临床执业医师考试泌尿系统复习笔记整理

1、临床执业医师考试泌尿系统复习笔记整理2第二节:肾小球疾病一.概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。(一)发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病(二)原发性肾小球疾病的临床与病理分类1.原发性肾小球疾病的临床分类(1)急性肾小球肾炎。(2)急进性肾小球肾炎。(3)慢性肾小球肾炎。(4)隐匿性肾小球肾炎。(5)肾病综合征。肾小球疾病病理学分类标准：(1)轻微病变性肾小球肾炎。(2)局灶性节段性病变。(3)弥漫性肾小球肾炎：1)膜性肾病2)增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。3)硬化性肾小球肾炎。(4)未分类的肾小

2、球肾炎通过肾活检确诊肾病。 容易水肿，从眼睑开始。水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎(一)病因和发病机制本病常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)及皮肤(多位脓包疮)本病主要是由感染所诱发免疫反应。最终还是导致免疫疾病(也是自限疾病)。一一对应(题眼)：上呼吸道感染(特别是扁导体)+血尿=急性肾小球肾炎( 二) 临床表现：1-2周的上呼吸道感染，最突出的临床表现-血尿(100%都有)，为镜下血尿。多见于儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿 所有的患者均有， 4

3、0%患者可有肉眼血尿2.水肿 80%以上患者有水肿3. 高血压 约80%患者出现肾功能异常5.免疫学检查异常 起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，是肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。但是不能代表有肾炎。(三)诊断和鉴别诊断上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水肿高血压+C3下降，8周内恢复=急性肾小球肾炎诊断困难时用肾活检，临床指征为：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;病程超过2个月而无好转趋势者;急性肾炎综合征伴肾病综合征者。(四)治疗原则以休息对症为主。因为是自限疾病所以不能使用激素和细

4、胞毒类药物治疗感染 可以用青霉素。透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。急进性肾小球肾炎(一)概念肾炎综合征+肾功能急骤恶化=急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎;急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管增生。(二)常见病因及RPGN分型型 抗肾小球基底膜(GBM)抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积;型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性急性肾炎+肾功能急骤恶化(短期内功能恶化)=急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿

5、。(三)诊断与鉴别诊断肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。(四)治疗原则 ：可以短期用激素。RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1.甲泼尼龙冲击疗法(激素治疗)：对、型效果较好;2.细胞毒药物(免疫抑制剂):常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效时用。3.血浆置换 ：型、型适用。是型RPGN的首选治疗方法;慢性肾小球肾炎(一)临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延(1年以上)，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。(二)诊断和鉴别诊断 急性肾小球肾炎病情迁延(1年以上)=

6、慢性肾小球肾炎(三)治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白小于1g/d 血压控制目标为130/80mmHg以下尿蛋白大于1g/d，应小于125/75mmHg)。首选具有保护肾脏的药物ACEI，高血钾，血肌酐大于350的不用肾病综合征以血尿起病的是肾炎肾炎临场表现：血尿;肾病的临床表现：蛋白尿;以蛋白尿起病的是肾病(一)诊断标准 前两条必备，特别是第一条!1.尿蛋白定量超过3.5g/d。2.血浆白蛋白低于30g/L。3.水肿。4.高脂血症。肾病综合征分型：(二)继发性肾病综合征

7、的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：(1)过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。(2)系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。(3)乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点(1)糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。(2)肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。(3)骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。(三)糖皮质激素的应用首选通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，

8、减少、消除尿蛋白的目的。(1)开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/(kgd)，常用量为每日4060mg清晨顿服。(2)足量用药时间要够长：一般为68周(短期治疗有效者，亦应坚持此期限)，必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间!(3)治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：(1)激素敏感用药后病情缓解。(2)激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。(3)激素无效。(四)免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的(五)并发症的防治1.感染，最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症 出现血栓和栓塞的部位肾静脉。IgA肾病一、概念及诊断依据以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现1.年轻人常见，80%分布在1635岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。4.约40%患者可有一过性血