［内科护理学教案］呼吸系统疾病病人的护理

课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年09月22日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第二章呼吸系统疾病第四节肺炎计划学时2学时重点1肺炎的分类、临床表现、诊断及治疗2肺炎球菌肺炎的病理、临床表现教材分析难点1各型肺炎的临床表现、诊断2肺炎的鉴别诊断教学目的1掌握肺炎的分类、临床表现、诊断及治疗2熟悉肺炎球菌肺炎的病理、临床表现3了解各型肺炎的临床表现、诊断教学方法教具讲授、提问、讨论、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）社区获得性肺炎和医院获得性肺炎有何不同特点，来自华结核和呼吸杂志，占10外语关键词PNEUMOCOCALPNEUMONIA,STREPTOCOCCUSPNEUMONIA,LOBARPNEUMONIA参考资料中华结核和呼吸杂志，2006年10月第6期，人民卫生出版社课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN讲授第二章呼吸系统疾病第四节肺炎一、肺炎定义、5MIN讲授二、流行病学5MIN讲授三、病因发病机制和病理10MIN提问、讲授四、分类5MIN讲授五、临床表现10MIN提问、讲授六、诊断、鉴别诊断5MIN讲授七、治疗10MIN讲授八、预防5MIN讲授肺炎链球菌肺炎15MIN讲授其他类型肺炎10MIN讲授小结5MIN讲授教学过程导课5MIN第二章呼吸系统疾病第四节肺炎一、定义5MIN二、流行病学5MIN三、病因、发病机制和病理10MIN四、分类5MIN（一）解剖分类1大叶性肺炎2小叶性肺炎3间质性肺炎（二）病因分类1细菌性肺炎2非典型病原体所致肺炎3病毒性肺炎4肺真菌病5其他病原体所致肺炎6理化因素所致肺炎（三）患病环境分类1社区获得性肺炎2医院获得性肺炎五、临床表现10MIN六、诊断与鉴别诊断5MIN（一）确定肺炎诊断1肺结核2肺癌3急性肺脓肿提问肺炎是由哪些因素导致的难点讲授提问肺炎病人有哪些症状呢重点教学过程4肺血栓栓塞症5非感染性肺部浸润（二）评估严重程度主要标准1需要有创机械通气2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准1呼吸频率30次/分2氧合指数2503多肺叶浸润4意识障碍、定向障碍5氮质血症（BUN20MG/DL）6白细胞减少（WBC40109/L）7血小板减少（PLT100109/L）8低体温（T36）9低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎（三）确定病原体七、治疗10MIN八、预防5MIN肺炎球菌肺炎15MIN（一）病因和发病机制说明肺炎球菌的生物学特性、分型和致病性，机体的抵抗力和诱发因素。（二）病理肺炎球菌不损害肺泡结构，引起肺泡内的浆液和细胞浸润的新知识讲授难点教学过程实变。消散后肺泡结构完全恢复正常，病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧。（三）临床表现1典型的临床表现2严重中毒症状，包括消化道症状以及末梢循环衰竭的症状。3体征典型实变不多见。4实验室检查和线表现。（四）并发症感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎（五）诊断和鉴别诊断1诊断症状、体征、血白细胞增多，痰（和血）细菌培养和线检查作出诊断。2鉴别诊断（1）与其它细菌性肺炎相鉴别。（2）与胸膜炎、肺脓肿、肺结核、肺梗塞、肺癌鉴别。（六）治疗1抗菌药物治疗2支持治疗3并发症的处理其他类型肺炎10MIN葡萄球菌肺炎简要说明金黄色葡萄球菌肺炎的临床类型、发病原理、病理特点、临床症状、诊断和治疗。肺炎克雷白杆菌肺炎简要说明肺炎克雷白杆菌肺炎为革兰染色阴性杆菌肺炎中最常讲授教学过程见的，临床上可有原发性和继发性两类。病原菌的生物特性、病理特点、临床症状、诊断和治疗。绿脓肝菌肺炎简要说明肺炎绿脓杆菌肺炎的发病基础，即见于有基础支气管肺疾病，医院内感染或长期使用多种大量抗生素与激素、有免疫功能低下者，简介绿脓杆菌的生物特性、病理特点、临床症状、诊断和治疗要点。军团杆菌肺炎简单介绍军团感觉生物学特性、致病性，军团杆菌肺炎的病理、临床表现特点、X线特点，诊断方法和治疗措施。真菌性肺炎简单介绍真菌性肺炎的发病条件基础疾病支气管肺病、糖尿病、肺癌、白血病、脏器移植。长期应用激素与抗菌素。应用免疫抑制剂和接受放射治疗后免疫功能降低。掌握见肺部霉菌感染类型念株菌病曲菌病与隐菌病的临床特点及治疗。肺炎支原体肺炎简要介绍支原体的生物特性和肺炎支原体的致病性。支原体肺炎的病理、临床表现、诊断和治疗。病毒性肺炎简介病毒性肺炎的病因、发病机制、临床表现、X线特点，病原体检测方法和治疗小结5MIN讲授主板书设计第二章呼吸系统疾病第四节肺炎一、定义二、流行病学三、病因发病机制和病理四、肺炎分类五、临床表现六、诊断、鉴别诊断七、治疗肺炎链球菌肺炎其他类型肺炎本此课内容小结（重点内容或思考题）重点肺炎链球菌肺炎的临床表现、诊断、治疗思考题各型肺炎的临床表现有哪些不同主任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年09月22日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第二章呼吸系统疾病第十三节胸腔积液计划学时2学时教材分析重点1病因和发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断2结核性胸膜炎的临床表现，诊断，治疗难点1渗出液与漏出液的鉴别2良恶性胸水的鉴别教学目的1掌握胸腔积液的病因，结核性胸膜炎的临床表现，诊断，治疗2熟悉渗出液与漏出液的鉴别3了解良恶性胸水的鉴别教学方法教具讲授、举例、讨论、提问、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）良恶性胸水的鉴别，中华结核和呼吸杂志，2006年10月第6期，人民卫生出版社，占10外语关键词PLEURALEFFUSIONS,STOMAS,PARAPNEUMONICEFFUSIONS参考资料中华结核和呼吸杂志，2006年10月第6期，人民卫生出版社课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN讲授第二章呼吸系统疾病第十三节胸腔积液一、定义5MIN讲授二、胸水循环机制10MIN讲授三、病因、发病机制10MIN提问、讲授四、临床表现20MIN讲授五、实验室和特殊检查10MIN讲授六、诊断与鉴别诊断10MIN图示、讲授七、治疗15MIN讲授小结5MIN讲授教学过程导课5MIN第二章呼吸系统疾病第十三节胸腔积液一、定义5MIN二、胸水循环机制10MIN三、病因和发病机制10MIN（一）胸膜毛细血管内静水压升高（二）胸膜通透性增加（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（四）壁层胸膜淋巴引流障碍（五）损伤（六）医源性四、临床表现20MIN（一）症状（二）体征五、实验室和特殊检查10MIN（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查1外观2细胞3PH和葡萄糖4病原体5蛋白质6类脂7酶8免疫学检查9肿瘤标志物提问导致胸腔积液的原因有哪些重点讲授教学过程（二）X线检查（三）超声检查（四）胸膜活检（五）胸腔镜或开胸活检（六）支气管镜六、诊断与鉴别诊断10MIN（一）确定有无胸腔积液（二）区别漏出液和渗出液LIGHT标准1腔积液/血清蛋白比例052胸腔积液/血清LDH比例063胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3（三）寻找胸腔积液的病因七、治疗15MIN（一）结核性胸膜炎1一般治疗2抽液治疗3抗结核治疗4糖皮质激素（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸（三）恶性胸腔积液小结5MIN新知识图示难点重点讲授主板书设计第二章呼吸系统疾病第十三节胸腔积液一、定义二、胸水循环机制三、病因和发病机制四、临床表现五、实验室和特殊检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗本此课内容小结（重点内容或思考题）重点内容1胸腔积液的病因2结核性胸膜炎的临床表现、诊断、治疗思考题1渗出液与漏出液如何鉴别2良恶性胸水如何鉴别主任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年09月25日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第二章呼吸系统疾病第九节支气管哮喘计划学时2学时重点支气管哮喘的临床表现、诊断及治疗教材分析难点支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断教学目的1掌握支气管哮喘的临床表现、诊断及治疗2熟悉支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断3了解支气管哮喘的发病机制教学方法教具讲授、举例、提问、讨论、CAI课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）支气管哮喘分期及病情严重程度分级，来自支气管哮喘防治指南，2006年10月第3期，10外语关键词BRONCHIALASTHMA；GLOBALINITATIVEFORASTHMA；AIRWAYDYSPNEA；WHEEZE；STRIDER；HYPERRESPONSIVENESS参考资料中华结核呼吸杂志，2006年10月第6期，人民卫生出版社课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN提问第二章呼吸系统疾病第九节支气管哮喘一、概述5MIN讲授二、病因和发病机制10MIN举例、讲授三、临床表现10MIN讲授四、实验室检查和其他检查10MIN讲授五、诊断10MIN讲授六、鉴别诊断5MIN提问、讲授七、并发症5MIN讲授八、治疗15MIN讲授九、哮喘的教育和管理5MIN讲授十、预后5MIN讲授小结5MIN讲授教学过程导课5MIN第二章呼吸系统疾病第九节支气管哮喘一、概述5MIN定义流行病学二、病因和发病机制10MIN（一）病因哮喘是基因与环境共同决定的多基因遗传病。环境因素1激发因素常见过敏原如花粉、屋尘、螨、刺激性气体2感染呼吸系统感染如支原体、病毒等；3食物鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；4药物某些药物如阿司匹林、心得安5气候变化、运动、妊娠、情绪等。（二）发病机制1免疫炎症机制体液及细胞免疫均参与1变态反应过程IAR、LAR、OAR2细胞因子和炎症介质与炎症细胞相互作用的网络3气道重塑4气道上皮细胞血管内皮细胞的作用2神经调节机制肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进NANC所释放的介质失调3气道高反应（AHR）三、临床表现10MIN（一）症状典型与不典型比例的特点（二）体征提问大家听说过花粉会使人过敏讲授举例难点教学过程四、实验室和其他检查10MIN（一）痰液检查嗜酸性粒细胞（二）呼吸功能检查1通气功能2支气管激发试验3支气管舒张试验4呼气峰流速及其变异率测定（三）动脉血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原检测1体外检测2在体试验皮肤过敏原测试及吸入过敏原测试五、诊断10MIN（一）诊断标准1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者至少下列三相中至少一项阳性（1）支气管激发或运动试验阳性（2）支气管舒张试验阳性（3）昼夜PEF变异率20符合14条或4、5条者可诊断（二）哮喘分期及控制水平分级急性发作期非急性发作期（慢性持续期）讲授教学过程六、鉴别诊断5MIN（一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（二）慢性阻塞性肺疾病（三）上气道阻塞（四）变态反应伴肺浸润七、并发症5MIN发作时气胸、纵隔气肿、肺不张等长