儿科肾脏PBL 文档

1、儿科肾脏,PBL,第一部分资料,?,文文是个活泼可爱的,女孩,，今年,5,岁,，正上幼儿园中,班。是家中的“小公主、皮大王”。爷爷、奶奶、外公、,外婆都围着她团团转。,平时吃饭是老人端着饭碗追着喂，,不爱喝水就拿饮料、牛奶代替。怕她营养不够，钙片、鱼,肝油、小施尔康一直补充。巧克力更是她的最爱，家里从,来不断货。,最近小家伙忽然变得“文静”起来，幼儿园回,家后也不疯玩了，就爱坐在电视机前看动画片。,早上起床,，眼睛总觉着有些肿，可到下午又不明显了,，家里人也没,引起注意。那天下午，奶奶和平时一样去幼儿园接宝贝孙,女，只见小文文,无精打采,的。老师告诉奶奶：小文文今天,中午吐了二次，精神也不好。

2、,在回家的路上，文文神秘兮,兮地告诉奶奶：“我今天,小便象可乐,一样的。”奶奶听了,吓一跳，问道：“那你没有告诉老师吗？”“,没有。还有,我这里痛,。”文文指着小脑袋说。到家后，奶奶一直惦记,着文文的小便，,好不容易等到了小家伙的小便,，一看简直,就和可口可乐没啥两样。,第一部分病史提供的资料,可乐色的小便,（尿色改变）,晨起眼睑水肿，下午不明显，,呕吐,2,次，头疼，精神萎靡,患者，女性，,5,岁,不爱喝水，牛奶、饮料代替；,常服钙片、鱼肝油、小施尔康；,常吃巧克力。,疑问一：,可乐尿是什么,真性血尿,假性血尿,鉴别：,病史,（有无进食引起红,色尿的药物,、,食物，月经来潮）,显微镜尿液分析

3、,食物：甜菜,药物：异烟肼,血红蛋白尿,肌红蛋白尿,女性月经,卟啉尿,初生新生儿尿之尿酸盐,可使尿布呈红色,原因,部位,尿液颜色改变,血尿定义：,新鲜尿液离心沉淀后，光镜下每高倍镜视野有红细胞数,?,3,个,或,1.0,?,10,6,/L,。,?,分,类,肉眼血尿,macroscopic (gross) hematuria,?,尿色呈洗肉水样或血色,镜下血尿,microscopic hematuria,?,尿液外观正常，经显微镜检查方能确定,尿色,血尿原因,泌尿系统疾病,全身性疾病,药物与化学因素,泌尿系统邻近器官疾病,其他,血尿定位,(,肾脏、其他部位？,),方法,?,病史,尿中有无血块、血

4、块形状等,?,体检,肾区叩痛、输尿管压痛等,?,尿三杯试验,第一杯含血：前尿道,如尿道炎等。,第三杯,(,终末,),含血：提示病变部位在膀胱底部、后尿道或,前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等。,全程血尿：膀胱或膀胱以上如肾盂肾炎，肾小球炎等。,结合资料上的信息,晨起眼睑水肿，中午不明显,重度提示肾脏方面的,疾病。,怀疑,呕吐,2,次，精神萎靡，头疼,1.,高血压,2.,电解质紊乱,3.,脑水肿？,疑问二,原发性,继发性,遗传性,肾脏病变,原发性肾脏病,?,急性肾小球肾炎,：,APSGN,非链球菌感染后肾病,?,急进行肾小球肾炎,?,IgA,肾病,?,迁延性肾小球肾炎,?,慢性肾小球肾炎急性发作,

5、?,肾病综合征,继发性,?,紫癜性肾炎,?,狼疮性肾炎,?,乙肝病毒相关性肾炎,?,其他,毒物和药物中毒或其他全身性疾病（血友病、蚕豆,病等）,遗传性,?,先天性肾病综合征,?,遗传性进行性肾炎（,Alport,综合征）,?,家族再发性血尿,?,其他,这些都需要新的证据！,进一步询问病史及行进一步的检查,我们还需什么,血尿性状,伴随症状,既往史,家族史,用药史,体温、血压、呼吸、,脉搏,有无贫血貌,体重有无改变,皮肤粘膜有无出血,肾区压痛及叩击痛,输尿管压痛点压痛,尿检：血常规、血沉、,尿常规、尿红细胞相,关显微镜、,24,小时尿,蛋白定量，,24,小时尿,量、特殊检查：超声、,肾穿刺活检,阳

6、性症状：胃纳差，呕吐，精神萎靡，三周前曾患化脓,性扁桃腺炎，头孢美唑（三代）治愈,阴性症状：未进食特殊食物，小便无疼痛不适,双眼睑轻度浮肿，双下肢水肿，无发热，心率,105,次,/,分,（偏快），,BP,：,140/95mmHg,。尿棕红色，尿蛋白阳性，,红细胞满视野，细胞管型,2-3/Hp,无发热，心律整齐，心音有力，肺腹部体检无特殊，尿,比重酸碱度正常，白细胞正常，尿常规的红细胞血红,蛋白正常，白细胞酯酶阴性，尿糖尿酮体尿胆原均阴,性。,新的信息,?,可乐色尿是血尿,（尿常规发现红细胞满视野）,?,血尿与食物、药物服用关系不大,?,尿路感染可能小,?,溶血性疾病如蚕豆病排除,?,糖尿病相关

