麻醉与围术期心血管药合理应用

麻醉与围术期心血管药合理应用一、升压药的合理应用1低血压伴心动过速首先应了解低血压的原因，尽快对症下药。一般有以下三种情况1容量不足时低血压伴心动过速，在用升压药的同时，补充容量，血压回升随后心率也逐渐减慢。2心功能不全可有或无容量不足，监测CVP降低，则在补液同时采用增强心肌收缩药，如持续输注多巴胺。3低血压伴阵发性室上性心动过速初量去氧肾上腺素静脉注射05MG，2030S注入，以后用量递增，每次加药量不超过0102MG，一次量以1MG为限。4过敏反应引起低血压轻、中度低血压，可选择去氧肾上腺素，单次静注50300G，1MIN内起效，维持510MIN，持续输注为2050GMIN。严重低血压时应用肾上腺素，过敏反应根据轻重程度分级应用肾上腺素，通常ASAI级病人不用肾上腺素，ASAII级病人静注肾上腺素1020G/次，必要时追加。ASAIII级病人立即给予肾上腺素100200G，12MIN后可追加肾上腺素100200G/次，并连续输注肾上腺素14G/MIN；ASAIV级病人可静注肾上腺素13MG/次（3MIN），并持续输注肾上腺素410G/MIN，心脏按压并选择时机除颤。根据患者的血压变化调整肾上腺素用量。循环严重抑制时还可以持续静脉输注去氧肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素等。2低血压伴心动过缓应根据不同原因处理。1腰硬联合麻醉剖宫产低血压发生低血压时，可以选用麻黄素或去氧肾上腺素。麻黄素静注，因心率增快，导致新生儿发生酸血症。麻黄素或去氧肾上腺素对低血压的升压效果相当，但有研究去氧肾上腺素能更有效增加产妇的子宫胎盘血流,增加胎儿氧供,降低酸中毒的发生率。去氧肾上腺素以单次小剂量缓慢静注较好，剂量为50100G/次，或静脉连续输注，2550G/MIN，剂量太大或静注太快可引起心率减慢和血压升高，甚至由于外周阻力增加，使得心输出量降低。布比卡因脊麻用量超过8MG时去氧肾上腺素会降低低血压和恶心呕吐的风险，但没有证据表明会减少产妇或新生儿其他并发症。多数学者根据研究认为剖宫产期间低血压的治疗，去氧肾上腺素的疗效优于麻黄素，而在预防低血压方面两者没有差异。2内脏牵拉引起低血压伴心率减慢如胆囊手术牵拉胆囊，可发生胆心反射，眼科手术牵拉眼球引起眼心反射，妇科手术时牵拉子宫，阑尾手术时牵拉阑尾及腹部手术探查时，都可能发生低血压和心率减慢，但轻重程度不一。通常先静注麻黄素515MG，血压回升后，心率也会增快，如改善不明显，同时静注阿托品05MG。也可与新福林配合使用。如发生严重低血压及心动过缓，尤其是老年和重危病人必须紧急处理，必要时可静注肾上腺素210G，以免发生心跳骤停。3术前已有心动过缓病人，术中发生低血压老年或原有心脏病患者较为常见，可在麻醉和手术的不同时期发生，应加强ECG监测。如果术前存在心动过缓，心率在50次/MIN左右，则考虑做阿托品试验，采用阿托品002MGKG，在1MIN内静注完毕，记录II导联心电图5MIN内最快、2、3、4、5、10、15、20MIN的窦性心率。阳性标准为用药后窦性心率慢于或等于90次/MIN，可辅助诊断窦房结功能低下或病态窦房结综合征。伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品试验。阿托品试验阳性，请心脏内科医生会诊，考虑安装起搏器。3休克病人发生顽固性低血压（1）绝大多数麻醉药物都会影响心血管系统的调节，导致交感神经活性下降，血管平滑肌张力降低。另外，越来越多的患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），有时还联合使用受体阻滞剂和钙拮抗剂，这使得血压维护受到损害。