室性心动过速治疗策略

1、室性心动过速治疗策略室性心动过速（室速）是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。然而，并不是所有的室速均需高度紧张，立即处理。例如，多形性室速风险极高，需要立即电复律；相反，单形的非持续性室速甚至可见于正常人。本文拟结合今年 8 月发布的室性心律失常中国专家共识以及 2014 年欧洲 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识，谈谈遇到室速，如何做到缓急有别，妥善处理。第一类：当机立断，立即干预室速不等于恶性心律失常，只有室速中的战斗机才对得起这样的称号。它们具有以下特征：（1）心室率 230 次 / 分的单形性持续性室速。（2）心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。（3）室速伴血

2、流动力学不稳定。（4）多形性室速，包括尖端扭转性室速。简单来说，就是血流动力学不稳、多形的、极快（230 bpm）或持续增快的室速。这时候不需多想，马上予电复律。上述 4 条是比较常用的恶性心律失常标准，而在临床工作中，如果室速除了心悸外，还出现了意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可以考虑立即电复律。电复律之后怎么办：1. 抗心律失常药物观察心率、血压，有无心衰症状，拉心电图。如无 QT 延长，则使用胺碘酮，一般先予 150 mg 负荷，1015 min 后可再给 150 mg，1 mg/min，维持 6 h。随后以 0.5 mg/min 维持 18 h，同时加上口服 200 m

3、g tid，以快速达到有效的累积量。QT 延长者禁用胺碘酮，这在尖端扭转型室速（Tdp）的病人要特别注意。曾碰到有 QT 延长的室速患者，使用胺碘酮后室速室颤发作明显增多。如有胺碘酮的禁忌证，则选用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 14 mg/min 维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。如血压可，心衰稳定，应该加用受体阻滞剂。可选用短效制剂倍他洛克平片 6.25 mg 起，或者使用超短效的艾司洛尔，可根据病情随时调整。2. 寻找诱因，立即纠正可逆因素（1）查看血钾情况，纠正低血钾。Tdp 患者注意补镁。（2）查看用药情况，尽量停用或减量可能致心律失常药物，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、

4、米力农、左西孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱（包括其合剂，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有 QT 延长者停用胺碘酮。（3）纠正心衰：利尿剂、扩管为主，必要时透析，慎用强心药。（4）纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死，应考虑行急诊 PCI。纠正严重的心肌缺血是室速治疗的根本。3. 远期治疗参考相应指南的指征，行 ICD 置入或室速射频消融，这里不展开讨论。第二类：初辨原因，尽快干预达不到恶性心律失常标准，即血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于 30 s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），我们有时间进行初步的鉴别诊断。这时需要紧张，但不需争分夺

5、秒地电复律。1. 首先，床边备用除颤仪。密切观察室速的速度（有无增快），波形（是否多变或增宽），血压、神志、伴随症状的变化。拉十二导联心电图。2. 鉴别是否真是室速宽 QRS 波心动过速，还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传 3 种情况。个人总结了简单实用的几点：（1）先看律齐不齐。如不齐，考虑房颤。（2）再看不发作时的心电图，如原有束支阻滞则考虑室上速合并传导阻滞，如有预激波则考虑旁路前传可能。（3）AvR 起始为 R 波，胸前导联 QRS 主波同向上或同向下，胸前导联 QRS 演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞，考虑室速。当然，有经验的医师可使用 Brugada 四步法或者 a

6、vR 单导联四步法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。特别需要注意的是，从几率上看，宽 QRS 波心动过速有 95% 为室速，因此常规按室速处理一般没有大问题。然而，如心电图有疑点，或者无结构性心脏病的基础（如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年轻）的患者，应该怀疑室上速。3. 处理应该予抗心律失常药物，原则及用药方法同上。首选受体阻滞剂或胺碘酮。若受体阻滞剂或胺碘酮无效, 或应用胺碘酮有禁忌证, 可应用利多卡因。寻找诱因，及纠正可逆因素。另外，有部分特发性室速对维拉帕米敏感，又叫维拉帕米敏感性室速。这类室速无结构性心脏病，一般耐受较好，转变为室颤或猝死非常少罕见，典型心电图表现为类似 RB

7、BB 合并电轴左偏。如临床上碰到室速的病人，较高频率（180bpm 以上）仍耐受较好，说话流畅，无气促，既往无缺血性心脏病、心衰等病史，有典型心电图改变，需考虑特发性室速尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。这类室速一般对胺碘酮及利多卡因效果较差，应予维拉帕米 510 mg 静注复律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均对维拉帕米敏感。这里需要提醒的是，维拉帕米在非结构性心脏病特发性室速中使用是安全有效的，但在结构性心脏病中使用就有风险。室速是否使用维拉帕米复律，需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。第三类：鉴别诊断，风险有别，合理干预其实临床上遇到的大部分室速均为非持续性室速（NSVT

8、），并不需要过分紧张，有充分的时间进行鉴别诊断。非持续性室速是指连续 3 跳或以上、持续小于 30s，频率大于 100bpm 的室性心律失常。1. 发病率高，比较常见NSVT 的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字。11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 内，45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 个月，NSVT 发生率约为 5%10%。在心肌病中，肥厚型心肌病 NSVT 发生率为 20-30%，扩张型心肌病为 40-70%，高血压合并左室肥厚为 2-15%。心衰患者 30-80% 有 NSVT，发生率与 EF 相关，EF 越低，发生率越高。NSVT

9、如此的高发生率，碰到其实不必大惊小怪。2. 鉴别诊断，风险有别2014 年欧洲 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识指出心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗，是 I 级推荐 A 级证据。这是非常精辟的一句话，也就是说，危险的不是室速本身，而是原发病。比如特发性室速，无结构性心脏病，频率可很快，但罕见室颤及猝死。缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险，如合并 NSVT，则猝死风险进一步增高。比较特殊的是，ACS 于 48 小时内出现 NSVT，不增加猝死风险。另外值得注意的是

10、，在指南中长 QT 综合征、Brugada 综合征、早期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型。因此，明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面：（1）收集病史：晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史； 猝死家族史；冠心病相关危险因素（2） 常规检查：心电图、心脏彩超（3）冠脉造影；MR（识别 ARVC 等）；电生理检查3. 合理干预（1）上文提到，心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，主要的干预手段应该是治疗原发病。简单来说，ACS、缺血性心肌病应该行血运重建； 有心衰的纠正心衰；特发性室速可考虑射频等等。（2）是否使用胺碘酮：中国的指南中有以下描述：1. 有症状 NSVT，可以选用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不恶化预后2. ACS 患者 NSVT 非常常见, 很少与血流动力学相关, 无需特殊治疗。血流动力学相关的 NSVT, 可考虑给予胺碘酮治疗。3. DCM 伴无症状的 NSVT 患者, 不推荐应用胺碘酮治疗总的来说，有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少猝死，也不恶化预后。然而，如果不处理，盯着监护的护士或者值班医生将整晚不停地给你打电话，想想还是用为好啊。处理室速，缓急有别。与大家分享这么多，谢