美敦力胰岛素泵治疗概述ppt课件

1、,胰岛素泵治疗概述 Insulin Pump Therapy,第三军医大学新桥医院内分泌科,徐梓辉,美敦力公司简介,History and Background 美敦力公司于1949年在美国明尼 苏达州明尼阿波利斯市创建,1957年 1960年,第一台便携式体外心脏起搏器 第一台可植入式心脏起搏系统,在随后的几十年中 ，美敦力通,过并购或投资大量的医疗技术公司， 在心律管理、血管介入治疗、糖尿病 管理等领域奠定了其领导地位。,应用生物医学工程理论，研究、,设计、制造并销售可减轻病痛、恢复 健康、延长寿命的仪器和装置，以此,促进人类的福祉。,Canada USA,Europe,Latin,Mid

2、dle East/ Africa/India,Central Asia,International Western Europe Canada Emerging Markets Latin America Eastern Europe Middle East/Africa/India,Asia Pacific,Asia-Pacific Japan Australia China ASEAN Korea,Medtronic Today Eastern Europe,America 产品遍布120个国家 在44个国家设立办事机构 全球拥有38000名员工,神经外科业务部Marquis,The Po

3、wer of Medtronic,SynchroMed,Activa,INFUSE Bone Graft,Fixation Systems,NIM-Response,EndoSrub2 Paradigm Real-Time,Insulin Pump Continuous Glucose Monitoring System,心脏节律疾病管理业务部,LIFEPAK CR Plus 耳鼻喉业务部 AneuRx Zipper stent Technology graft 脊柱业务部,糖尿病业务部,神经调控业务部 心脏血管业务部,CSII,Insulin Pump,Glucose Monitoring,

4、The Power of Medtronic Diabetes,1985,1983,1992,1996,1998,1999,2002,2003,2004,MiniMed Paradigm 515/715 Introduced the Medtronic CareLink Therapy Management System for Diabetes web-based software.,MiniMed Paradigm 512/712 Introduced the Bolus Wizard calculator which calculates patients recommended bol

5、us amount.,MiniMed Paradigm 511 New E-Z path menu system is even easier to use. Smaller size works on a standard AAA battery.,1999 1999,2003,2005 CGMS,唯一提供胰岛素泵与动态血糖监测技术整合的公司,！,Our Customer,美敦力起搏器帮助107岁老人翟秀英恢复了正常心,每5秒钟,美敦力的宗旨是“减轻病痛，恢复健康，延长寿命,1996,1999,2000,美敦力胰岛素泵-完善的产品线,1998 2006,2003,2000年和2010年罹患糖

6、尿病的人数（百万计）,北美（人数） 2000年 14.2 2010年 17.5 增长率 23%,欧洲（人数） 2000年 26.5 2010年 32.9 增长率 24%,亚洲（人数） 2000年 84.5 2010年 132.3 增长率 57%,澳洲（人数） 2000年 1.0 2010年 1.3 增长率 33%,全球糖尿病患者的人数预计将从2000年的 1.5亿升至2010年2.2亿，增长率可达到46% 。,南美（人数） 2000年 15.6 2010年 22.5 增长率 44% Zimmet P, Nature 2001;414(6865):782-7 King H, Diabetes C

7、are 1998;21(9):1414-31,2002年中国糖尿病及其并发症的流行病学研究,中华医学会糖尿病分会,组织全国各省市对中国大,市例住院糖尿 病患者的糖尿病并发症及 其相关血管疾病状况进行 了回顾性分析，结果见表:,中国医学论坛报2005年月日第版中国糖尿病学科五年进展回顾,糖尿病并发疾病的患病率（）,并发疾病 高血压 脑血管病 心血管病 糖尿病足 眼部病变 肾脏病变 神经病变,型糖尿病 9.10 1.80 4.00 2.60 20.50 22.50 44.90,2型糖尿病 34.20 12.60 17.10 5.20 35.70 34.70 61.80,总计 31.90 12.20

