病理学课件：2015泌尿系统本3

1、第十一章,泌 尿 系 统 疾 病(三) Diseases of Urinary System,肾盂肾炎Pyelonephritis,定义 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。以肾小管、肾盂和肾间质为主的化脓性炎症。,概 况,泌尿系统常见疾病 好发于女性，女、男比例约101，以育龄期女性发病率为高 泌尿道感染： 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎） 上尿路感染（输尿管炎症、肾盂肾炎）,主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿, 尿频、尿急、尿痛。 分类急性PN：急性化脓性间质炎 慢性PN：慢性间质炎伴肾实质 的破坏，硬化。,病因和发病机制,致病菌： 肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒 革兰氏

2、阴性：（95%） 大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌 革兰氏阳性：（5 10%） 葡萄球菌、粪链球菌、 肠球菌,病因和发病机制,感染途径 上行感染为最常见的感染途径 血行感染较少见 淋巴管感染更少见 直接感染 外伤或邻近器官炎症直接 侵入泌尿系统,易感因素,易发生肾盂肾炎因素 尿流不畅和尿路梗阻 尿路畸形或功能缺陷 器械使用 机体免疫功能降低 其他因素,易感因素,女性发病率高的因素 尿道生理解剖差异 尿道括约肌作用弱 尿道与阴道、肛门邻近 经期、性生活、妊娠期、产后影响,革兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（6080），变形杆菌等 急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾盂肾炎

3、常为混合感染,感染途径,血源性感染： 细菌入血到肾，葡萄球菌多见，双肾受累 上行性感染： 细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，以大肠杆菌为主，单侧肾受累，最多见。,发 病 机 理,尿路阻塞尿液潴留，冲刷作用，损伤粘膜 膀胱三角区发育不良，膀胱功能紊乱等膀胱 输尿管返流上行感染 糖尿病，激素等全身抵抗力下降 导尿，膀胱镜等医源性因素损伤粘膜、污染 性别因素：女性尿道短，近肛门，阴道，易受 污染，黄体酮使输尿管蠕动妊娠压迫输尿管,急性肾盂肾炎Acute Pyelonephritis,细菌感染引起的肾间质、肾盂和肾小管的急性化脓性炎症。,病理变化,肉眼： 肾肿大、充血，有黄色大小不等脓肿。 切面肾

4、盂粘膜充血、出血，表面积脓。 镜下： 肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润 肾小管内充满脓细胞和细菌 肾间质内脓肿形成 肾小球炎细胞浸润,急性肾盂肾炎,病理变化,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,临床病理联系,全身表现：起病急，发热，畏寒、WBC 局部表现：腰痛、肾区叩击痛 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛 尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿,结局与合并症,积极合理治疗痊愈（大多数） 发病因素持续存在，治疗不当慢性肾盂肾炎。 肾乳头坏死 合并症 肾盂积脓 肾周围脓肿,肾 盂 积 脓,坏死性肾乳头炎,病变特点： 慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成， 伴肾孟和肾盏的纤维化和变形。是活动

5、性炎 症与再生，纤维化和瘢痕形成交织进行所导 致的综合改变。 慢性肾功能衰竭常见原因之一,慢性肾盂肾炎 Chronic Pyelonephritis,多由急性转变而来。 原因： 急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当 梗阻、返流因素持续存在，反复发作. 病变特点： 肾小管和间质慢性活动性炎症，纤维化，瘢痕形成，肾盂、肾盏变形。,病理变化,大体：“瘢痕肾” 镜下：瘢痕区： 肾间质：纤维大量增生、炎细胞(淋,浆,单) 浸润小血管：管腔狭窄，壁增厚。 肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张， 胶样管型，似甲状腺滤泡。 肾小球：萎缩、纤维化或玻变。 部分肾单位代偿性肥大。 肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎

6、细胞浸润。,慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,病理变化 肉眼: 疤痕性固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾炎主要不同点有：双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。表面高度变形:不规则疤痕。,慢性肾盂肾炎,镜下：,慢性肾盂肾炎,临床表现,慢性肾盂肾炎 一般症状 50% 有急性病史 乏力、低热、食欲不振、体重减轻 部分无明显临床症状,临床表现,慢性肾盂肾炎 泌尿系统症状 腰酸、间歇性尿频、排尿不适 肾小管损害症状,临床表现,慢性肾盂肾炎易复发性 诱发因素存在 肾盂肾盏或乳头部有疤痕形成 长期使用抗菌素致耐药菌生长 原浆菌株存在,临床病理联系,急性发作症状 肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。 高血压

