急诊心律失常的救治

急诊心律失常的救治安徽省立医院急救中心范西真需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常窦性心动过速窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常室上性心动过速一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心动过速不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性前壁心肌梗死，于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，无明显胸痛和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体血压90/70MMHG，意识清。肺清，心率155次/分，律齐问题2对这位患者的处理首先要做的是什么A鉴别是哪一种心律失常B立即电转复C评价血流动力学D建立静脉通道心律失常处理程序（2000年国际心肺复苏指南）患者就诊时的心电图问题3所显示的心电图是哪一种心律失常A持续室性心动过速B室上性心动过速伴差异性传导C预激综合症伴旁路前传型心动过速D心房扑动伴21下传，LBBB室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，胺碘酮（A）、普鲁卡因胺（A）或索他洛尔（A），利多卡因（B）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮患者就诊时的心电图稳定的单形或多形室速处理程序室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（A）、索他洛尔（A）、胺碘酮（B）、利多卡因（B）（终止室速相对疗效不好）和阻滞剂有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（B）、利多卡因（B）可以使用电转复室性心律失常的治疗多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）室性心律失常的治疗多形性室速不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（B）、利多卡因（B）、普鲁卡因胺（B）、索它洛尔（B）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）室性心律失常的治疗室性期前收缩不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。精神紧张和焦虑者镇静剂或小剂量阻滞剂。症状明显者短时间使用B或C类抗心律失常药伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩治疗原发疾病阻滞剂为起始治疗类抗心律失常药（胺碘酮、索他洛尔）非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速病例1立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J，300J，360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1MG静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。问题4下一步的抢救措施首先考虑什么A继续除颤B利多卡因100MG静注C肾上腺素3MG静注D胺碘酮300MG静注E碳酸氢钠250ML快速静滴室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速首先进行1次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（B）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验AMIODARONEINOUTOFHOSPITALRESUSCITATIONOFREFRACTORYSUSTAINEDVENTRICULARTACHYARRHYTHMIASNENGJMED1999341871878PETERJKUDENCHUK,ETC心跳骤停VF或无脉搏VT除颤X3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗安慰剂胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ARREST流程图胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率ARREST试验结论试验结论胺碘酮用于难治性室颤L显著提高患者的入院存活率L在一些亚组中更为有效L恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制L对出院时的存活率影响尚有待进一步研究室颤/无脉搏室速处理程序在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AMIODARONEASCOMPAREDWITHLIOCAINEFORSHOCKRESISTANTVETRICULARFIBRILIATIONDORIANP,ETALNENGJMED,20023461288490心跳骤停VF或无脉搏VT除颤X3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗利多卡因胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ALIVE流程图ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P0009P004P004P003P008ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组派遣至用药24分钟晚用药组派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用P0001药物作用P0005时间与药物相互作用P026ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮利多卡因目前地位利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。单形性室性心动过速伴有1正常心功能；2受损心功能。多形性室性心动过速伴有3正常QT间期；4延长的QT间期但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为A级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因AMI伴室速时胺碘酮为类治疗，阻滞剂A类，普鲁卡因胺B类室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。问题5下一步如何处理A继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B停用胺碘酮，改换利多卡因C在胺碘酮的基础上加用利多卡因D在胺碘酮的基础上加用阻滞剂室上性心律失常的急诊治疗室上性心律失常的治疗室上性心动过速首先试用迷走神经刺激无心功能受损者首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）、腺苷、阻滞剂（）、普罗帕酮（A）、普鲁卡因胺（A）、氟卡胺（A）、胺碘酮（A）、索他洛尔（A）、地高辛（B）心功能受损时，选用地高辛（B）、胺碘酮（B）、地尔硫卓（B）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复病例2患者女，45岁。既往体健。2小时前开会期间突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体血压90/60MMHG。肺清，心率148次/分，齐。病例2的心电图问题6患者是什么心律失常A心房扑动伴21下传B房性心动过速C窦性心动过速D室上性心动过速病例2的心电图室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动评价血流动力学是否稳定是否有心功能受损有否预激综合征房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率转复窦律抗凝治疗问题7本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药A西地兰B胺碘酮C美托洛尔D普罗帕酮室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。控制心室率血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（B）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40）时可考虑地高辛（B）、地尔硫卓（B）、胺碘酮（B）室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动转复窦律新近发生的房颤（2448H内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复发作7天之内者较有效。