培训课件：汽车保险理赔实务（可编辑）

培训课件汽车保险理赔实务汽车保险理赔实务第二节汽车保险理赔的运作模式一理赔模式保险公司的理赔部门负责检验和理算公正性面临严峻挑战公估公司负责检验工作保险公司根据公估公司的检验报告进行理算体现保险合同的公平性避免纠纷和争议二理赔监督目的全面提高和确保保险产品的质量强化保险公司内部的经营管理提高公司和行业的总体水平原则合法原则公平原则强化管理原则改善经营原则方式外部监督内部监督第三节汽车保险理赔流程现场查勘根据出险现场的实际情况一般可以分为原始现场完整地保留着事故发生后的变化状态可较好地为事故原因的分析与责任鉴定提供依据是最理想的现场变动现场指由于自然或人为原因致使出险现场的原始状态发生改变的事故现场恢复现场指基于事故分析或复查案件的需要为再现出险现场的面貌根据现场调查记录资料重新布置恢复的现场正常原因抢救伤者保护不善被过往车辆行人破坏自然因素风吹雨淋日晒下雪疏通交通阻塞主要干道繁华地段因任务需要而驶离现场消防救护警备工程救险车首长外宾使节乘坐车其他正常原因当事人没有发觉伪造原因指当事人为逃避责任毁灭证据或嫁祸于人有意或唆使他人改变现场遗留物原始状态或故意布置的现场逃逸原因指当事人为逃避责任而驾车逃逸导致事故现场变动查明险情时间地点真正原因查明车情车型牌照发号底号行驶证使用性质三者车情查明人情驾驶人员姓名驾驶证号准驾车型驾龄三者人员查明损情车损人损车上人损三者人损物损帮忙施救险情尚未控制确定施救方案采取合理施救措施以防损失进一步扩大收取物证询问人证现场摄影现场丈量绘制现场图车辆检查收取物证意义物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据收取物证是现场查勘的核心工作各种查勘技术方法手段均为收取物证服务物证的类型散落物附着物痕迹常见物证制动印痕车体泥土玻璃碎片车身刮痕地面血迹等调查证人工作非常重要如果条件允许最好取得证人的文字证明材料A摄影原则先原始后变动先重点后一般先容易后困难先易消失与被破坏的后不易消失与被破坏的B摄影方式方位摄影中心摄影细目摄影宣传摄影C摄影方法相向拍摄十字交叉连续拍摄比例拍摄A量方位方向公路走向直中线与北向夹角弯弯前直线中线与北向夹角和弯半径距离选固定点为基准点如里程碑线杆等B定现场定位方法三点法垂直法极坐标法C量路况路面宽路肩宽D量车辆位置轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离E量制动印痕F量接触部位高度面积G量其他车人物的痕迹绘图要求可以不工整但必须内容完整尺寸数字准确物体位置形状尺寸距离的大小基本成比例绘图步骤A选比例B画轮廓C画车辆D标尺寸E小处理立体图剖面图局部放大图加文字F先校核G后签名绘图人校核人当事人见证人A转向系B制动系定损基本原则仅限本次保险事故损失区别本次事故损失和非本次事故损失正常维护损失与保险事故损失能修不换能局部修不整体修能换零件不换总成准确确定工时费用准确掌握换件价格定损步骤选派两名定损员工作根据现场查勘记录鉴定事故损伤部位确定连带损伤部位确定维修方案登记损坏零件登记顺序由前至后由左至右由外至内内按总成分适当灵活修复与更换分类确定工时费用确定材料费签定事故车辆估损单选厂送修定损注意问题A事故损失坚持尽量修复原则如被保险人或第三者提出扩大修理范围或应修理而要求更换的超出部分费用应由其自行承担并在定损确认书上明确注明B经保险人同意对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应负责赔偿C受损车辆解体后如发现尚有因本次事故损失的部位没有定损的可追加修理项目和费用D受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿E换件残值应合理作价如果被保险人接受则在定损金额中扣除如果被保险人不愿意接受保险人拥有处理权维修成本构成分析维修成本修理工时费材料费其他费用修理工时费定额工时工时单价工时单价基本工时单价车型系数基本工时单价与修理厂的类别有关材料费外购配件费自制配件费辅助材料费外购配件费配件漆料油料等自制配件费按实际制造成本计算其他费用外加工费材料管理费材料管理费指在采购装卸运输保管损耗等费用收取标准一般为车辆发生火灾应当赔偿被保险人使用他人非专业消防单位的消防设备的合理费用及设备损失车辆出险后失去行驶能力雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