服用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的患者在麻醉过程中出现低血压，给予三次肾上腺素或去氧肾上腺素后仍无反应，而给予血管加压素V1受体激动剂特利加压素1MIN之内血压显著升高，且维持时间较长。但冠心病禁忌使用特利加压素。2麻醉和围术期间出现顽固性低血压，对儿茶酚胺反应不佳时，特利加压素一次给药1U是较好的治疗方法，特别是使用肾素血管紧张素系统抑制剂的患者。特利加压素静脉给药后转化成赖氨酸加压素，产生的血管加压作用可持续68H。但是，特利加压素减少内脏血流灌注及氧的输送，应用时应谨慎，特别是有动脉闭塞性疾病的患者。3感染性休克严重低血压可用去甲肾上腺素，从小剂量开始，静脉持续输注001002G/（KGMIN），一般不超过20G/MIN，剂量太大不良反应增加，如肾和皮肤血管收缩导致少尿和低灌注。但有些感染性休克患者血液中血管加压素AVP浓度降低。感染性休克患者输注AVP（001004U/MIN）在给药后数分钟增加外周血管阻力和动脉血压。如果患者治疗前没有出现无尿，使用血管加压素治疗后其尿量和肌酐清除率均有显著增加。大剂量AVP（超过01U/MIN）可能引起肠系膜及肾脏缺血和心脏指数、氧输送和氧摄取的减少。严重的血管扩张性休克患者使用低剂量AVP（001007U/MIN）联合去甲肾上腺素可以用于稳定心血管系统功能。4血管扩张性休克心肺转流后发生低血压休克，已发现这些患者血浆AVP浓度偏低（10PG/ML）。转流后低血压和血浆AVP浓度过低的危险因素包括射血分数偏低和使用ACEI治疗。接受左室辅助装置的患者给予AVP由于外周阻力增加而心脏指数保持不变，可使血压快速、显著地升高。同样，AVP（01U/MIN）对心脏移植后的血管扩张性休克也有效。心脏手术后的儿童患者严重低血压也有使用AVP，在严重过敏性休克患者血管扩张、毛细血管通透性增加及相对低血容量引起心血管性虚脱患者，使用儿茶酚胺类药物无效时而血管加压素也有效，应用血管加压素仍可维持血压。AVP还可治疗心衰患者磷酸二酯酶抑制剂引起的低血压。5对于出血患者，液体复苏是抢救失血性休克的标准疗法。但是失血性休克时间较长的患者，由于持续血管扩张、酸中毒以及受体下调和/或一氧化氮（NO）释放，对液体容量及儿茶酚胺类血管加压药物治疗的反应很差。研究表明AVP作为辅助血管加压药用于治疗失血性休克导致的难治性低血压，有助于恢复血循环。但是各项研究的给药时间以及剂量相差很大，通常采用004U/MIN连续输注。4治疗低血压时注意事项1加强用药前后的血压监测将收缩压90MMHG或高血压患者低于原血压30定义为低血压，血压70MMHG时脏器血流减少，血压50MMHG时心肌血流锐减，易发生心跳骤停。严重低血压时须行桡动脉穿刺置管，连续监测动脉血压。2治疗引起低血压的原因具体措施包括麻醉前纠正低血容量；术中减少失血应及时输血补液；减轻机械性刺激以及对心脏和大血管的压迫；老年患者心血管代偿功能不足，易发生低血压。应根据CVP高低结合血压、心功能监测，决定补充乳酸钠林格液或胶体液，但应注意输注的容量和速度。只有在补足血容量的基础上，应用血管收缩药才能维持循环功能稳定。3纠正水电解质紊乱和酸血症低钾血症和酸中毒时,使用升压药的效果较差。因此，及时进行血气分析和酸碱测定，在应用血管收缩药同时必须维持水电解质和酸碱平衡。4注意血管收缩药的使用方法按低血压的严重程度选择血管收缩药，确定用药剂量及途径。使用升压药应结合病情而异，不应无限盲目增加剂量；从专用的输液通路输注血管收缩药；多数情况下应用输液泵进行定量恒速静脉连续输注，以每分钟每公斤体重计算用药量，并根据临床血压变化及时进行调控；防止输注速度时快时慢，以免发生血压波动，在更换输液泵及搬动和转运患者时须倍加注意。