7、：肾缺血肾素 晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状。,慢性PN的结局,治疗合理，及时控制发展，功能代偿不完全痊愈 单侧病变严重难控制切除 双侧广泛变高血压，肾功不全心衰，尿毒症,肾盂肾炎不同感染途径的比较,上行感染 血源性感染 途径 泌尿道逆行 血液循环 病因 大肠杆菌G 葡萄球菌G 发病因素 梗阻逆流 脓毒血症，抵抗力 部位 单侧多 双侧多 病变特点 肾盂炎较重 肾小球或间质化脓性炎 向皮质条索状蔓延 向髓质，肾盂蔓延,急、慢性肾盂肾炎的比较,急性PN 慢性PN 临床特点发病急，病程短， 发病隐，病程长， 病情较重 病情较轻，反复发作 病因单一细菌感染 混合感染 发病机理梗阻、返流 还与免疫反

8、应、L型菌体有关 大体肾肿大，充血，脓肿 肾固缩，不规则瘢痕 镜下急性化脓性炎，脓肿 慢性炎伴肾纤维化，急性炎 形成，肾小管积脓 胶样管型，肾球囊，同心层 状纤维化 并发症急性坏死性乳头炎, 肾性高血压，心衰， 肾盂积脓，肾周脓肿 尿毒症 预后较好 较差,治 疗,一般治疗 多饮水，增加尿量 休息，对症处理 易消化、高热量、含维生素丰富食物 水、电解质平衡、能量补充 寻找病因，祛除诱发因素,治 疗,抗感染治疗原则 （1）选用对致病菌敏感的抗菌素 （2）抗菌素在尿和肾脏内浓度高 （3）选用对肾脏损害和副作用较小的药物 （4）严重感染、混合感染和治疗无效时应联合 用药,肾 肿 瘤,肾细胞癌 肾母细胞

9、瘤,肾细胞癌（肾腺癌）Renal cell carcinoma,肾原发肿瘤，常见的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的90 好发年龄 中老年人群 男：女 2-3:1 来源于肾小管上皮 散发，4%家族发病,病因,化学致癌物：烟草，石棉，石油产物，疾病 家族因素： von Hippel-Lindau,多灶性肾癌，常染色体显性遗传性疾病； 遗传性透明细胞癌,分类和病理分型,透明细胞癌（非乳头状癌）占肾癌70-80%； 乳头状肾细胞癌 占肾癌10-15%， 嫌色性肾细胞癌，约占肾癌 5%,病理变化,大体： 部位：两极多见，上极最多 形状及大小：单个园形，大小差别大 分界明显，内有出血、坏死、软化、钙化、囊腔、颜色

10、多样。 生长特点：血管内生长，可在肾静脉内见条索状延伸的肿瘤组织,肾癌,肾细胞癌,病理变化,镜下： 细胞类型：透明细胞，颗粒细胞，梭形细胞， 瘤巨细胞，嫌色细胞等 癌巢形态：实体片状，条索状，腺泡状， 管状，乳头状，囊腺状。 间质：少，血管丰富，易出血、坏死,肾细胞癌,1.透明细胞癌：最常见 癌细胞体积大，多角形，胞 界清楚，胞浆丰富，几乎呈 透明状。癌细胞排列成实性 巢状或条索状。,细胞学检查见低分化癌细胞。组织学检查见瘤细胞大而圆, 异型性明显，胞浆丰富呈空泡状。,2.乳头状肾细胞癌： 呈现高分化腺癌, 癌细胞排列成乳头状结构。,图1 肿瘤由乳头结构组成,被覆单层或复层立方状上皮,可见明显

11、出血 图2 乳头中心见明显的泡沫细胞聚集图3 肿瘤主体周围可见小的肿瘤灶图4 肿瘤细胞CK7 呈强阳性,左图PRCC ,多处见细胞团簇向腔内突出,形成微小结 右图嗜酸型PRCC ,乳头被覆细胞为多层、假复层乳头,细胞高柱状,胞浆丰富,嗜酸性,核分级高,3.嫌色性肾细胞癌： 癌细胞胞浆弱嗜碱性，核周 常有空晕，细胞呈实性片状 排列。 预后较好,经典型嫌色性肾细胞癌。圆或多边形的癌细胞呈鹅卵石样片状排列，细胞间界限清晰，胞浆呈略透明的丝网状，有显著的核周空晕，核形不规则，可见小核仁,嗜酸型嫌色性肾细胞癌,，嗜酸型嫌色性肾细胞癌。癌细胞的排列及形态同经典型相似，但胞浆呈嗜酸性细腻的颗粒状，核周空晕不