用抢救过程中因抢救而损坏他人的财产应由被保险人赔偿的但抢救人员个人物品的丢失不予赔偿抢救过程或拖运途中发生意外事故造成损失扩大部分和费用支出增加部分如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的应予赔偿如果该抢救车辆是受雇的则不予赔偿出险被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用不予负责保险人只对保险车辆的施救保护费用负责例如保险车辆发生保险事故后受损保险车辆与其所装货物同时被施救应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿保险车辆为进口车或特种车发生保险事故后当地确实不能修理经保险人同意后去外地修理的移送费可予适当负责但护送保险车辆者的工资和差旅费不予负责施救保护费用与修理费用应分别理算但施救前如果施救保护费用与修理费用相加估计已达到或超过保险金额时则可推定全损予以赔偿保险车辆发生保险事故后对其停车费保管费扣车费及各种罚款保险人不予负责确定伤亡费用时应根据道路交通事故处理的有关规定向被保险人说明费用承担的标准一般可负责的合理费用包括医疗费限公费医疗的药品范畴误工费护理费住院护理人员不超过两人就医交通费住院伙食补助费残疾生活补助费残疾用具费丧葬费死亡补偿费被抚养人生活费伤亡者直系亲属或合法代理人参加事故调解处理的误工费交通费住宿费对于伤者需要转院赴外地治疗的须由所在医院出具证明并经事故处理部门同意保险人方可负责伤残鉴定费需要经保险人同意方可负责赔付不符合保险赔偿范围的费用包括受害人的精神损失补偿费困难补助费被保险人处理事故时的生活补助费和招待费事故处理部门扣车后的看护费各种罚款其他超过规定的费用等伤亡费用确定重点调查被抚养人的情况及生活费医疗费伤残鉴定证明等的真实性合法性和合理性最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释节选2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过受害人遭受人身损害因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入包括医疗费误工费护理费交通费住宿费住院伙食补助费必要的营养费赔偿义务人应当予以赔偿受害人因伤致残的其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失包括残疾赔偿金残疾辅助器具费被扶养人生活费以及因康复护理继续治疗实际发生的必要的康复费护理费后续治疗费赔偿义务人也应当予以赔偿受害人死亡的赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外还应当赔偿丧葬费被扶养人生活费死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费住宿费和误工损失等其他费用受害人或者死者近亲属遭受精神损害赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定本解释自2004年5月1日起施行道路交通事故受伤人员伤残评定GB186672002节选根据道路交通事故受伤人员的伤残状况将受伤人员伤残程度划分为10级级伤残1颅脑脊髓及周围神经损伤致A植物状态B极度智力缺损智商20以下或精神障碍日常生活完全不能自理C四肢瘫三肢以上肌力3级以下D截瘫肌力2级以下伴大便和小便失禁2头面部损伤致A双侧眼球缺失B一侧眼球缺失另一侧眼严重畸形伴盲目5级3脊柱胸段损伤致严重畸形愈合呼吸功能严重障碍4颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍5胸部损伤致A肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形呼吸功能严重障碍B心功不全心功级或心功能不全心功能级伴明显器质性心律失常6腹部损伤致A胃肠消化腺等部分切除消化吸收功能严重障碍日常生活完全不能自理B双侧肾切除或完全丧失功能日常生活完全不能自理7肢体损伤致A三肢以上缺失上肢在腕关节以上下肢在踝关节以