8、 15.90 5.00 34.30 3.60 60.30,2002年中国糖尿病及其并发症的流行病学研究 我国糖尿病患者慢性并发症相当普遍，有高血压、心脑 血管病、眼及肾脏病变者均占1/3左右，有神经病变者 占半数以上;, 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个,重大社会卫生问题;,预防和治疗糖尿病，,延缓糖尿病及其并,发症,的发生与发展十分,重要。,治疗 策略,控制血糖是预防延缓糖尿病慢 性并发症的关键! 胰岛素强化治疗 是达到严格血糖控制的重要手段,大型临床试验结果证实强化治疗的优势：,美国DCCT,日本Kumamoto,英国UKPDS,强化治疗对糖尿病并发症的 相关风险性,1DC

9、CT 2DCCT,Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.,3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117. 4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,DCCT1,2,Kumamoto3,UKPDS4,HbA1c 视网膜病变 肾病 神经病变 微血管病变,9% to 7% 63% 54% 6

10、0% 41%*,9% to 7% 69% 70% ,8% to 7% 1721% 2433% 16%*,*Not statistically significant in intervention analysis.,大型临床试验结果证实强化治疗的优势：,严格的血糖控制，,延迟并发症的发生 15.3 年 为病人平均赢得 5.1 年 的寿,DCCT研究：,胰岛素泵组比每日多次注射 的HbA1C低0.20.4%,当HbA1c = 7.2% ，,微血管并发症风险显著减少:,减少76% 的视网膜病变 减少60% 的神经病变 减少56% 的肾病,保持正常或 接近正常的 血糖水平,避免急性 并发症的,发生

11、,胰岛素强化治疗的最终目标,伴随慢性疾病,的最佳 生活质量 延缓减少慢性 并发症出现,胰岛素强化治疗的常见手段:,胰岛素泵治疗: IPT Insulin Pump Therapy CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion,一日多次胰岛素注射 MDI 每日3次以上的胰岛素注射 高血糖时额外注射胰岛素来校正,什么是胰岛素泵,胰岛素泵是电池驱动， 大小如BB机的胰岛素输 注装置，随身佩戴，通 过一个细细的小软管持 续24小时将胰岛素输注 到患者腹部皮下。,胰岛素泵治疗技术是一种,将胰岛素和注射器完美结合的技术,真正模拟人的正常胰腺分泌胰岛素功能！,外

12、置人工胰,正常胰腺, 正常状态下，胰腺分泌胰岛素包括 基础分泌 和餐时分泌,胰岛素,早餐,午餐,晚餐,0,（U/mL 25,血浆50,75,4:00,8:00,12:00 16:00,20:00 24:00 28:00 小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,正常胰腺 正常状态下,胰腺胰 岛 素 的 释 放 依 据 不 同 的 血 糖 水 平 0.6,0,时间,24:00,0:00,12:00,各种不同的胰岛素剂型,+,目的,模拟正常胰腺 胰岛素分泌模,各种不同的胰岛素注射次数 但实际结果呢? ,混合胰岛素注射,胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很

13、大,工作和生活的灵活性是艰巨的挑战,注射,每日两次混合胰岛素注射,正常胰,短效胰岛,中效胰岛,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,每日四次胰岛素注射 注射 正常胰 速效胰岛,长效胰岛,长效 19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB.,Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,胰岛素泵治

14、疗- 更理想的HbA1C 与 MDI相比, 胰岛素泵在降低 HbA1c方面更为有效 9.5 9 8.5 8 7.5 7 6.5 6 5.5 5,M. Dur.=36,M. Dur.=36,M. Dur.=53,M. Dur.=42,M. Dur.=12,M. Dur.=12,Bruttomesso n=138,Bell n=35,Rudolph n=107,Litton n= 9,M. Dur. = 87,Chanteleau n=116,Boland n=75,Chase n=56,7.5 7 6.5 6 5.5,HbA1c,以前 12 个 最,Adapted from Ahern JAH,

15、 Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV.,Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across,all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.,7 n=26,7-11 n=76,12-18 n=59,胰岛素泵治疗- 更理想的HbA1C 胰岛素泵治疗改善了各个年龄段儿童的A1c 耶鲁大学儿童 / 年轻患者研 8.5 8,

