第五章体液与营养代谢.ppt

1、第五章体液与营养代谢天津中医药大学第二临床医院,第一节 水、电解质代谢与酸碱平衡失调,体液是人体内的水与电解质的总称。 内环境：是人体组织细胞赖以生存的场所，相对稳定的内环境是人体进行新陈代谢的保证。内环境的稳定是由充足的体液、相对衡定的渗透压（电解质正常分布）以及适宜的酸碱度构成。,第一节 水、电解质代谢与酸碱平衡失调,这种平衡是相对的，人体在生命活动中无时不在进行物质交换，体液在流动、电解质在交换、酸碱度也在不停的变化，这些变化要在人体的神经内分泌系统调节下进行,从而达到动态平衡。,一、水、电解质代谢及失调,（一）水、电解质平衡 1、体液的含量、分布与代谢 体液因年龄、性别不同其含量不尽相

2、同，成年男性一般为体重的60%；女性为55%；小儿65% 体液分为细胞内液和细胞外液,体液的分布与交换,渗透压：渗透压的形成是因为生物体内的电解质分布形成的梯度差（浓度）水分向着渗透压高的方位移动。晶体渗透压正常值为290310mmol/L 细胞内液与外液的交换取决于细胞膜两侧的晶体渗透压，组织液与血液的交换则取决于血管内的静水压和胶体渗透压。,体液的分布与交换,体液是一种溶液，水是溶剂，溶质是无机盐、葡萄糖和蛋白质。无机盐和葡萄糖构成晶体渗透压，蛋白质构成胶体渗透压。无机盐和蛋白质能在水中电离，又称电解质。葡萄糖不能电离，是非电解质，但参与晶体的数量。,水的摄入与排出,水是维持人体正常生理活

3、动的重要物质之一，正常情况下每日摄入与排出的水量是平衡的。水的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排。”,正常成人每日水的出入量,人体主要电解质的生理作用,维持体液渗透压的调节和酸碱平衡。 维持神经、肌肉、心肌细胞静息电位。 参与新陈代谢和生理活动。 构成组织细胞的成分。,人体主要电解质的生理作用 人体主要电解质的分布,人体主要电解质的生理作用及代谢规律1,钠：细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液的晶体渗透压。每日需要量4.56.0g，平衡规律：多进多排，少进少排，不进几乎不排。 钾：细胞内液的主要阳离子，维持细胞内液的晶体渗透压，参与能量代谢，维持神经肌肉接头的兴奋性。每日需要量34g，平衡

4、规律：多进多排，少时少排，不进也排。,人体主要电解质的生理作用及代谢规律2,钙：参与骨和牙齿的和成，维持神经肌肉接头的兴奋性，以游离形式发挥作用。经肠道排泄。 氯：细胞外液的主要阴离子，维持细胞外液的晶体渗透压及酸碱平衡。 碳酸氢根：细胞外液的主要阴离子，是维持酸碱平衡的主要阴离子，是细胞外液的主要缓冲系统。,2 体液平衡及渗透压的调节,水、电解质的平衡要依赖于 消化道正常的功能与完整性 皮肤的完整性； 神经内分泌系统、 肾功能正常 肺功能正常,（1）消化道的分泌与吸收,消化道内存在的大量电解质，正常时每日摄入、分泌的消化液几乎被完全吸收，只有150ml经消化道排出，消化道各段所含的电解质是不

5、同的,当消化道完整性被破坏或功能异常时（腹泻、呕吐、肠瘘、胆胰瘘），随着消化液的丢失，大量的水、电解质也将丢失而造成脱水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调,成人每日消化道分泌及排出量 成人每日消化液总量约8200ml在小肠大部被吸收只有约1000ml液体进入大肠，150ml被排出。,主要消化液中电解质含量mmol/L,(2)神经内分泌系统调节（保水途径） 反应以口渴、尿量减少为主要症状（水的重吸收 本反应以严重口渴、血压下降为主要症状。以保钠的形式重吸收水,抗利尿激素：由垂体后叶释放，作用于肾的远曲小管和集合管增强对水的重吸收。当体内水分减少时刺激下丘脑视上核及周围的渗透压感受器（口渴感受器）而促

