工艺人员设备变更

1、MANAGEMENT OF CHANG變更管理,工藝,設備,2007,2005.11.13 造成8人死亡 1人重伤， 59人轻伤， 直接经济损失为6908万元。 引发了松花江重大水污染事件(约80吨苯系物),X X 双苯厂苯胺二车间爆炸事故,45,苯胺工艺流程简图,硝化锅,硝酸,苯,硫酸,V101A/B 粗硝基苯罐,E102 硝基苯预热器,苯去硝化单元,硝基苯初馏塔,T101,T102,硝基苯精馏塔,粗苯胺,装槽车,F101,V105,硝化单元,硝基苯精制单元,加氢还原单元,苯胺反应器,氢气,P：0.070.074MPa,P：0.0750.10MPa,塔顶冷凝回流,事故经过 1113事故经过-

2、 吉化事件.MPG,46,2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不順畅 替休假内操顶岗操作的二班班长组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。 在进行排残液操作時，没有按照规程要求先关闭硝基苯进料预热器加热蒸汽阀，错误地先停止了硝基苯初馏塔进料,导致进料温度在15分钟时间内升高到150量程上限。班长回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。,事故经过,47,在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器

3、温度再次超过150量程上限。 当启动了硝基苯初馏塔进料泵,温度较低的26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。,事故经过,48,沒按操作規程 (進料-先冷後熱, 停止進料/排殘液- 先關加熱器再排殘液) 頂崗操作 憑經驗操作 超温，未監盤 缺少超温報警設施,調查發現：,49,对于超温可能带来的严重 后果，规程没有明确 员工缺乏参加培训、提高 技能的积极性 生产经营管理工作的超常规 施工、检修期限一压再压， 装置该预

4、知检维修的不修， 带病运行.,調查發現：,50,工藝安全與風險管理計畫之模型 Process Safety and Risk Management Model,工藝的安全性資料,工藝危害分析,操作程序與安全操作實務,技術變更管理,品質保證,啟用前安全檢查,設備整合,設備變更管理,訓練與績效,承包商,事故調查,人員變更管理,緊急應變計畫,稽察,藉由良好的操作紀律,追求卓越的營運,技術,設備,人員,領導階層的管理及承諾,原則 工藝技術的變更可能會使先前的危害評估無效，並產生新的危害，因此，需對已文件化的技術進行程序變更，並重新展開危害評估。 任何對已文件化工藝技術的變更，比如：物料危害的變更，設備

5、設計基礎的變更，或工藝設計基礎的變更。,Management of Technology Change工藝技術變更管理,工藝技術變更的管理,任何工藝上的變更都可能帶來新的危害，所以變更前一定要經過一個書面授權的變更審查程序。 工藝變更請求要詳細記載下列事項: 目的。 技術基礎或原理。 變更的內容。 安全、衛生及環保上應注意事項。 操作步驟的改變。 操作人員的訓練與溝通。 變更期限及產品的產量限制。 試驗結果。 若該變更要變成永久性的變更-應更新的檔案資料。,設備的變更管理,對於在工藝技術容許的範圍內，對設備所做的“非原件汰換”式的修改，應經過審查、批準的程序才可執行。 內容 詳細描述變更的內容

6、。 對於“工藝技術容許範圍”及“非原件汰換”的界定。 該修改所可能帶來的危害，是否有充分考慮？ 應有書面的申請及審查程序。 人員訓練及操作程序的修改是否完成？,設備變更管理,要點 瞭解構成變更的要素 對設備的細部變更，制定書面程序管理 所有非同類型設備的變更應接受審核和授權 在執行變更前，按要求更新操作程序並訓練員工 建立跟催系统，確保所有PSRM的要素在執行變更前均已完成,變更的考量要求:,變更的技術基礎 對工藝安全的影響（PHA工藝危害分析） 對操作程序的修改 對人員的訓練和交流 提出變更的持續時間 安全檢查表 現場檢驗,PCR工藝變更申請(Process Change Request),