16、6,9 8 7,11 10,HbA1c,基线,1 个月,6 个月,12 个月,Adapted from Pouwels MJJ, et al. Diabetic Medicine 2003;20:76-79., HbA1c 降低 脂肪曲线改善 BMI 没有改变, 没有严重的低血糖 不在输注部位进行注射 除一名患者以外其余全部继续使用 CSII,M. Dur. = 12 n=8,胰岛素泵治疗- 更理想的HbA1C 胰岛素泵治疗改善了2型患者的血糖控制水平 12,HbA1c,基,6个,1,Adapted from F. Labrousse, L. Cazals, J.P. Tauber, H. H

17、anaire Broutin. Efficiency at 6 and 12 Months of the Association,of External Pump and Oral Hypoglycemia Agents in Type 2 Diabetes. Diabetologia 2000; 43 Suppl. 1 #788, 51 例过度肥 胖 (BMI30) 的 2 型糖尿 病患者. 结合 使用 二甲双 胍,磺脲类药 物及 胰岛素 泵治疗.,7.8,7.7,0,8 6 4 2,胰岛素泵治疗- 更理想的HbA1C 胰岛素泵治疗改善了胰岛素抵抗的2型患者的血糖控制水平 HbA1c 改 9

18、.5 10,MDI CSII,结,论,胰岛素泵治疗与MDI相比, 1型糖尿病 2型糖尿病 胰岛素抵抗2型糖尿病 获得更为理想的 HbA1C,胰岛素泵治疗优势,-CSII与血糖,达标,有效控 血糖波 有效减 低血糖 更理想 HbA1C B细 功能,比率/100患者,2 注射 (n=244),MDI (n=122),CSII (n=100),胰岛素泵治疗- 有效减少低血糖 降低发生严重低血糖的危险 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabet

19、es:,Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143,每百例中的发病率,患者年龄,Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84.,Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academi

20、c,Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405,Bode n=55,Boland n=25,Rudolph n=107,胰岛素泵治疗- 有效减少低血糖 MDI 与 CSII 产生的严重低血糖事 140 120 100 80 60 40 20 0,胰岛素泵治疗（CSII）减少严重低血糖,(episodes / 100 pt yrs),182,24,22,23,18,0,50,150 100,200,Pre CSII,1 yr -,2 yr 3 yr With CSII,4 yr -,胰岛素泵治疗- 有效减少低血糖,Bode BW:

21、Diabetes Care, 1996; 19:324-327,结 论,与MDI相比,胰岛素泵治疗在获得更严格的血糖控制时,也将有效减,少低血糖的发生!,胰岛素泵治疗优势,-CSII与血糖,达标,有效控 血糖波 有效减 低血糖 更理想 HbA1C B细 功能, 糖尿病的慢性并发症的发展并不仅仅和,A1c的值的升高有关, 餐后血糖水平和非生理状态的血糖波动 同样会增加糖尿病的慢性并发症的危险 （DCCT ),胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳,胰岛素作用(峰值),胰岛素泵的药代动力学优点 -有效消除日间血糖波动,CSII vs. MDI 使用短效胰岛素， 吸收变异率小(吸收 的差异3%比52%*

22、) 一个固定的注射部 位,减少因注射部位 不同而造成吸收变,异,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,0,作用的小时数,6,12,18,24,第1天: 预期峰值1 第2天: 提前峰举例 2 第3天: 延迟峰举例, 胰岛素累积的结果 2,胰岛素泵的药代动力学优点 -有效消除日间血糖波动,CSII vs. MDI,持续微剂量皮下输,注,有效减少胰岛素 皮下蓄积,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,表皮,胰岛素皮下蓄积 皮下脂肪,肌肉层,血 糖 水 平,血 糖 水 平,常规注射波动大,胰岛素泵给药平稳,0:01

23、,0:41,1:21,2:01,2:41,3:21,4:01,4:41,5:21,6:01,6:41,7:21,8:01,8:41,9:21,10:01,10:41,11:21,12:01,12:41,13:21,14:01,14:41,15:21,16:01,16:41,17:21,18:01,18:41,19:21,20:01,20:41,21:21,22:01,22:41,23:21,用泵前后血糖图对比,0,5,10,15,20,25,用泵前 用泵后,胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平,胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳,一患者用泵前后的血糖图,TissueGlucose(mg/dl),B