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维、肺原性心脏病八、治疗15MIN治疗目的控制症状，减少发作，提高生活质量（一）脱离变应原（二）药物治疗1缓解哮喘发作（1）肾上腺素受体激动剂（2）抗胆碱类药物（3）茶碱类药物2控制或预防哮喘发作（1）糖皮质激素（2）LT调节剂（3）其它药物酮替酚和新一代抗组织胺药物（三）急性发作期的治疗1轻度2中度3重度至危重度（四）哮喘非急性发作期的治疗（五）免疫疗法九、哮喘的教育和管理5MIN十、预后5MIN小结5MIN举例重点主板书设计第二章呼吸系统疾病第九节支气管哮喘一、概述二、病因及发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断六、鉴别诊断七、并发症八、治疗九、支气管哮喘的教育和管理十、预后本此课内容小结（重点内容或思考题）重点支气管哮喘病人的临床表现及治疗思考题支气管哮喘与心源性哮喘如何鉴别主任批语签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年09月29日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第二章呼吸系统疾病第八节慢性阻塞性肺疾病计划学时2学时重点慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及治疗教材分析难点慢性阻塞性肺疾病的病理和发病机制教学目的1掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断和治疗2熟悉慢性阻塞性肺疾病的发病机制、病理和病理生理和实验室检查3了解慢性阻塞性肺疾病的病因和鉴别诊断教学方法教具课堂讲授、提问式、启发式、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）慢性阻塞性肺疾病的现代诊断和治疗，呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版外语关键词CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE，DEFINITION，PATHOGENY，PATHOGENESIS，CLINICFEATURES，COMPLICATIONS，LABORATORYTEST，DIFFERENTIALDIAGNOSIS，MANAGEMENT参考资料1呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版2诊断学，陈文彬主编，人民卫生出版社，2004年2月出版，第六版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN举例第二章呼吸系统疾病第八节慢性阻塞性肺疾病一、概述5MIN讲授二、病因5MIN提问、讲授三、发病机制5MIN讲授四、病理和病理生理10MIN讲授五、临床表现10MIN提问、讲授六、实验室和其他检查10MIN讲授七、诊断5MIN讲授八、鉴别诊断5MIN提问、讲授九、并发症5MIN讲授十、治疗15MIN讲授十一、预防5MIN讲授小结5MIN讲授教学过程导课5MIN第二章呼吸系统疾病第八节慢性阻塞性肺疾病（CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE）一、概述（DEFINITION）5MIN阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。二、病因（PATHOGENY）5MIN常继发于慢性支气管炎等（一）感染（二）吸烟（三）大气污染（四）职业性粉尘和有害气体的长期吸入（五）过敏三、发病机制（PATHOGENESIS）5MIN（一）支气管的慢性炎症，使管腔狭窄形成不完全阻塞使肺泡充气过度。（二）慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支气管正常的支架作用肺泡明显膨胀，压力增高。（三）慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁致多个肺泡融合成肺大泡或气肿。（四）肺泡壁的毛细血管受压，血供减少，肺组织营养障碍肺泡壁弹力减退肺气肿。四、病理生理10MIN（一）肺脏的变化病理分型1小叶中央型2全小叶型3间隔旁型4不规则型（二）肺血管、心脏改变小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。举例大气污染提问慢性支气管炎的病因有哪些。难点难点教学过程（三）肺功能变化通气功能障碍肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量。换气功能障碍通气/血流分布不均匀五、临床表现（CLINICFEATURES）10MIN（一）症状出现逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气促平地活动时气促静息时也感到气促呼吸衰竭。（二）体征早期体征不明显。逐渐出现桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱或消失叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音延长。六、实验室和其他检查（LABORATORYTEST）10MIN（一）XRAY胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行活动减弱，膈降低且平，两肺野的透过度增加。肺血管纹理外带纤细稀疏、变直，内带的血管纹理可增粗、紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。（二）心电检查一般无异常，可呈低电压。（三）呼吸功能检查有通气功能障碍，残气量增加。FEV1/FVC60；RV/TLC40MVV（最大通气量）80。（四）动脉血气分析可出现代偿性呼吸性酸中毒。新知识肺功能检测及其临床应用。重点提问呼吸困难的分级教学过程PAO2，PACO2或正常（五）血液和痰液检查一般无异常。