7、疾病排除,重点怀疑：,多见儿童和青少年，以,5,14,岁多见,单击添加,APSGN,三周前曾患化脓,性扁桃腺炎,血尿,尿棕红色，镜检,细胞满视野,水肿,双眼睑轻度浮肿，,双下肢水肿,BP,：,140/95mmHg,高血压,链球菌前驱感染,但尚不能确诊！,怀疑,?,还有,肾病综合征！,大量蛋白尿,未检,低白蛋白血症,(,血浆白蛋白低于,30g/L),高胆固醇血症，,不同程度的水肿,多为学龄前儿童，,3,5,岁为发病高峰,还应完善相关检查！,第二部分资料：入院后检查,?,尿红细胞畸变率检查提示,肾性血尿,?,心电图窦性心动过速,?,血常规：,106g/L,（水钠潴留），血沉加快,?,补体：总补体、

8、,C3,、C4,?,ASO,链球菌感染史,?,肝功能正常（白蛋白值正常）,?,肾功能：,BUN,，Cr肾功能异常,?,血脂正常,?,24,小时尿蛋白定量蛋白尿，但不在肾病综合征范围,?,尿微量蛋白系列非选择性蛋白尿病变较严重,?,B,超检查正常排除肾脏先天畸形、结石、慢性肾炎,?,乙肝三对半排除乙肝相关性肾炎,?,抗核抗体与,ANA,十四项排除狼疮,?,脑电图正常,诊断为,文文的诊断依据：,?,在扁桃体炎后后,3,周发生浮肿（眼睑、下肢），尿色棕红,，血压高（,140/95mmHg,），,24h,尿量,550mL,?,24h,尿蛋白定量,655mg/24,小时，尿常规镜下血细胞满视,野，有氮质

9、血质，总补体、,C3,、都,C4,低,?,链球菌感染史和,ASO,高,AGN,?,急性起病，多有前驱感，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿,，可有水肿高血压或肾功能不全，病程多在一年内。可分,为,?,非链球菌感染后肾小球肾炎,?,APSGN,临床症状为：,前驱链球菌感染,典型表现,水肿、少尿、高血压、血尿、蛋白尿,并发症：严重循环充血、,高血压脑病,、急性肾衰,休息,饮食,抗感染,对症处理,休息,急性期需卧床,2,3,周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血,压正常，即可下床作轻微活动。,血沉正常可上学，但应避,免重体力活动,。,尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力,活动。,饮食,对有水肿高血压者应,限盐

10、及水,。食盐以,60mg,(kgd)为,宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应,限蛋白，可给优质动物蛋白,0,5g,(kgd)。,抗感染,?,有感染灶时用青霉素,10,14,天,对症处理,水肿,?,利尿,：经控制水盐人量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪,1,2mg,(kgd)，分,2,3,次口服。无效时需用呋噻米，口服剂,量,2,5mg,(kgd)，注射剂量,1,2mS,(k8次,),，每日,1,2,次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。,高血压（患者文文的血压过高要注意监护）,?,降压,：凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应,给予降压药。硝苯地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为,0,

11、25mg,(kgd)，最大剂量,1mg,(kgd)，分三次口服,。在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一,般不单独使用。卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂,。初始剂量为,0,3,0,5mg,(kgd)，最大剂量,5,6mg,(kg,，,d),，分,3,次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更,佳,如果出现并发症,?,严重循环充血的治疗,(1),矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。,(2),表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，,5,20mg,加入,5,葡萄糖液,100ml,中，以,1,g,(kgmin)速度,静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟,不宜超过,

12、8,g,kg,，以防发生低血压。滴注时针筒、输液,管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。,(3),对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。,?,6,高血压脑病的治疗,原则为选用降压效力强而迅速的,药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者应及时止痉。,?,7,急性肾衰竭的治疗,预后,预后良好，,95%,的,APSGN,病例能完全恢复。,并不像肾病综合征一样容易复发。,预防重点是防治感染,另外,文文的饮食问题！,文文的饮食：,?,钙片,-Ca,，过量钙增加结石危险，干扰其他矿物质吸收,（铁，锌，美）,?,鱼肝油,-,角鲨烯，,AKG,，,EPA,和,DHA,，,维生素,A,、,维生,素,D,（应在医生指

13、导下服用）,?,小施尔康,-,维,A.B.C.D.E,，叶酸，烟酰胺，脂溶性维生素,过量可蓄积中毒,?,饮料，牛奶代水,-,高糖饮料，牛奶贫铁,?,巧克力,-,含铜食物，但摄入应适量。纯能量零食容易导致,肥胖问题。而且大量糖分的摄入容易导致体内血糖过高影,响正常饮食，不易培养正常的饮食习惯。,?,5,岁文文与成人最大的不同在于她正处于生长发育的阶段,，充足的结构合理的营养有利于其健康成长。,?,无论是能量过多或能量过少，或是营养素结构不合理都有,可能导致疾病的发生，妨碍正常的生长发育。,学龄前儿童营养,?,每日饮奶,?,选择营养丰富，易消化食物（鱼虾，肝泥）,?,在良好环境下规律进餐，重视良好饮食习惯培养,（定时，,适量，与全家人一同进餐，可避免挑食，偏食）,?,鼓励户外活动，合理安排零食，避免过瘦或肥胖（普通食,物，奶类维,D,含量不足，需每日,1-2,小时户外活动，零食以,水果乳制品为主，不应影响主餐食欲，,避免纯能量零食摄,入量,）,?,每天足量饮水，少喝含糖量高饮料,（儿童大