7、此程序提供一個變更提案文件之格式。適用於工藝/設備兩者變更之運用. 每一份PCR 有一協調人負責準備和協調使其獲授權、實施及結案。 核准人及授權人由程序變更之分類來決定。 依變更之複雜性，由檢查表中決定PCR 需要那些文件、相關評估或其它活動來配合。 核准者或授權者可決定是否在執行前需做工藝危害分析或設計評估。,PCR摘要,所有PCR 都需撰寫結案通知(CLOSING NOTICE)。 此程序分兩部份，第一部份用(CLOSING NOTICE PART-1)以記載變更執行的結果；第二部份(CLOSING NOTICE PART-2)則確認所有文件更新及後續工作已完成。 資料庫之建立將可追蹤PC

8、R 之提案、現況及結案。 PCR 將永久保存於文件管制中心以便追蹤。,PCR摘要,對於發生於夜間、假日等之特殊狀況或者日班之不尋常狀況，為了符合業務上之需要須更改工藝以維持正常之運轉時，緊急工藝變更程序允許口頭授權。 緊急工藝變更事後申請表必需填寫以記錄工藝變更。 若於一個月內，在不尋常狀況下之改變仍無法復原，則正規的工藝變更申請表必須提出。 緊急工藝變更申請表必需保存於文件管制中心。,變更分類,工藝技術變更 PTC (PROCESS TECHNOLOGY CHANGE) 非顯著變更 SC ( SUBTLE CHANGE) 細微變更 MC (MINOR CHANGE) 一般設施變更 GFC (

9、GENERAL FACILITY CHANGE),分類 - 工藝技術變更(PTC),與現有技術相關之變更，如物質危害性及其反應、設備設計基準、工藝設計基準、操作程序如SOP ,SMP,SOC等、材質、原物料、程序控制策略、產品配方、取樣和測試方法及頻率等。 試驗生產,分類 - 非顯著變更 (SC),現存技術之變更, 但並非是一種同類之變更。(以不相同之零件或組件來更換) 變更合格之供應商提供標準規格之零件或組件。,分類 - 細微變更 (MC),此類變更是指在 SOC/SJP 既定的範圍外, 不會造成工藝操作，且對安全、環境、品質或生產造成影響,分類 - 一般設施變更 (GFC),此類變更包括所

10、有非工藝設施,如辦公大樓、 道路等。 (此類設施的變更有時也會影響到工藝區，故亦應加以詳細評估。例如，在辦公大樓內電力系統的變更有可能會影響工藝區的電力供應；大樓公用系統的變更亦能影響此系統對工藝區供應的能力)。,PCR 表格 - 如何填寫,表格共有20頁。 表格可直接複製加以填寫；若預留 (表格之) 空間不夠，可自行依同樣格式打字、填寫或可使用附件。 第1頁至第10頁為PCR之表格 第11頁至第17頁為結案通知。 第18頁結案通知展期表格 第19頁是緊急工藝變更之申請表格。 第20頁是緊急工藝變更之結案通知。,第1頁,變更之區域, 主題、目的 變更之提案人協調人 變更之分類等級 核准和授權,

11、PS. 主題 : 選用能確認所提案之變更。避免使用概括性名稱 如“更換閥”、“更換墊片”或“安裝臨時管線“。 使用更具描述性之名稱，如“更換加熱器氯氣之入料閥”、 “以1000墊片更換加熱器法蘭之12墊片“及”安裝乾燥器之臨時給水管線“。,第2頁,提供核准者及授權者加入對PCR 之建議。 當授權者評估填寫的建議並決定此PCR 是否需要重寫。如需重寫他會指示協調人或提案人重寫。 協調人或提案人在將重寫後的PCR 和原封面頁及建議送交授權者，並在封面頁註明此PCR 已依據核准者之建議重寫，授權者再簽字。 若此PCR 不需要重寫，則協調人或提案人必須在此頁回復所有的建議，以確保此建議被審核且會執行。

12、此建議表將成為PCR 之一部。,第3至6頁,提供變更之討論 背景： (說明問題或機會。敘述提出變更或試驗的理由。) 細節: (說明變更計劃和提供成敗之判斷依據) 變更範圍及期限: (說明變更或進行試驗的期限及何時將完成),影響,安全、衛生和環境，包括符合環保許可(空氣、廢水、廢棄物及毒性化學物質的管理) 費用: (提供所有可能發生的費用金額) 生產: (對人力、訓練、操作性、產能等有何影響?) 維護: (對人力、零件、訓練、信賴度等有何影響? 是否會造成備品的廢棄及數量是多少?),影響,技術: (需要何種技術支援?) 產品品質: (對產品品質或控制要求有何影響?) 試驗物料之處理: (試驗生產