七、诊断5MIN（一）慢支病史（二）肺气肿的临床表现（三）胸部XRAY表现（四）肺功能检查肺气肿根据临床和病理生理特征可分为三型气肿型支气管炎型混合型。八、鉴别诊断（DIFFERENTIALDIAGNOSIS）5MIN（一）支气管哮喘（二）支气管扩张（三）肺结核（四）肺癌（五）其他原因所致呼吸气腔扩大九、并发症（COMPLICATIONS）5MIN（一）慢性呼吸衰竭（二）自发性气胸（三）慢性肺源性心脏病（四）胃溃疡（五）继发性红细胞增多症十、治疗（MANAGEMENT）15MIN（一）目的在于改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。1解除气道阻塞中的可逆因素。2控制咳嗽和痰液的生成。3消除和预防气道感染。4控制各种合并症。5避免吸烟和其他气道刺激物、麻醉和镇静剂、非必要的手术和所有可能加重本病的因素。重点提问慢阻肺和慢性支气管炎如何鉴别教学过程6解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁。积极控制原发病稳定期治疗（）教育和劝导患者戒烟（）应用支气管舒张药物（）应用祛痰药（）长期家庭氧疗对慢性呼吸衰竭者可提高生存质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。急性加重期治疗（）确定急性加重期的原因及病情严重程度（）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗（）支气管舒张药（）控制性吸氧（）抗生素（）糖皮质激素（三）改善营养状态（四）呼吸训练腹式呼吸法缩唇呼气法（五）手术治疗十一、预防5MIN（一）原则避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。1戒烟2控制职业和环境污染3积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染4注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗5加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力6定期监测肺功小结5MIN新知识慢性阻塞性肺疾病的现代诊断和治疗。主板书设计第二章呼吸系统疾病第八节慢性阻塞性肺疾病、概述、病因、发病机制、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗、预防本此课内容小结（重点内容或思考题）思考题1慢阻肺血管变化其可导致何种CNS功能紊乱2为什么慢阻肺患者要坚持长期家庭氧疗主任批语或签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年9月29日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第二章呼吸系统疾病第十节慢性肺源性心脏病计划学时2学时重点慢性肺源性心脏病的临床表现和治疗教材分析难点慢性肺源性心脏病的发病机理教学目的1掌握慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断和治疗2熟悉慢性肺源性心脏病的发病机理、实验室和其他检查3了解慢性肺源性心脏病的病因和鉴别诊断教学方法教具讲授、提问式、启发式、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）1肺动脉高压的分类，呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版，52氧疗，呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版，5外语关键词CHRONICPULMONARYHEARTDISEASE，DEFINITION，PATHOGENY，PATHOGENESIS，CLINICFEATURES，COMPLICATIONS，LABORATORYTEST，CONFIRMINGTHEDIAGNOSISOFCORPULMONALE，DIFFERENTIALDIAGNOSIS，MANAGEMENTOFCORPULMONALE参考资料1呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版2诊断学，陈文彬主编，人民卫生出版社，2004年2月出版，第六版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN提问、讲授第二章呼吸系统疾病第十节慢性肺源性心脏病一、概述5MIN讲授二、流行病学5MIN讲授三、病因5MIN讲授四、发病机制和病理10MIN讲授五、临床表现15MIN提问、讲授六、实验室及其他检查10MIN讲授七、诊断5MIN讲授八、鉴别诊断5MIN提问、讲授九、治疗15MIN提问、讲授十、预后5MIN讲授小结5MIN讲授教学过程导课5MIN第二章呼吸系统疾病第十节慢性肺源性心脏病（CHRONICPULMONARYHEARTDISEASE）一、概述（DEFINITION）5MIN是由于肺组织、胸廓或肺A血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常,产生肺血管阻力增加、肺A高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。二、流行病学5MIN患病年龄多在40岁以上,随年龄增长患病率增高。北方南方,农村城市,吸烟者不吸烟者,男女无差别。急性发作以冬、春季多见,气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高，占住院心脏病的46385。三、病因（PATHOGENY）5MIN（一）支气管、肺疾病（二）胸廓运动障碍性疾病（三）肺血管疾病（四）其他四、发病机制和病理（PATHOGENESIS）10MIN（一）肺动脉高压的形成1肺血管阻力增加的功能性因素2肺血管阻力增加的解剖学因素3血容量增多和血液粘稠度增加（二）心脏病变和心力衰竭（三）其他重要器官损害五、临床表现（CLINICFEATURES）15MIN（一）肺心功代偿期（包括缓解期）1症状慢性咳嗽、咳痰、气急；活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。