上B二肢缺失上肢在肘关节以上下肢在膝关节以上另一肢丧失功能50以上C二肢缺失上肢在腕关节以上下肢在踝关节以上第三肢完全丧失功能D一肢缺失上肢在肘关节以上下肢在踝关节以上第二肢完全丧失功能第三肢丧失功能50以上E一肢缺失上肢在腕关节以上下肢在踝关节以上另二肢完全丧失功能F三肢完全丧失功能8皮肤损伤致瘢痕形成达体表面积76以上其他财产包括本车上财产车上责任险第三者财产第三者责任险第三者类别残值处理指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对于受损标的所有权后对于这些受损标的处理通常情况下对于残值的处理均采用协商作价归还被保险人的做法并在保险赔款中予以扣除如协商不成也可以将已经赔偿的受损物资收回这些受损物资可以委托有关部门进行拍卖处理处理所得款项应当冲减赔款一时无法处理的则应交保险公司的损余物资管理部门收回职责范围从保险条款和技术上对赔案进行分析审批档案卷宗管理及分析统计工作内容核赔人员遵照汽车保险条款的规定要求向客户和有关部门人员收集索赔资料及有关单证根据所查明的事故损失原因涉及的部位和损失范围确定赔偿范围及赔付金额编制赔款计算书编制赔案按照公司要求认真做好超权限赔案的审批上报工作并按照核赔人的权限范围最终审定分析统计在赔案审批前参考修理合同所签定的修理项目和金额估算未决赔款录人电脑统计未决赔款金额及赔付率赔案审批后按实际赔付录入电脑统计已决赔款金额及赔付率第四节索赔和理赔中的权利与义务被保险人的权利和义务1权利索赔权如果被保险人履行了所承担的各项义务就有权在保险单许可的范围内要求保险人赔偿保险事故造成的损失或给付保险金保险人对于其保险责任项下的款项应当迅速赔付不得以其权利诸如代位求偿权或分摊权等尚未实现为由而暂缓赔付否则将构成违约2义务发生保险事故的通知义务施救的义务提供索赔单证的义务保险人的权利和义务1义务保险人在索赔和理赔过程中的主要义务是应当根据被保险人或受益人的索赔要求及时正确的进行理赔依据法律和保险合同的规定向被保险人或受益人予以赔付否则保险人应当赔付而未予赔付或故意拖延赔付或所赔付的数额小于应当赔付的范围的均构成违约行为其依法要承担违约责任2权利调查权代位求偿权分摊权其他财产损失确定人员行人车上人机动车辆非机动车车上货物道路及设施路旁花草树木房屋建筑路旁农田庄稼电力和水利设施这是基于被保险人的侵权行为产生的应根据民法的有关规定按照被损害财产的实际损失予以赔偿确定的方式可以采用与被害人协商协商不成可以采用仲裁或者诉讼的方式残值处理核赔一车险理赔含义车险理赔指保险汽车在发生风险事故后保险人依据保险合同的约定对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为汽车事故损失有的属于保险责任有的属于非保险责任即使属于保险责任因多种因素制约被保险人的损失不一定等于保险人的赔偿额所以说汽车保险理赔涉及到保险合同双方的权利与义务的实现是保险经营中的一项重要内容第一节概述二车险理赔意义1本质上使汽车保险的基本职能得到实现2对客户能及时恢复生产安定生活3对保人可检验承保质量树立形象车险理赔质量关系到保险人的成本与信誉也关系到被保险人的切身利益是非常重要的一环三车险理赔原则车险理赔涉及面广情况复杂为确保工作快捷与高效应遵循八字原则主动迅速准确合理主动指主动热情受理案件要积极主动展开调查展业满面春风理赔冷若冰霜两面人要不得迅速指迅速查勘迅速定损迅速赔偿迅速是效率原则的关键能提高满意度否则想说爱你保险公司不容易准确指准确认定责任准确核定赔付保证双方权益不准确表现同样案子不同公司尺度不一样同一公司不同理赔员标准不一样同一理赔员不同时间标准不一样合理指实事求是坚持条款结合案情合理理赔八字原则辨证统一不可偏废如果片面追求速度不深入调查了解不对具体情况作具体分析盲目结论或者计算不准确草率处理则可能会发生错案甚至引起法律诉讼纠纷如果只追求准确合理忽视速度不讲工作效率赔案久拖不决则可造成极坏的社会影响损害保险公司的形象理赔宗旨以主动热情诚恳的工作态度在尽可能短的时间内最大限度地让保户得到其应有的保障理赔工作程序现场查勘赔案结算责任损失确定核赔理赔计算受理案件赔案审批档案归档登记立案查抄保险单填写出险通知书接受报案赔案归档赔案受理装订登陆赔案纪录给付赔款分级审批填写查勘纪录确定损失情况施救标的查勘出险情况赶赴现场缮制赔款计划书理算赔款签署核赔意见审查单证