12、如经典型显著,临床病理联系,血尿、肾区痛、肿块 产生激素相应症状 红细胞生成素红细胞 甲状腺样激素血Ca 肾素血压 促性腺激素女性化、男性化 皮质激素Cushing综合症,扩散,1.直接蔓延; 2.血道转移：早期发生，可转移到不常见 的部位，如口腔、喉、眼眶、阴道; 3.淋巴道转移：肾门、主动脉旁淋巴结。,预 后,5年生存率 45%， 无转移可达70%； 有邻近转移15-20%,肾母细胞瘤Nephroblastoma,Wilmstumor,好发于儿童，7岁以下（1-4岁最常见） 来源于肾内残留的肾胚芽组织 肿瘤发生与先天畸形有关 肿瘤组织结构与起源组织结构相似 临床治疗效果好,病理变化,大体：

13、 单侧或双侧（510双侧） 巨大球形 界限清，似有包膜 切面颜色多样 早期，可见残留的肾组织，晚期无。,Wilms瘤 : 肿瘤呈结节状，灰白色，可见出血、坏死。,肾母细胞瘤,病理变化,镜下： 原始肾小球样结构 原始肾小管样结构 梭形细胞间质，疏松排列,肾母细胞瘤,wilms瘤类似于胚胎时肾的生肾区。 肿瘤倾向于形成原始肾小球和肾小管。,Wilms瘤：间叶细胞型 瘤细胞形成肾小管样结构，部分向横纹肌分化,Wilms瘤 ：瘤细胞排列呈巢状，细胞小，裸核， 可见肾小球样结构，间质呈粘液样。,Wilms瘤：瘤细胞形成不规则管状结构， 局部坏死。,临床病理联系,儿童 腹部肿块； 部分出现血尿、腹痛、肠梗

14、阻及转移相关症状； 手术+化疗，效果较好。,临床病理联系,肿块 血尿、腹痛、肠梗阻 压迫症状 部分出现转移,预 后,手术治疗效果好， 化疗、放疗综合治疗效果好 无转移者长期限生存率可达90%以上,膀胱肿瘤,膀胱移行细胞乳头状瘤 膀胱癌,膀胱尿路上皮乳头状瘤Transitional cell papiloma,部位：膀胱侧壁，三角区，最多见 临床：无痛性血尿 性质：切后易复发，有恶性倾向; 病变：大体：乳头状突起，有蒂 镜下：乳头突起，被覆尿路上皮,膀胱尿路上皮乳头状瘤,膀胱癌Carcinoma of Bladder,泌尿系肿瘤中最多见 年龄：40-60岁 男：女 3:1,病理变化,大体： 乳头

15、状，菜花状，有蒂/无蒂，基底宽/扁平，斑块状。 镜下： 尿路上皮细胞（移行细胞）癌 ，90 鳞状细胞癌 腺癌,膀胱癌,尿路上皮癌分级,低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤：极性存在，层次多，乳头粗大，细胞核增大； 低级别尿路上皮乳头状癌：细胞排列紧密，极性存在，细胞核异型； 高级别尿路上皮乳头状癌：不规则癌巢，坏死明显，核异型明显，病理性核分裂，瘤巨细胞，浸润性生长。,膀胱尿路上皮乳头状癌分级,低恶性潜能,低级别,高级别,临床病理联系,血尿 膀胱刺激征 预后：膀胱尿路上皮乳头状瘤、低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤，10年生存率达90； 高级别预后差。,慢性肾盂肾炎的形态变化可能性最小的是( ) A.肾小球球囊周围纤维化 B.肾小管扩大，内含有管型 C.肾盂、肾盏纤维化 D.颗粒性固缩肾 E.两肾脏不对称,关于慢性肾盂肾炎的描述下列哪项是正确的( ) A.肉眼观表现为颗粒性固缩肾 B.肾脏凹陷性瘢痕，肾盂肾盏变形 C.小血管常有纤维素样坏死 D.均由急性肾盂肾炎转变而来 E.确认主要靠肾穿刺活检测,肾盂肾炎主要致病菌为( ) A变形杆菌 B大肠杆菌 C产气杆菌 D葡萄球菌 E链球菌,肾细胞癌最常见的组织学类型是( ) A鳞状细胞癌 B腺癌 C颗粒细胞癌 D透明细胞癌 E未分化癌,肾细胞癌的最好发部位是( ) A肾门 B肾上极 C肾下级