囊肿）属假性囊肿，即粘膜下积液为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低呈T1WI低信号，T2WI高信号69PEARLSL粘液囊肿MUCOCELE鼻窦开口阻塞，窦腔内粘液积聚而形成的膨胀性病变好发于成人好发于额窦、筛窦7071潴留囊肿突向窦腔内半球状水样密度占位，边缘光滑，一般不占据整个窦腔，窦壁骨质光整粘液囊肿充满窦腔72CASE3L病史WOMANWITHINCREASINGRIGHTSIDEDNASALOBSTRUCTION73A组7475B组76C组7778CANYOUGUESSTHEACTUALDIAGNOSISANASALPOLYPOSISBINVERTINGPAPILLOMACSQUAMOUSCELLCANCERDLYMPHOMAEESTHESIONEUROBLASTOMA79FINDINGSL内翻乳头状瘤LINVERTEDPAPILLOMA80INTRODUCTIONL病变好发于成人L多见鼻腔外侧壁、中鼻甲、鼻窦，尤其筛窦L病理上皮细胞高度增生向粘膜下基层内呈乳头状或杵状内翻增生可恶变，1020伴有癌组织L临床症状鼻塞、分泌物增多最常见1/3病例伴鼻衄易复发81RADIOLOGICFEATURESL多见于中鼻道鼻腔外侧，沿中鼻甲长轴生长L成分叶状，可蔓延到周围鼻窦内LCT表现等密度，少数高密度钙化L邻近骨质受压变形、吸收、破坏82RADIOLOGICFEATURESLMRI表现为T1WI等、低信号LT2WI呈混杂、高信号L增强明显不均匀强化L特征性表现病变呈卷曲的脑回状强化，伴发的鼻窦潴留液不强化83DIFFERENTIALDIAGNOSISLSINONASALCARCINOMAUNFORTUNATELYIMAGINGISUNABLETOCONFIDENTLYDISTINGUISHBETWEENINVERTEDPAPILLOMAS,INVERTEDPAPILLOMAWITHMALIGNANCYANDPUREMALIGNANCYLANTROCHOANALPOLYPONLYPERIPHERALENHANCEMENTIFANYLINFLAMMATORYPOLYPONLYPERIPHERALENHANCEMENTIFANYLJUVENILENASOPHARYNGEALANGIOFIBROMAJNALOLFACTORYNEUROBLASTOMALPARANASALSINUSMUCOCOELE84PEARLSLINVERTINGNASALPAPILLOMASHOULDBECONSIDEREDWHENAUNILATERALNASALCAVITYMASSISENCOUNTERED,ESPECIALLYINMIDDLEAGEDTOELDERLYMALESLDIAGNOSTICIMAGINGISNONSPECIFIC,ANDBIOPSYISNECESSARYTODIFFERENTIATEBENIGNFROMMALIGNANTDISEASELCTEVALUATION,HOWEVER,ISCRUCIALTOPREOPERATIVEPLANNING85CASE4L病史TWENTYYEAROLDMALEWHOPRESENTSWITHEPISTAXIS868788FINDINGSL青少年鼻咽纤维血管瘤LJUVENILENASOPHARYNGEALANGIOFIBROMAJNA89INTRODUCTIONL好发于男性青少年L病变中心位于鼻腔后外侧的蝶腭孔L早期累及翼腭窝L可沿翼腭窝周围孔道蔓延生长，累及范围较广L青少年较为特殊的肿瘤90良性还是恶性RADIOGRAHICFEATURESLCT病变形态不规则，但边界清楚等密度，增强后明显强化翼腭窝和蝶腭孔扩大周围颅底或鼻腔骨质受压并呈侵蚀性骨质破坏91RADIOGRAHICFEATURESLMRT1WI等或略低信号，亚急性出血片状高信号T2WI等或略高信号，内可见留空血管影增强后呈明显强化，强化不均匀特征性表现盐和胡椒征92DIFFERENTIALDIAGNOSISLRHABDOMYOSARCOMAHEADANDNECKLNASOPHARYNGEALCARCINOMANPCLNASOPHARYNGEALTERATOMALLYMPHANGIOMANOCONTRASTENHANCMENTLENCEPHALOCOELENOCONTRASTENHANCEMENT93PEARLSLJUVENILEANGIOFIBROMASAREBENIGNBUTLOCALLYAGGRESSIVELESIONSTHEYAREVASCULARLESIONSFOUNDEXCLUSIVELYINMALESBETWEEN525YEARSOFAGELTHESELESIONSSHOULDNEVERBEBIOPSIEDLTREATMENTINCLUDESSURGERYWITHPOSSIBLEPREOPERATIVEEMBOLIZATION94CASE5L病史MANWITHENLARGINGLEFTCHEEKMASS959697FINDINGSL非霍奇金淋巴瘤LNONHODGKINSLYMPHOMA,DIFFUSELARGEBCELLTYPE98INTRODUCTIONL副鼻窦非霍奇金淋巴瘤非常罕见L好发于5060岁L男女比例41L常见临床症状L鼻塞，面颊或鼻区肿胀L流涕、涕血、发热、复视99RADIOLOGICFEATURESL多发生于鼻腔前部L易累及鼻前庭、鼻翼、鼻背及邻近面部软组织LCT等密度L病灶较小无骨质破坏L较大时由于骨质重塑变形和骨质侵蚀形成骨质破坏，而不是溶骨性骨质破坏LMRI表现等T1、T2信号，信号较均匀100DIFFERENTIALDIAGNOSISL鼻息肉L内翻性乳头状瘤L血管瘤L鳞状细胞癌L韦格式肉芽肿101PEARLSL40岁以上患者鼻腔前部、鼻前庭、鼻背及邻近面部皮肤弥漫性软组织影L确诊需要免疫组织化学检查L影像学目的是明确肿瘤的范围及侵犯周围结构情况102CASE6L病史鼻塞103A组104B组105106FINDINGSL左上