24、ehre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01,in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,400 300 200 100 0,Day 1: ICT,Day 2: ICT Day 3: CSII,胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳 监测从MDI转成CSII过程中共72小时的血糖图, 与MDI相比，CSII有效减少血糖过高/过低, 验证:, 通过动态血糖监测系统（CGMS, Medtronic MiniMed）观察238名1型和2型的糖尿病患者 血糖180 mg/dl和70 mg/dl 的发生情况

25、,注：, (CT/OHA:33 (14%), MDI: 73 (31%), CSII:,132 (55%),胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳,T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A45,TissueGlucose(mg/dl),T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A45,400,800,1

26、200,1600,2000,2400,300 200 100 0,Measurement of BG area (Area under the curve - AUC),AUChigh,AUClow,胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳 对每个患者进行72血糖监测 :,胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳,AUClow： 10 mmol/l的曲线下面积,T.M. Gross u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 64, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A45,5个国家的11个糖尿病中心，共272位1型糖尿病患

27、者入选,胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳,Share(%),BG(mg/dl),.,胰岛素泵治疗使血糖控制水平更加平稳,130 110 90 70,170 150,15 10 5 0,20,MDI BG Swings,CSII BG Values 25, 180, 50 mg/dl,3.7,7.3,3.1 6.5,The HbA1c-values improved from 6.32% to 6.0% T. Kubiak u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-15 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001),

28、56-57,结 论,与MDI相比,胰岛素泵治疗,能获得更为稳定的日间和日内血,糖波动,胰岛素泵治疗, 而 Lantus组则没有明显的变化 泵试验组中, 50% 满足 ADA的 HbA1c “目标治疗” 指 南中 7%的要求, Lantus组则为13% * 泵的大剂量历史功能使研究人员加强了对餐前大剂 量的需要. 只有使用泵才能得到各个基础率; 5.4段的基础率用 于改善控制水平, 研究后: Lantus 组75%的 患者转而使用泵治疗;泵 试验组88% 的患者继续使用泵,8.1%,7.2%,8.2% 8.1%,前,后,前,后,泵试验组,Lantus 组,HbA1c 改善,Yale 16周研究;

29、 32 名儿科患者,* At randomization, two pump patients and one Lantus patient had met the ADA goal,夜间血糖控制,*隔夜: 每一类中使用时间的百分比.,n = 19,基础状态下, 使用 CSII治疗的患者比使,glargine 的患者的血糖控制更好,Armstrong DU, King AB. Basal Insulin: Continuous Glucose Monitoring Reveals Less Overnight Hypoglycemia With Continuous Subcutaneous

30、Insulin Infusion than with Glargine. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): 373.,Adapted from Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21century: Strategies for successful use in adults,adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine, 2002; 111: 5; 6977. Rudolph, JW, Hi

31、rsch, IB. Assessment of,Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,100% 80% 60% 40% 20% 0%,长期使用,Atlanta 使用,Yale,Washington,为什么使用过胰岛素泵的患者愿意继续长期使用胰岛素泵?, Washington大学的研究 : 107名成人患者中有94.4% 持续使 用 CSII 的时间超过 19 个月 Atlanta 糖尿病研究: 413名成人患者和50名年轻患者中 有97% 持续使用 CSII

32、的时间超过 12个月 Yale 大学的研究: 161名儿童患者（18个月到18岁） 中有98% 持续使用 CSII 的时间超 过 12个月,因为满意!,满意的血糖控制,满意的生活质量!,采用泵治疗的患者可以证明: 极少的焦虑感和沮丧感 更强的家庭凝聚力 改善人际关系, 显著减少低血糖的不适 对于青少年患者，减少了 被冠以“糖尿病”所带来的 困难,50 40 30 20 10 0,Study Start,Study End,Type 1 diabetes patients preference,MDI vs. CSII Group 100 90 80 70 60,CSII MDI ( n=272

33、),E Torlone et al. Comparison of CSII vs. MDI in regards to quality of life: results of 5-Nations trial. EASD PS 074,胰岛素泵带来更自由的生活!,进餐自由 进餐时间 进餐量 进餐种类 运动自由 运动时间 运动强度,提高生活质量 焦虑和抑郁分数降低 家庭更和谐 减少社会交际困难 与MDI相比 减少胰岛素用量 体重控制,Chantelau E, et al., Patient Education and Counseling 1997.,Shapiro, J., Diabetes C