超过7天效果差药物转复发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物DOFETILIDE口服A氟卡胺口服A依布利特静脉A普罗帕酮口服、静脉A胺碘酮口服、静脉AA奎尼丁口服BB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉BC地高辛口服、静脉A索他洛尔口服、静脉A药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物DOFETILIDE口服A胺碘酮口服、静脉AA依布利特静脉AA氟卡胺口服BB普罗帕酮口服、静脉BB奎尼丁口服BB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉BC索他洛尔口服、静脉A地高辛口服、静脉C室上性心律失常的治疗房颤/房扑转复窦律心功能正常者也可试用静脉药物转复氟卡胺（A）、普罗帕酮（A）、普鲁卡因胺（A）伊步利特（A）、胺碘酮（A）、索他洛尔（B）心功能受损时选用静脉胺碘酮（B）顿服普罗帕酮600MG目前新开发具有转复房颤作用的类药物依步利特、多非利特、替他沙米（TEDISAMIL）等转复还是控制心室率AFFIRM试验在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗维持窦律的特殊效益没有得到证实有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的转复还是控制心室率AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于老年人既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动控制节律的建议年轻患者、体力活动多的病人2病人要求有一个好的生活质量3有症状的AF病人，快速AF者4无病因可查者特发性5复律无栓塞危险者6有栓塞高危因素者AF后易发生脑卒中7能接受抗心律失常药治疗及随访8AF诱导心肌病者9所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会排除禁忌因素ESC2004会议室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动控制室率的建议165岁以上老年人2AF无症状、心功能良好3休息时HR80次/分，步行时110次/分4能接受抗凝药物治疗ESC2004会议室上性心律失常的治疗房颤/房扑预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时心功能正常者普罗帕酮（B）、索他洛尔（B），普鲁卡因胺（B）、胺碘酮（B）、氟卡胺（B）。心功能受损者只能选择胺碘酮（B）室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物胺碘酮PAF48H，转复率不低于IC类药物适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐用法150300MGIV20MG/KG/24H静滴600MG/D口服一周400MG/D口服23周200MG/D口服维持有效率可达5595EUROPHJ20042512741276室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律的药物依布利特静注复律药物1MG/IV/10MIN，观察10MIN，无效可给第二剂1MG/IV/10MIN。体重60KG者，按001MG/KG/10MINIV，可重复一次PAF转复率可达75TDP发生率4左右，应心电监护4H，由有经验的医生应用室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物多非利特对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂转复时间多在用药30小时以内对房扑似好于房颤口服需数天至数周起效对心功能不全者可以应用剂量根据肾功能调节，125500MCG，BID副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律的其它药物奎尼丁第一个用于转复房颤的药物（20世纪2030年代）具有转复和维持窦律作用上世纪80年代后少用的原因消化道症状明显（腹泻、低钾）血小板减少加重或诱发收缩期心衰QT间期延长，诱发TDP（3）胺碘酮、阻滞剂的应用室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物奎尼丁现有为奎尼丁Q恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用PAFAC试验848例成功转复窦性者入选AF史1年，轻度HF50、瓣膜病40、冠心病30分组SOTALOL320MG/D；奎尼丁维拉帕米480MG240MG/D；安慰剂结果维持窦律一年者，QV占61，S为51，PL23TDPS占23QV占0结论QV优于SOTALAL和安慰剂EUROPHJ20042513851394室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物普罗帕酮对新近发生的房颤转复有效对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差作用较快口服26小时，静脉更快副作用低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD剂量口服450600MG，静脉1520MG/KG，1020分钟室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复未证实有转复作用的药物受体阻滞剂艾司洛尔钙阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓洋地黄在某些病例可延长阵发房颤的发作时间达舒平、普鲁卡因胺索他洛尔病例2经2次静脉注射美托洛尔共10MG后，心率减慢至100次/分。患者无明显不适。观察1小时后自行转为窦性心律，心电图正常，血压平稳。要求回家。问题8下一步如何处理A口服胺碘酮B口服美托洛尔C口服普罗帕酮D不用抗心律失常药，观察胺碘酮用于急性心律失常问题9作为抗心律失常药，你认为静脉胺碘酮A有效安全，容易使用B有效安全，但使用太复杂C有效，但副作用太多D效果可疑，副作用太多E没用过（或使用不多），不了解多通道作用钾通道阻滞III类药物可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKS、IKR）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKUR）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它纯类药（选择阻滞IKR），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。钠通道阻滞轻度具有使用依赖性，但不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点多通道作用钙通道阻滞轻度抑制早期后除极EAD和延迟后除极DAD减少扭转室速非竞争性抑制A、B肾上腺素能受体削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治，抗心律失常作用抗心律失常作用L减慢窦性心律L延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期L延长旁路前向和逆向有效不应期L减慢心房、房室结和房室旁路的传导胺碘酮的药理作用血流动力学作用血流动力学作用L降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量L直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量L口服负性肌力作用轻或无L降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量胺碘酮的药理作用胺碘酮的心电图改变胺碘酮的心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波胺碘酮的不同剂型与作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效静脉起效时间数小时胺碘酮的首选适应症胺碘酮的首选适应症在下列适应征中首选可达龙威胁生命的室速或室颤猝死存活者改善室颤、无脉室速电除颤效果心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全问题10根据胺碘酮指南，静脉用药治疗血流动力学稳定的持续室速负荷量用法为A150MG10分钟静注B150MG3分钟静注C75MG10分钟静注D300MG10分钟静注胺碘酮的剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救经连续3次除颤肾上腺素1次除颤未能成功胺碘酮300MG（5MG/KG）IV，然后除颤仍无效1015分钟后，追加150MG（25MG/KG室颤转复后，静脉维持胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量静脉滴注维持静脉负荷150MG，用5葡萄糖稀释，10分钟注入。1015分钟后可重复150MG静脉维持1MG/MIN，维持6小时；随后以05MG/MIN维持18小时第一个24小时内用药一般为1200MG最高不超过2000MG复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天胺碘酮与心律失常控制急性期药物预防复发的疗效判断药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱静脉胺碘酮的疗效1995年KOWEY302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125MG/日，1000MG/日和溴苄胺2500MG/日。12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组1996年LEVINE273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500MG、1000MG或2000MG。三组间成功率无差别，但500MG组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多静脉胺碘酮的疗效2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38087（2348）用药方法与以前报道一致静脉胺碘酮的疗效结果第一个24小时用药剂量静脉胺碘酮的疗效疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应胺碘酮的应用何时判为无效胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮的应用再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的60，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。胺碘酮的应用用药注意不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTC备注2/1115604001960196072110/60042VT4阵3/119806001