6、使ADH释放。,体内主要参加水盐代谢的激素,体内主要参加水盐代谢的激素,醛固酮：由肾上腺球状带分泌的盐皮质激素，作用于肾的远曲小管和集合管对钠主动重吸收，同时氯和水的重吸收增多。 心房利钠多肽：存在于右心房肌细胞内对心房压力敏感，当心房压力增高时会刺激其释放产生强大的利尿和排钠作用。,（3）肾的调节：,正常情况下肾每日排出尿量约10001500ml根据摄入水的多少而增加或减少。尿液是含每日代谢后的产物特别是有机酸，因不挥发必须由肾排出。机体每日所代谢的有机酸约3050g每克代谢产物至少需要12ml水才能溶解由肾排出，因此成人每日尿量至少要500600ml。少于此量为少尿。抗利尿激素和醛固酮的作

7、用也是经过肾来实现的。,（4）皮肤调节：在调节体温的同时以出汗的方式蒸发水分对电解质影响较小，不受体内水分多少限制，当体温升高和环境温度升高时蒸发增加。 （5）肺的调节：呼吸会带走一部分水分每日约400ml，对电解质无影响，如呼吸加快或存在气管瘘时丧失体液会增加。,二、水、电解质平衡失调,1、水、钠代谢紊乱： 血清钠的正常值是136145mmol/L高出或低于这个范围即是水、钠代谢紊乱，由于水和钠的关系密切失水常伴有失钠，根据其失水失钠的程度不同临床上分为高渗性脱水、等渗性脱水和低渗性脱水。,（1） 高渗性缺水 1,【病因】：水摄入不足：水丧失过多：高热、大汗、大面积烧伤；摄入大量高渗性食物或

8、药物。 【病理生理】：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高刺激口渴中枢，引起ADH分泌增多，严重者激活肾素血管紧张素系统使醛固酮释放引起少尿或无尿。更严重者可使血容量进一步减少，脑细胞脱水产生中枢神经系统的症状。,（1） 高渗性缺水 2 【分型】： 轻度缺水量为体重的2%4%表现为口渴、尿少。 中度缺水量为体重的4%6%，表现为严重口渴、皮肤弹性差、眼窝深陷烦躁不安 重度失水量6%，可出现狂躁，幻觉昏迷。 【诊断】 ： 根据临床表现和化验室检查。 化验室检查：尿比重增高。红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容升高，血清钠150mmol/L.,：,（1） 高渗性缺水 3 【治疗】 病因治疗。（本治疗是关键

9、） 轻度脱水可以喝水治疗，中度、重度者给以补液治疗。一般给以5%的葡萄糖溶液或0.45%的氯化钠溶液。 补液方法是 补水量ml血清钠现值正常值体重4（女性3，婴儿5） 【注意】：补液时要给予丢失量的1/2。,（2）低渗缺水 1,【病因】：失钠多于失水 消化液持续慢性丢失：小肠瘘，慢性肠梗阻，反复呕吐，腹泻。 大面积烧伤或大面积皮肤溃疡。 长期使用利尿剂（双克）未补钠。 补液过程中补钠不足,（2）低渗缺水 2,【病理生理】： 失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，ADH分泌减少，尿量增加，细胞外液量更加减少，有效循环血量不足，使醛固酮的分泌增加尿量减少。如病情进一步加重，血容量进一步减少机体不能代偿

10、可以出现休克。,（2）低渗缺水 3,【临床表现】： 轻度：口渴不重，疲乏无力，血钠在130135mmol/L。缺失氯化钠0.5g/kg体重 中度：恶心、呕吐、血压下降，脉压变小，视力模糊。血清钠在120130mmol/L。缺失氯化钠0.5-0.75g/kg体重 重度：神志不清，腱反射消失，木僵，昏迷，甚至休克。血清钠120mmol/L。缺失氯化钠0.75-1.25g/kg体重。,（2）低渗缺水 4 【诊断】 根据临床表现可初步作出低渗脱水的诊断。进一步的化验室检查有 血清钠测定：血清钠135mmol/L. RBC、Hp、血细胞容积等升高，但尿比重下降。 尿钠、氯测定明显减少。,（2）低渗缺水