34、are 1984.,Kaufmann, Diabetes Care 2000.,Steindel B, et al., Diabetes Research and Clinical Practice 1995, 77.,Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.,The DCCT Research Group, JAMA 1996.,CSII血糖控制好,2,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1

35、(2001), 56,CSII灵活性好,CSII1减少扎针,8 4 CSII体重控制更好 3 CSII低血糖发生减少,为什么由MDI转为CSII,-对年轻,的1型糖尿病患者调查,-5,0,5,10,15,20,25,30,35,疼痛更轻 社交活动限制更少 更喜欢 赞同 异议更少 对生活的干扰更少 大致满足 灵活 方便 负担更轻,MDI,CSII,由起点到终点得分的变化 (原始单位) Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Re

36、inhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally,Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26: 2598-2603.,-,n=127,为什么由MDI转为CSII,-对2型糖,尿病患者调查,结,论,胰岛素泵治疗不仅带来满意的血糖控制, 更极大改善糖尿病患者生活 质量, 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者,选,择!,胰岛素泵治疗优势 -CSII与长期医疗费用,胰岛素泵治疗有效降低长期医疗费

37、用,糖尿病患者长期并发other;,短期并发症,低血糖治疗,0.0%,10.0%,80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0%,Membership,Cost,Top, %,53% 47% 41% 31%,20%,Analysis of Costs 费用分析 P. Boulter MD, FACE, Tufts Health Plan 100.0% 90.0%,70%的费用花在 All 97% Top 3% Top 2% Top 1%,有,100% 71% 94% 82% 100% 23%,N=1,375,N=404,100% 31% 36% 60% 10

38、0% 7%,Care Modality,无,$4,639 $7,338 $214 $265 $1,835 $1,174,Total 12 mo. 费用 住院 急诊. 医院门诊 门诊配药 家庭医疗,$13,492 $14,038 $472 $333 $2,036 $2045,1996 dollars P.05 Thamer M, Ray NF, Taylor T, Clinical Therapy 1999, 21:1387-1400.,糖尿病患者的费用分析,-低血糖所带来的费用增加 低血糖,% receiving service,并发症 视网膜病变 蛋白尿 终末器肾病 神经病变 下肢截肢,常规

39、治疗 34% 46% 24% 57% 7%,强化治疗 20% 15% 7% 31% 4%,事件费用 $53,659 $26,894,Cumulative incidence of diabetes related complications Type 1 Aged 70 yr. OBrien JA, et al., Diabetes Care 1998, 21:1122-1128.,糖尿病患者的费用分析 -长期并发症所带来的费用增加,血糖控制水平与健康计划费用 (随着HbA1C增加,糖尿病患者医疗费用增加),2,000,6%,7%,8%,9%,10%,费用,HbA1c,血糖控制与成人糖尿病患者

40、的医疗费用有关.,注: 3年时间的平均医疗费用 (1992-199). Gilmer TP, OConner PJ, Manning WG, Rush WA. The Cost to Health Plans of Poor Glycemic Control. Diabetes Care 1997; 20:1847-1853.,美元 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000,胰岛素泵治疗降低酮症酸中毒的发生及相关的医疗费用,Blackett PR: Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescen

41、ce. Diabetes Care 1995;18:881-882.,使用CSII 对四个年轻女性患者进行研究 ,她们由于 DKA而住院.,Adapted from Bruttomesso D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region:,-,M. Dur . = 87 n=138,0,8 7 6 5 4 3 2 1,门诊,住院,MDI CSII,胰岛素泵治疗减少住院次数及门诊次数 9,胰岛素泵治疗-总体医疗费用的减少 $207,300 $167,800 $130,700 $108,400,Population),HbA1c Indirect Direct,7% 0 $108,400,8% $21,400 $109,300,9% 10% $44,900 $61,700 $122,900 $145,600,Direct Costs Pump,Direct Costs MDI,Direct Costs Conventional (DCCT),Direct Costs Conventional (General,Assumption: Patients follow typical scenario. Dollars are Expected Net P