13、應如何分類?) 品質保證計劃(若有需要提供品質保證計劃，該計劃需包括認可標準，檢驗/測視，責任歸屬，文件需求及表格標準.),第 7 & 8 頁,PCR 之分類檢查表。 針對各種變更分類皆提供若干例子。選擇合宜的項目以決定其類別。 如果所提之變更適用於不同之分類，則選用最嚴格之類別。 此分類表無法列出各類別之所有變更項目時請勾選其它並說明之,第 9 & 10 頁,為PCR 之檢查表。 此表列出相關之程序，工藝技術相關資料、資料庫和SHE 、品質相關之項目。檢查表上的每一項目須勾選 YES 或 NO。 PCR 協調人在檢查表上註明所需項目並註明文件編號。 PCR 核准者需確認所選取的項目是否足夠來

14、執行所建議的變更。 儘可能在PCR 審查中即將所需修改或新增的文件附上，並在檢查表中註明文件編號。,第 11 & 12 頁 結案通知 PART- I (CN - PART - I ),與首頁相同 結案之分類則包括二類別：終止變更或永久變更。 結論 敘述由觀察、試驗數據及結果所得之結論。此結論應包含所採取的行動及理由。 下一步驟 如提出MCN 或專案，修改SOC 等 日期： 說明下一步驟的日期。,第 13 & 14 頁 變更過程/結果討論,結果: _ 觀察、數據、結果。 _ 是否完成變更 試驗之目的，若否，理由為何。 試驗結論則應包括下列資料： _ 品質比較之結果。如平均差異及變異性。 _ 評估

15、結果。 _ 將可取得未定之結果。 _ 圖表以資記錄及幫助了解。 _ 所有助於新產品的SOC 準備的資料。 _ 費用估算，如說明與現有產品的差別。,第 13 & 14 頁 討論,安全、衛生和環境影響： 在變更 試驗期間要注意觀察。記錄所需要採取的行動以符合公司在此方面的政策。 其它區域的應用： 說明是否部份或全部結果可適用於其它地方。 專利： 商業化生產之影響： 當涉及試驗生產和預期商業化產品時應填寫此項。需考慮的因素有費用、環境控制、副產品處置、製程危害性及充分的產品規格。,第 15頁 訓練及溝通,記錄誰曾經受過訓練以及對於該項變更是如何的被溝通, 訓練及溝通查核表將列入記錄。,第 16 &

16、17 頁結案通知 PART II (CN-PART-II),第 17 頁由PCR 協調人填寫對PCR 檢查表中各項工作完成之建議或其它增減之項目。 完成的檢查表應透過E-Mail系統附在 CN PART II 內。,第 18 頁完結通知期限延長 - PART I,用於結案通知展期的表格。 資料包括PCR 編號、名稱、分類等，需與PCR 的封面頁相同。 原結案通知的期限，更正後的期限和說明延長期限的理由。,第 19 頁緊急工藝變更的申請,緊急工藝變更的申請 , 設計來滿足緊急狀況下正常的PCR方式無法施行時的需求。 專案秘書會給予緊急工藝變更的申請表一個編號 EM-XX(年份)-YYY(編號)

17、標題, 摘要, 類別, 背景, 細節(同前) 已考慮及排除的其它方法 口頭核准(時間),第 20 頁 緊急工藝變更申請結案通知,此為緊急工藝變更結案通知。 此表用來辨識在緊急狀況下之變更以於一個月內以復原，或是提出正規工藝變更核准。,8人死亡 1人重伤 直接经济损失452.78万元。,XX石化223事故,聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。,兩块不合格視窗玻璃惹的禍,视镜的公称压力为2.5MPa根据解读得到的DCS

18、数据，视镜实际上在0.5 MPa时就破裂了 不合格的供應商，肇禍视镜就是一个“三无”产品,视镜没有产品合格证，而只有一个检验单且開立假的产品合格证书。 新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干 燥系统采用氮气法，而实际 上采用的是空气法，增加了 氧含量,埋下了祸根 视镜沒有安装打压试验记录,調查發現,新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在0.5 MPa时破裂的 化学工业部压力容器视镜设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标的