2体征肺气肿征下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失P2亢进，提示有肺动脉高压征三尖瓣区SM、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大颈静脉充盈肝上界及下缘明显下移；营养不良表现提问肺部疾病能导致心脏的该变吗讲授难点新知识肺动脉高压的分类15MIN重点教学过程（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）1呼吸衰竭（1）呼吸困难（2）紫绀（3）精神、神经症状（4）血液、循环系统症状（5）消化、泌尿系统症状2心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常症状（1）食欲不振，恶心、呕吐；（2）体重增加；（3）腹胀、腹痛；（4）尿少、夜尿。体征（1）颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（）；（2）急性肝淤血压痛明显、GPT升高、黄疸；（3）慢性肝淤血压痛及肝颈回流征不明显、黄疸、腹水、慢性肝功损害；（4）胸水和腹水；（5）胸骨左缘第3、4肋间舒张期奔马律（右心）、三尖瓣区SM、颈静脉收缩期搏动、肝脏扩张性搏动。（三）并发症（COMPLICATIONS）1肺性脑病2酸碱失衡及电解质紊乱3心律失常4休克5上消化道出血6弥散性血管内凝血（DIC六、实验室及其他检查（LABORATORYTEST）10MIN（一）X线检查（二）心电图检查（三）心电向量图检查（四）超声心动图检查提问长期慢性乏氧会给机体部位带来哪些改变。提问看实例X线。教学过程（五）肺阻抗血流图及其微分图检查（六）血气分析（七）血液检查（八）其他检查七、诊断（CONFIRMINGTHEDIAGNOSISOFCORPULMONALE）5MIN根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”（一）慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；（二）肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；（三）ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查。八、鉴别诊断（DIFFERENTIALDIAGNOSIS）5MIN（一）冠心病（二）风湿性心瓣膜病（三）原发性心肌病九、治疗（MANAGEMENTOFCORPULMONALE）15MIN（一）急性加重期控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能。（1）建立通畅的气道（2）氧疗增加通气量，减少CO2潴留（3）呼吸兴奋剂（4）机械通气3纠正酸碱失衡和电解质紊乱4合理使用利尿剂3控制心力衰竭（1）肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。（2）但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。利尿剂作用减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。原则选用作用轻、小剂量的利尿剂。方法氢氯噻嗪25MG,13次/日，氨苯喋啶50100MG3次/日，尿量多时加10KCL10ML3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20MGIM或PO讲授新知识氧疗重点提问常用利尿剂的用法及副作用教学过程强心剂原则剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物。方法毒毛花甙K0125025MG或毛花甙C0204MG加於10葡萄糖中，缓慢IV。血管扩张剂减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压而无副作用。控制心律失常1肺心病的感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失；2如持续存在，可选用抗心律失常的药物。加强护理工作1缓解期中西医结合综合措施。2营养疗法十、预后5MIN多数预后不良，病死率约在1015。经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。小结5MIN主板书设计第二章呼吸系统疾病第十节慢性肺源性心脏病、概述、流行病学、病因、发病机制和病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预后本此课内容小结（重点内容或思考题）思考题1、患者，男，65岁，慢性咳嗽，咳白色粘液样痰10年，每年冬季加重，查体双肺呼吸音略减低，右下肺可闻及少许湿性罗音；X线胸部正位像示肺纹理增强，则该病人最可能的诊断是什么2肺心病出现精神障碍的原因是什么主任批语或签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年09月30日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第二章呼吸系统疾病第十二节原发性支气管肺癌计划学时2学时重点原发性支气管肺癌的临床表现及诊断教材分析难点原发性支气管肺癌的病理和分类教学目的1掌握原发性支气管肺癌的诊断和临床表现2熟悉原发性支气管肺癌的病理和分类及影像学检查3了解原发性支气管肺癌的治疗和病因教学方法教具讲授、提问式CAI课件、黑板新内容新知识（注明来源及所占比例）1肺癌的现代诊断和治疗，呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版，52烟草对健康的危害及控制吸烟问题，呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版，5外语关键词PRIMARRYBRONCHOGENICCARCIONMA，LUNGCANCER，NONSMALLCELLLUNGCANCER，SMALLCELLLUNGCANCER，MAGNETICRESONANCEIMAGING，DIAGNOSE参考资料1呼吸病学，王辰主编，全国继续医学教育委员会，2007年4月出版2诊断学，陈文彬主编，人民卫生出版社，2004年2月出版，第六版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5MIN举例、图片第二章呼吸系统疾病第十二节原发性支气管肺癌一、病因及发病机制10MIN举例、讲授二、病理和分类10MIN讲授三、临床表现15MIN讲授四、实验室及辅助检查20MIN讲授、提问五、诊断15MIN讲授、提问六、治疗10MIN讲授小结5MIN讲授教学过程导课5MIN听到这首歌大家一定非常熟悉多媒体播放上海滩，它是由著名词作家黄沾先生创作的，黄先生一生创作了许多我们大家耳熟能详的歌曲，像神雕英雄传、万水千山总是情、沧海一生笑等等，然而这位影响了几代人的词作家最终也没有逃脱肺癌的魔爪。大家再来看看下面这些人（图例），男性、女性、年轻的、年长的都沉浸在烟草带来的快感中，他们还不知道，烟草正悄悄地侵蚀着他们的健康。肺癌是当前世界各国最常见的恶性肿瘤之一。发病率和死亡率在多数国家仍在升高。据WHO2000年报告，1997年全世界死于癌症的共7065万人，其中肺癌占癌症死亡的19。女性占第二位，多数国家男性肺癌的发病率和死亡率占恶性肿瘤的首位。第十二节原发性支气管肺癌一、病因及发病机理10MIN（一）吸烟（二）职业致癌因子石棉砷（三）空气污染（四）电离辐射（五）饮食与营养（六）其他二、病理和分类10MIN组织学分类（一）鳞癌（二）腺癌（三）大细胞癌（四）小细胞肺癌（五）其他三、临床表现15MIN（一）由原发肿瘤引起的症状咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷气急、体重下降、发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合症、HORNER综合症。（三）由癌远处转移引起的症状至脑、骨、肝、淋巴结。（四）肺外表现举例图片举例难点重点教学过程肥大性肺性骨关节病、分泌促性激素、抗利尿激素、神经肌肉综合症、高钙血症。四、支气管肺癌的实验室及辅助检查20MIN（一）胸部X线及肺CT根据肺癌的解剖学分类（胸部X线及肺CT表现不同）及转移情况来制定肺癌的诊断名称。1中心型肺癌多为一侧肺门阴影增大，并可见肺门团块状阴影，这往往已达晚期有肺门淋巴结转移的表现。图例右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张呈倒S状改变。支气管粘膜增生，管腔狭窄，肺门肿块。2周围型肺癌女性腺癌多为周围型。早期表现为肺周边小斑片阴影，边缘不清密度较淡，易误诊为炎症或结核。如果周围型肺癌直径2CM可能表现典型肺癌的影像学特征。典型表现（1）球形病灶，密度较高，边缘清楚。（2）分叶，切迹，细毛刺，兔耳征。（3）可见癌性空洞。图例右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状确立肺内病灶是否为肺癌分析的思路如下（1）肺内孤立的病灶，多无症状，往往在体检时发现。（2）球形病灶有分叶，细毛刺，无钙化。（3）部分病人病灶虽小，但发现肺门淋巴结肿大或有胸水。（4）球形病灶生长符合肿瘤的倍增时间。（5）抗炎抗结核治疗无效。3肺泡细胞癌属于肺腺癌的一种特殊类型。因肺部影像学表现不同于中心型肺癌和周围型肺癌，易与肺部弥散性病变，如肺间质纤维化，粟粒性肺结核相误诊。肺泡细胞癌的胸部X线及肺CT表现多样化，可见结节型，弥漫型，肺炎型。影像学特点（1）双肺弥漫分布。（2）密度较高，大小不等。（3）分布不十分均匀。中下近心缘病灶集中。提问那么中心型肺癌的早期X线表现是什么呢1、为什么中心型肺癌早期表现为局限性肺气肿2、肺门肿块代表什么情况确立肺内病灶是不是肺癌，分析的思路是什么呢教学过程（二）磁共振显像（MRI）发现较小的病灶（5CM）不如肺CT在明确肿瘤大小与大血管的关系方面优于CT（三）正电子发射计算机体层显像（PETCT）优点较理想区别肺内病变的良恶性。特异性93；如已明确肺癌，可更准确的发现肺门，纵隔淋巴结转移灶，对肺癌分期及选择治疗有意义。了解肺癌骨转移有价值。（二）痰脱落细胞检查此项检查非常简易，可靠，对肺癌有诊断价值。提高痰脱落细胞检查的阳性率有以下方法1留痰方法正确，立即送检。2检查次数在3次以上。3检查人员水平。（三）纤维支气管镜检查目前临床上大多肺癌是通过纤维支气管镜检查确诊的。纤支镜检查可通过光源可视病变气管，支气管粘膜的改变（充血，水肿，浸润，结节，菜花样肿物）。可对病灶进行活检，刷片，照片。对肺癌进行治疗（注药，切割，激光）。若病理检查为阴性不能排除肺癌，可能由以下原因造成1没取到癌组织。2活检的组织小，挤压大，细胞不易辨认。3取到有癌细胞的病变，表面有坏死组织，水肿组织等。纤支镜对肺癌的诊断价值刷片结合活检阳性率可达90以上。对周围型肺癌不能直接视病变，可在透视下经纤支镜活检。对于较小的病灶组织学诊断阳性率为25，对于较大病灶阳性率为65。五、支气管肺癌的诊断15MIN早期诊断，合理治疗是提高肺癌生存期最重要的两方面。早期诊断的思路如下（一）肺癌是常见病，多发病，医生要提高认识。（二）吸烟是肺癌发生的重要因素，吸烟者要定期体检。（三）早期周围型肺癌可无任何临床表现。（四）肺门增大和肺内小斑片阴影要考虑肺癌的可能。请同学们说明周围肺癌X线表现肺泡细胞癌与粟粒性肺结核影像学有什么区别呢重点教学过程（五）医患都要注意早期症状，干咳，咯血等。对高危因素人群（40岁以上，长期吸烟）如出现以下临床表现（一）刺激性干咳23周治疗无效。（二）咯血者，特别是痰中带血（举例）。（三）反复发生同一部位的肺炎，肺不张（举例）。（四）原因不明的肺脓肿，肺空洞，无中毒症状，不咯脓痰。（五）肺外表现（肺性骨关节病、举例）。（六）胸X线或肺CT示肺门增大，肺内球型病灶，肺炎，肺不张。（七）胸腔积液（特点）。（八）原有肺结核，病灶增大，症状加重。应立即进行下述检查1胸部X线，肺CT2痰脱落细胞3纤支镜检查4经皮肺活检，纵隔镜，胸腔镜，肿瘤标志物等。以便早期诊断。