病例分享--SCAP 20101225.ppt

1、病例分享,福建省立医院 李瑞慧,病例简介,一般情况：男性,56岁。 基础疾病：乙肝小三阳性 ，白癜风。 主诉：发热 咳嗽4天于2010年7月26日入院。 现病史：4天前因受凉后出现畏冷、发热,体温最高达40,伴咳嗽,痰少。在社区诊所输液治疗(用药不详),病情无好转。入院前2天外院就诊。,入院前检查： 血常规：WBC 14.38109/L N 86%, 胸 片：左下肺炎 入院前用药： 头孢哌酮/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染无好转。 入院前1天,排黄色稀水便2次。,20100726入院当天胸片,入院查体,T 37 P 84次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg SpO2:94%(吸空气)

2、。 神志清楚, 左中下肺叩诊浊音,左中下肺闻及少许湿性罗音。 心率84次/分,律齐。 腹部（) 双下肢无水肿,实验室检查,血常规：WBC 11.34109/L N 87.2% PLT 315109/L 血凝系统：Fig 6.3g/L, D二聚体1.87g/L 生 化：白蛋白 25g/L 球蛋白 31g/L , 血磷 0.32mmol/L 尿蛋白:2+,隐血3+,白细胞20.9个/ul 粪脓球2+,红血球1+,感染指标：血NAP积分220分,CRP 211mg/L, 降钙素原 6.12ng/ml 血清TBAB阴性 肺炎支原体抗体阴性，嗜肺军团菌抗体阴性 HIV抗体阴性 血清CD3:45%,CD4

3、:19%,CD822% CD4/CD8:0.86 自身免疫抗体全套阴性,初始治疗： 拜复乐400mg QD 止咳化痰及营养支持和磷酸肌酸钠 1.0 BID纠正低磷血症等治疗,病 情 进 展,入院后12小时开始发热,体温高达39.5，经退热处理后体温下降。入院后20小时再次高热 查体：T：40 P：120次/分 R:35次/分, BP100/70mmHg SpO2:80%。 神志模糊,呼吸急促，左中下肺少许湿性罗音，心率120次/分 ，律齐,血常规:WBC7.9109/L N 88.9% PLT 62109/L 血气分析:PH:7.549 PaO2:47.5mmHg, PaCO2:19.6 mm

4、Hg(FiO221%) 氧合指数（PaO2/FiO2）：226mmHg,病情进展后复查,7月27日胸片：左肺大片密度增高影,左侧肋膈角,膈面不清。,20100727,20100726,1、目前诊断？ 2、进一步治疗？是否需要调整治疗抗生素？,调整治疗方案： 停拜复乐 改厄他培南 1 gd+ 阿奇霉素 0.5g qd+甲强龙40mg qd 加面罩给氧, 60分钟后SPO2:90-95% 6小时后复查血气氧合指数： 329mmHg(135/0.41),7月28日胸部CT:左肺大片状密度增浓影,左侧胸腔少量积液,右肺少许淡薄影,纵隔多发淋巴结肿大。,2010.07.28,2010.07.28,201

5、0.07.28,2010.07.28,2010.07.28,2010.07.28,血常规：WBC 8.9109/L N80.7% PLT 91109/L（2010.07.30） 尿粪常规正常 痰培养阴性 痰找抗酸杆菌阴性 复查血磷1.1mmol/L,支气管镜检查（2010.8.3）： 左下叶外后基底段见大量脓性分泌物,抽吸干净后见管腔通畅。 气道分泌物细菌培养阴性,未检出抗酸杆菌。,病 情 转 归,体温好转。 呼吸衰竭纠正。 复查胸部CT病灶明显吸收。 2次血培养阴性。,拜复乐 400mg qd,拜复乐 400mg qd,厄他培南+阿奇霉素,甲强龙 40mg qd,停阿奇霉素,停甲强龙,停厄他

