2017版中国2型糖尿病防治指南解读

2017年版中华医学会糖尿病学分会2007年版2010年版2003年版本届分委会于2016年9月启动新版指南修订我国指南的发展历程2013年版2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2013年版初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合临床指南的要求2003和2007年版以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版中国指南，中国证据，中国实践尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异将国内新上市药物纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨本次指南修订历程指南修订专家会独立的指南编写委员会由内分泌、心血管、精神心理、中医、文献管理等多个领域专家组成从2016年9月至今，经过五次专家会讨论1纳入最新的中国人群研究证据2按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别3糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节4更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生2017版指南重要变更5妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确6糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HBA1C诊断标准7将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南8重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章2017版指南重要变更糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点中国2型糖尿病流行病学新诊断糖尿病患病率69男性77女性61糖尿病中国成人109患病率男性117女性102横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准WANGL,GAOP,ZHANGM,ETALJAMA,2017发病年轻化40岁以下患病率高达59既往已知糖尿病患病率40男性39女性41中国2型糖尿病流行病学与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高WANGL,GAOP,ZHANGM,ETALJAMA,2017糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖MMOL/L空腹4470非空腹HBA1C血压MMHGTCMMOL/L10070130/8045HDLCMMOL/L男性10女性TGMMOL/LLDLCMMOL/L未合并冠心病合并冠心病体重指数BMI，KG/M2尿白蛋白/肌酐比值MG/MMOL男性女性尿白蛋白排泄率主动有氧运动分钟/周1317261824025220MG/G35310MG/G20G/MIN300MG/D1502013年版2017年版2型糖尿病高血糖治疗路径口服降糖药分类SGLT2抑制剂DPP4抑制剂糖苷酶抑制剂TZDS磺脲类格列奈类双胍类减少肝脏葡萄糖的输出促进胰岛改善胰岛延缓碳水减少体内抑制尿素分泌素抵抗化合物在GLP1液中葡肠道的消的分解萄糖的化吸收重吸收SGLT2抑制剂作用机制降糖效力低血糖风险其他作用不良反应抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄HBA1C下降0510单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDLC和LDLC常见生殖泌尿道感染罕见酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版胰岛素起始剂量基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0103U/KGD根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HBA1C不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素短期强化治疗路径2017年版2013年版慎选适应证糖尿病，尤其存在其他心血管2型糖尿病的代谢手术适应证BMI32KG/M2，有或无合并症的2型糖尿病可选适应证BMI2832KG/M2且有2型风险因素时，慎选BMI25028KG/M2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDLC、高血压中的两项暂不推荐BMI325KG/M2，有或无合并症的2型糖尿病275BMI120/80MMHG启动生活方式干预B140/90MMHG者可考虑开始药物降压治疗。160/100MMHG或者高于目标值20/10MMHG应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗A推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性受体阻滞剂A2013年版目标120/80MMHG启动生活方式干预140/90MMHG考虑启动药物治疗160MMHG必须启动药物治疗首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案2型糖尿病心脑血管疾病防治抗血小板治疗风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性或60岁的女性修改为50岁的男性和女性CKD分期肾脏损害程度EGFRMLMIN121173M1期（G1）A肾脏损伤伴EGFR正常902期（G2）A肾脏损伤伴EGFR轻度下降60893A期（G3A）EGFR轻中度下降45593B期（G3B）EGFR中重度下降30454期（G4）EGFR重度下降15295期（G5）肾衰竭15或透析糖尿病慢性并发症CKD删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30MG/G，或病理、尿液、血液或影像学检查异常根据肾脏损伤和EGFR评估CKD严重程度MG/G的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B）推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约08G/KG，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）低蛋白饮食肾功能正常者，每日蛋白摄入量为08G/KG；EGFR下降者0608G/KG糖尿病慢性并发症CKD2017年版对伴高血压且UACR300MG/G或者EGFR60MLMIN1173M21的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）对伴高血压且UACR303002013年版控制高血压降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物控制蛋白尿微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB糖尿病慢性并发症视网膜病变强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点糖尿病的特殊情况妊娠2017年版妊娠合并高血糖状态妊娠期糖尿病GESTATIONALDIABETESMELLITUS,GDM妊娠期显性糖尿病OVERTDIABETESMELLITUS,ODM也称妊娠期间的糖尿病DIABETESINPREGNANCY,DIP糖尿病合并妊娠PREGESTATIONALDIABETESMELLITUS,PGDM2013年版妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病GESTATIONALDIABETESMELLITUS,GDM妊娠期间的糖尿病DIABETESINPREGNANCY,DIP糖尿病合并妊娠PREGESTATIONALDIABETESMELLITUS,PGDM患者临床特点/健康状况评估合理的HBA1C目标空腹或餐前血糖MMOL/L睡前血糖MMOL/L血压MMHG血脂健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能）较长的预期寿命7550725083140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或复杂/中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）不能耐受中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒80508356100140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受风险高非常复杂/健康状况较差（需要长期护理，慢或轻到中度的认知功能障碍）有限预期性疾病终末期，或2项寿命，治以上日常活动能力受损，疗获益不确定855610061111150/90评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议2017年新增加了以下内容糖尿病与OSAHS诊断在每晚至少7H的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动口鼻气流中止超过10S以上定义为呼吸暂停平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI气流降低超过正常气流强度的50以上伴动脉氧饱和度（SAO2）下降4以上定义为低通气气流降低正常气流强度的50伴SAO2下降3定义为低通气气流降低正常气流强度的30伴动脉氧饱和度SAO2下降4糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点糖尿病与中医药中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作用，为T2DM防治提供了更多的选择本指南“建议”所选择证据的原则SCI发表中国原创论文随机、对照、双盲、多中