六、治疗10MIN小结5MIN讲授提问病理检查为阴性是否可以排除肺癌主板书设计第二章呼吸系统疾病第十二节支气管肺癌、病因及发病机理、病理和分类、临床表现、实验室及辅助检查、诊断、治疗本此课内容小结（重点内容或思考题）思考题1、支气管肺癌的胸部X线（肺CT）表现2、40岁、咯血病人，应做哪些检查3、支气管肺癌早期诊断方法主任批语或签字年月日教务科检查签字年月日课程名称内科护理学教材名称内科护理学（第四版）2008年10月06日2006级护理学专业本科授课时间年月日授课对象教学内容第二章呼吸系统疾病病人的护理第二节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理第七节肺结核病人护理第五节肺脓肿病人的护理计划学时2学时重点呼吸系统系统疾病病人常见症状体征的护理诊断和护理措施；肺脓肿和肺结核病人的护理诊断、护理措施和健康教育要点。教材分析难点咳嗽咳痰病人的护理诊断及护理措施，咯血病人的护理措施教学目的1“三基”使学生能阐述呼吸系统系统疾病病人常见症状体征的护理诊断和护理措施，能阐述肺脓肿和肺结核病人的护理诊断和护理措施，能正确说出肺脓肿和肺结核病人的健康教育要点。2“智能”使学生形成临床分析能力和逻辑思维能力。3“育人”使学生养成谨慎的工作态度。教学方法教具讲授式、案例式、讨论式、互动式、提问式、CAI课件新内容新知识（注明来源及所占比例）肺结核咯血病人的护理，韦玉兰、蒙金兰编，现代医药卫生2004年16期，10外语关键词GASEXCHANGE,IMPAIREDHYPERTHERMIAAIRWAYCLEARANCE,INEFFECTIVEACUTEUPPERRESPIRATORYTRACTINFECTION；PULMONARYTUBERCULASIS；参考资料内科学，叶任高主编，人民卫生出版社，2004年2月，第六版课堂设计主要内容题目拟用时间表达方式导课5分钟提问第二章呼吸系统疾病病人的护理第二节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰的护理20分钟提问、讲授二、肺源性呼吸困难的护理15分钟讲授三、咯血与胸痛的护理5分钟讲授第七节肺结核病人护理一、护理评估5分钟提问、讲授二、护理诊断及措施20分钟互动、讲授三、健康指导5分钟讨论、讲授第五节肺脓肿病人的护理10分钟讲授小结5分钟讲授教学过程第二章呼吸系统疾病病人的护理第二节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理导入新课5分钟问同学们都见过患呼吸系统疾病病人吗呼吸系统疾病病人常见症状有哪些一、咳嗽COUGH、咳痰EXPECTORATION20分钟（一）、定义（掌握）咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种呈突然、爆发性的呼吸运动，以清除呼吸道分泌物，本质是一种保护性反射。咳痰是借助支气管粘膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。（二）、病因（了解）1呼吸道疾病2异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等理化因素吸入或刺激3胸膜疾病4心血管疾病5其他三、临床观察（了解）1、咳嗽的观察（1）性质干性咳嗽、湿性咳嗽（2）节律单发性、发作性、周期性（3）出现时间晨咳加剧、夜间咳嗽（4）音色嘶哑、金属调、无声（5）伴发症状发热、胸痛、咯血、呕吐等2、痰的观察（1）痰量（2）痰的颜色、性质提问举例教学过程名称性质颜色粘液性痰粘稠无色透明浆液性痰稀薄带泡沫混入血呈粉红脓性痰粘稠或稀薄淡黄、黄绿混合性痰静置后分三层问对于咳嗽咳痰的病人所提的护理诊断是什么（四）、常用护理诊断5分钟（掌握）1清理呼吸道无效与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2焦虑与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。3有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。问对于咳嗽咳痰的病人的护理措施是什么（五）、护理措施15分钟（掌握）清理呼吸道无效1环境提供安静、整洁舒适的病房。保持空气新鲜、洁净、注意通风。维持室温1820，湿度5060。2饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食。避免油腻、辛辣刺激食物。每日饮水1500ML以上。3病情观察密切观察咳嗽咳痰情况，记入痰液是色、质、量。4促进有效排痰（1）深呼吸和有效咳嗽病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次（56次）深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏35S，然后缩唇撅嘴，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。如有胸痛应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，疼痛剧烈时可给予止痛药（2）吸入疗法湿化和雾化疗法1防止窒息2避免湿化过度一般以1020分钟为宜3控制湿化温度3537讲授教学过程4防止感染5观察各种吸入药物的副作用（3）胸部扣击法扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，叩击频率每分钟120180次，每次扣击515分钟，在餐后2小时至餐前30分钟完成。操作后做好口腔护理，观察病情。适应证与禁忌证适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。（4）体位引流方法根据病变部位采取适当体位，原则上是使病变部位处于高位，引流支气管开口向下，借重力使痰液顺体位引流至气管而排出。痰液较稠时，引流前应先雾化吸入。间歇做深呼吸后用力将痰咳出，同时轻拍患侧背部有利于痰液引出。流应在饭前进行，每日24次，每次1530分钟。引流后应清洁口腔，减少感染机会。以下情况不宜做体位引流呼吸功能不全、有明显呼吸困难的发绀者，近12周内曾有大咳血史，严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者。