6、培南,头孢哌酮他唑巴坦,转 归,8月4日复查胸部CT与7月28日对比明显吸收。,2010.08.04,2010.08.04,2010.08.04,2010.08.04,2010.08.04,8月6日,再行支气管镜检查：左肺下叶未见明显分泌物,予冲洗见少量稀薄分泌物,镜下所见明显好转。 血常规：WBC 9.0109/L N56.7% PLT 276109/L。 NAP及CRP正常。 停用厄他培南改头孢哌酮/他唑巴坦 患者拒绝行TBLB和经皮肺穿刺活检于8月10日出院。建议2周后复查胸部CT。,8月24日复查胸部CT:左下肺类圆形密度增高影,边界清楚。,2010.08.24,2010.08.24,

7、2010.08.24,2010.08.24,1.左下肺肿块性质？ 2.进一步检查？,随 访,8月25日行经皮肺穿刺 病理报告:左下肺穿刺物镜下见结核肉芽肿。 患者转肺科医院进行抗结核治疗。 一个月后复查胸部CT左下肺病灶较前缩小。,讨 论,患者男性,56岁,急性起病,畏冷 发热,咳嗽 咳痰,左中下肺闻及湿性罗音，血白细胞中性粒细胞升高,胸部影像学左肺大片实变影,符合社区获得性肺炎诊断。,入院后第2天病情加重,出现高热 呼吸频率36次分 PaO2/FIO20:226mmHg; 神志改变; 血小板62109/L; 入院后48小时内肺部病灶明显增多 符合重症肺炎诊断标准。 该患者经过积极治疗后病情好

8、转，呼吸衰竭除肺部病变外，还与低磷血症有关。,患者复查CT肺部病灶明显吸收，但仍有左下肺类圆形病灶，2周后复查胸部CT无明显改变，后经皮肺穿刺活检明确为左下肺结核 最终确诊：重症肺炎合并左下肺结核。 该患者有乙肝和白癜风病史，细胞免疫功能受损。 对于治疗后肺部病灶吸收不理想时，不能满足现有诊断，需要考虑合并特殊病原体感染的可能，及时经皮肺穿刺或TBLB检查，以免误诊。,SCAP定义,中华医学会呼吸病分会在CAP诊断和治疗指南（2006）SCAP界定为下列1项以上。 1）意识障碍 2）呼吸频率超过30次/分 3）PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300,需行机械通气治疗 4）血压90/

9、60mmHg 5)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院后48小时内病变扩大50% 6）尿量20ml/h，出现急性肾功能衰竭需要透析治疗。,病 原 学,SCAP病原菌中最常见的是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、G杆菌、流感嗜血杆菌。 SCAP患者有假单胞菌感染的危险，因此SCAP患者分为两组： A组：无铜绿假单胞菌危险因素 常见 病原体：肺炎链球菌 需氧格兰阴性菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。 B组：有铜绿假单胞危险因素 A组常见病原菌+铜绿假单胞菌。,美国ATS重症肺炎诊断标准 （2007）,主要诊断标准（符合1条） 侵袭性机械通气 需要使用血管活性药物的感染

10、性休克,次要诊断标准(符合3条） 呼吸频率30次分； PaO2/FIO2250； 多肺叶浸润； 定向障碍； 尿毒症(尿素氮20 mgdL)； 白细胞减少(白细胞计数410 L)； 血小板减少(血小板计数 100109 L )； 低体温(核心体温36)； 低血压(收缩压90 mmHg；需要积极液体复苏,SCAP发病机制：,病原体,激活单核巨噬细胞系统，释放炎症因子，TNF-a IL-1、,防疫反应,损伤组织细胞,IL-6、 IL-8 PAF、 NO等,病情好转,全身炎症反应综合征,SCAP危险分层,Fine 分层: CURB-65评分,危险分层条件,CURB-65评分系统,ATS/IDSA 2007,更多的证据支持对重症肺炎给予联合治疗， 增加了一种可选择的-内酰胺类抗生素厄他培南，应