5联合应用联合用药的目的是增强药效，并减轻不良反应。包括两种血管收缩药联合应用，如小剂量缩血管作用强的去甲肾上腺素与间羟胺合用；血管收缩药与增强心肌收缩药合用，推荐去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用增加心输出量；血管收缩药与小剂量扩血管药联合应用；血管收缩药与小剂量肾上腺皮质激素合用。二、降压药的合理应用1、高血压伴心动过速可选用降压又减慢心率的药物，艾司洛尔为选择性1受体阻滞剂，可减慢心率和降低血压。与扩张血管药合用，能有效控制术后高血压。使用剂量为300500G/KGMIN。拉贝洛尔阻断1、2和受体作用。降压效应主要通过阻断受体引起外周血管扩张所致。静注1MIN后出现作用，10MIN达峰值，分布相半衰期为18MIN。静注拉贝洛尔0102MG/KG，成人一般510MG/次，根据治疗效果调整剂量。应密切监测血压和心率。剂量大和注射太快可发生严重低血压和心动过缓，支气管哮喘和各种缓慢型心律失常患者不宜使用拉贝洛尔。2、高血压伴心动过缓年老、体弱、心功能不佳的患者可用硝酸甘油降压，因其对心脏无抑制作用，静脉给药作用迅速，可使冠状动脉扩张，降低心室前和后负荷，血压降低，停药后无反跳性血压升高，使用剂量为35G/KGMIN开始静注，逐渐增加剂量。停药后数分钟内作用即消失。不良反应有心动过速、头痛、呕吐等。也可用基本不影响心率的降压药，如尼卡地平尼卡地平使周围血管扩张而降压，同时也扩张脑血管及冠状血管，还可维持心肌收缩及心输出量而不产生心动过速。停药后530MIN即可使血压恢复，也不产生反跳性高血压，且有防治术后脑水肿的效应。单次静注剂量为1030G，静脉持续输注剂量为36G/KGMIN，尼卡地平剂量较大时也可使心率增快。乌拉地尔具有周围拮抗及中枢调节脑内5羟色胺受体双重作用机制，使血管扩张，也可用于控制性降压而无交感活性，也不影响颅内压。缓慢静注12525MG，间隔2MIN可重复注射一次。3围术期高血压危象的处理高血压危象动脉血压急剧升高而引起的以眼底视乳头水肿伴急性肾功能不全为主要表现的严重临床综合征，血压异常升高伴随着一些比较敏感的重要脏器的损害，如头痛、恶心呕吐、视力模糊，心绞痛、心律紊乱、左心衰竭、无尿、蛋白尿、管型及血肌酐升高等。不及时处理将危及生命，急症高血压危象应在1H内降低血压但不需要降到正常值。只要舒张压达到140MMHG150MMHG和/或收缩压大于220MMHG无论有无症状均应视为高血压危象，应及时治疗。首选利尿药同时应用降压药。治疗方法釆取及时有效的措施迅速降压，以防止心脑肾等重要脏器的进一步损害，选择的药物应具有快速高效、仅对阻力血管有作用而对其他平滑肌或心肌无作用，对中枢或自律性神经无作用和不良反应小等特点。常用药物有硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平和拉贝洛尔等。硝酸甘油静脉输注，开始速率为1G/KGMIN，观察效应，再调节剂量一般达36G/KGMIN就能使血压降至所需要的水平。停药后血压回升较硝普钠为慢，平均需9MIN422MIN。短时间降压，可缓慢静脉注射50G，13MIN出现降压作用，持续时间为510MIN，需要时可重复注射。如降压效果还不理想，可用尼卡地平等降压药。硝普钠静脉输注，开始055G/KGMIN，23MIN后血压下降，降压速度直接与输注速度有关，调整剂量后，一般于46MIN就可使血压下降于预期目标。停药后一般在110MIN血压即回升。硝普钠必须在有经验的上级医师指导下使用，同时应用有创血压监测，以便及时根据血压