5机械吸痰讲解吸痰的目的、过程，取得病人的合作吸痰时间小于15秒两次吸痰时间间隔5分钟进入口腔的吸痰管禁止进入鼻腔观察吸痰的色、质、量气管插管的患者吸痰前后2分钟给予高流量吸氧问呼吸系统疾病病人另一个常见症状是什么二、肺源性呼吸困难DYSPNEA15分钟（一）、临床分三种类型（熟悉）吸气性呼吸困难讲授教学过程呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（二）、护理评估1病史2身体评估（1）神志（2）面容与表情（3）呼吸的频率深度与节律（4）胸部体征三凹征3实验室及其它检查问呼吸困难的患者的护理诊断及措施是什么（三）、常用护理诊断及措施（掌握）1、气体交换受损GASEXCHENGE,IMPAIRED与呼吸道痉挛，呼吸面积减少，换气功能障碍有关护理措施环境与休息病情观察心理护理保持呼吸道通畅用药护理氧疗和机械通气的护理2、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关护理措施休息与活动舒适体位呼吸训练三、咯血HEMOPTYSIS5分钟（一）定义（掌握）是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咯出者。临床可分为痰中带血、少量咯血、中等量咯血、大量咯血。（二）临床观察（熟悉）1、先兆症状咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音提问教学过程2、观察咯血的颜色、量、速度、次数3、咯血与呕血的鉴别病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、大便潜血试验。4、并发症的观察窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血性休克。（三）呕血与咯血可以从以下几点加以区别（掌握）1、病史呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。2、出血方式呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。3、血液颜色呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。4、内容物呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。5、出血前症状呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。6、血液反应呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。7、大便检查呕血患者常拉柏油黑色样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。（四）、咯血的分类根据咯血量1、痰中带血2、小量咯血24小时少于100ML3、中等量咯血24小时100500ML4、大量咯血一次咯血量大于300或24小时内喀血量超过500ML四、胸痛思考题请问保持呼吸道通畅的方法有哪几种重点教学过程第七节肺结核病人护理PULMONARYTUBERCULASIS问同学们知道中国的四大名著吗红楼梦中留下印象最深的是谁这个关注性人物最鲜明的表现是什么（一）临床表现CLINICALSITUATION5分钟（掌握）1全身症状午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等；2呼吸道症状（1）干咳或咳少许痰，（2）咯血痰中带血、小量咯血、大咯血（3）可有胸痛（4）呼吸困难（二）结核菌素试验（掌握）12000的OT稀释液5IU，即01ML（或PPDC5IU，01ML，PPD皮试特异性强）在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，23天后测量皮肤硬结直径。5MM，59MM（曾经受感染），1019MM（阳性反应），20MM或不足20MM但有水泡或坏死为强阳性反应。阳性曾有过结核菌感染，不一定正在患病；强阳性，提示活动性肺结核阴性无结核菌感染；变态反应前期（结核菌感染后48周内）；使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。1015老年活动性肺结核病人皮试可阴性。提问讨论教学过程（三）药物（掌握）异烟肼全效杀菌剂周围神经炎，偶有肝功能损害，精神异常利福平全效杀菌剂肝功能损害、过敏反应、胃肠道不适链霉素半效杀菌剂听神经损伤、听力障碍、眩晕、肾功损害、口周麻木过敏性皮疹吡嗪酰胺半效杀菌剂胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛、皮疹等乙胺丁醇抑菌剂球后视神经炎对氨基水抑菌剂胃肠道不适、过敏反应、肝功能损害杨酸钠问对这位林妹妹的护理诊断是什么二、护理诊断NUERSINGDIAGNOSIS5分钟（掌握）体温过高HYPERTHERMIA营养失调低于机体需要量NUTITION，ALTEREDLESSTHANBODYREQUIREMENT执行治疗方案无效MANAGEMENTOFTHERAPEUTICREGIMEN，INEFFECTIVE知识缺乏KNOWLEDGEDEFICIT焦虑ANXIETY潜在并发症大咯血、窒息问对这位林妹妹的护理诊措施是什么护理措施NURSINGIMPLEMENTATION15分钟（掌握）（一）一般护理休息与卧位卧床休息饮食高蛋白、高热量、高维生素饮食消毒1指导病人注意个人卫生，严禁随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时应以手帕和双层纸巾遮住口鼻，将痰吐在有盖的容器中，用1含氯消毒剂消毒后弃去，或将痰吐在纸上焚烧。提问重点教学过程2病人的碗筷等餐具用后煮沸消毒再清洗，剩余的饭菜也煮沸消毒后再弃去。3便具、痰具用1含氯消毒剂消毒后清洗。4床单、衣服等应用开水浸泡后再清洗。5被褥、书籍在烈日下暴晒2H以上。6有条件者应单居一室，痰涂片阳性者需住院治疗，进行呼吸道隔离，室内通风，每日用紫外线消毒。7