11、5,【治疗】： 治疗原发病是本病的治疗关键 补钠量的估计： a.根据临床症状轻、中、重程度来估计 b.公式法： 补钠方法： 补钠量mmol=血钠正常值现值体重0.6 .注：每17mmol钠相当于1g钠盐 伴有休克者要首先补充血容量 低渗性缺水往往伴有酸碱平衡失调及低钾，应同时纠正,（3）等渗性脱水 1 临床最常见的脱水类型，又称混合性缺水 【病因】 消化液急性丢失：腹泻、呕吐等 体液丧失在感染区或组织内：胸腹腔感染、烧伤、肠梗阻等这些丢失的体液与细胞外液的成分相同。,（3）等渗性脱水 2,【病理生理】 水和钠等比例的丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压正常。但细胞外液丢失可使血容量迅速减少而

12、激活肾素血管紧张素系统使醛固酮分泌增多，促进钠的重吸收，出现少尿。如病情进一步加重，血容量减少严重也可以出现休克。,（3）等渗性脱水 3,【临床表现】 患者主要表现为血容量减少和缺钠的症状：口渴、尿少、厌食、恶心、呕吐、血压下降、脉细数等。 【诊断】 主要根据病史和临床症状:存在消化液和体液大量丢失的疾病如严重腹泻、消化道瘘、严重烧伤,（3）等渗性脱水 4 【治疗】 消除病因和补充等渗液体。 补液量计算： 补生理盐水量L血细胞比容上升值/血细胞比容正常值体重0.25 临床上体液丢失在体重的4%即可出现轻度休克，在体重的4%6%时可出现中度休克，当体液量丢失6%就会出现严重休克。,2、钾代谢异常

13、 1 （1）低钾血症 【病因】 钾摄入不足：禁食的病人。 钾排泄过多：应用排钾利尿剂时未补钾 钾丧失过多：肠瘘、消化道瘘、呕吐、长期胃肠减压。 钾转入细胞内：纠正酸中毒时钾进入细胞内，大量输葡萄糖后合成肝醣元时需要钾的参与。,【临床表现】,神经、肌肉系统症状，四肢无力，血清钾低于3mmol/L时可出现软瘫，腱反射消失及呼吸困难。 胃肠道症状：厌食、恶心呕吐、腹胀、肠麻痹。 中枢神经症状：血清钾2mmol/L可出现定向障碍。 EKG改变：T波低平，倒置，ST段下降，QR延长出现U波,【诊断】 根据病史、临床表现、化验室检查可初步作出低钾血症的诊断。 【治疗】 积极治疗原发病。 补充钾盐：能口服的

14、尽是口服，常用氯化钾1g口服每日3次。不能口服的静脉滴注。 补钾量mmol血清钾下降值体重（kg)*0.6(女性0.5） 伴有休克，应尽快补充血容量。如伴有酸碱平衡失调及其他电解质缺乏者应是时纠正。,静脉补钾注意事项,1分次补钾，边补边测. 2忌静脉直接推注； 3补钾速度不宜过快，每小时不得超过20mmol； 4氯化钾浓度不宜超过0.3%； 5尿多补钾； 6一般每日量不超过6g。,（2）高钾血症 1,【病因】 钾排出困难：肾功能不全，肾上腺皮质功能减退或应用排钠保钾药等。 输入钾过多：补钾过量；输入大量的库存血等。 酸中毒、组织损伤细胞破坏及溶血。 【临床表现】 血清钾7mmol/L时，EKG

15、表现为T波高尖、QRS增宽，QR间期延长。其他症状同低钾血症,（2）高钾血症 2,【诊断】 根据病史、临床表现、化验室检查血钾浓度5.5mmol/L即可诊断，心电图检查有助于诊断。 【治疗】 治疗原发病，改善肾功能；使用碱性药，使钾离子进入细胞内；输入葡萄糖加入胰岛素使钾参与合成肝醣元；透析疗法。,3、钙代谢异常 正常血钙浓度为2.162.63mmol/L其中45%为离子化钙，有维持肌肉、神经接头稳定性和兴奋性的作用。其余以结合钙的形式存在。 血清钙2.16mmol/L时就可诊断，外科常见的是低钙血症。 【病因】 重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能不全、胰瘘、小肠瘘、甲状旁腺功能低下、输入库存血1000ml以上未补钙、呼吸性或低代谢性碱中毒等。,【临床表现】 口周和指（趾）麻木，手足抽搐，肌肉和腹部疼痛，腱反射亢进，耳前叩击试验阳