儿科学：腹泻病

1、腹泻病（Diarrhea）,大纲要求,1、掌握腹泻病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗。 2、熟悉腹泻病的鉴别诊断。 3、了解婴幼儿腹泻的易感因素及预防措施。,病例,男婴，13个月。 主诉：腹泻、发热两天。 病史：日解大便十余次，蛋花汤样，量多， 无吐，进食少，有口渴，尿量稍减少。 体检：10Kg，精神软，皮肤口唇稍干燥、弹性 尚好，前囟、眼窝稍凹陷，心音较低 钝，腹略胀，肠鸣音减弱，四肢肢端 暖。,思考：1、诊断？ 2、进一步检查？ 3、 治疗？,概述,每年全世界5岁以下腹泻儿童达32亿人次，其中死于腹泻的儿童多达130万。 在我国，腹泻是儿童第二位常见病、多发病，6个月至2岁婴幼儿发病

2、率高，1岁内占半数。 是小儿营养不良、生长发育障碍的主要病因之一,腹泻病的定义,是一组由多病原、多因素引起的， 以大便次数(比平时)增多 大便性状改变 为特点的消化道综合征。 多见于个月岁婴幼儿,国外定义：粪便量 200ml/m2体表面积/日 婴儿 10g/kg.d,易感因素,消化系统发育未成熟 生长发育快，消化道负担重 机体防御功能较差:胃酸低，排空快 免疫球蛋白少 肠道菌群失调 人工喂养：缺少母乳中抗感染因子 易污染,法定传染病：痢疾、霍乱 肠内 病毒 细菌 感染性 其它感染性腹泻：肠炎 真菌病 症状性腹泻 寄生虫 肠外 抗生素相关性腹泻 气候因素 因 非感染性 不合理喂养 饮食因素 过敏

3、性腹泻 乳糖酶缺乏或活性下降,轮状病毒肠炎,大 肠 杆 菌,肠 炎 沙 门 菌,空 肠 弯 曲 菌,难 辨 梭 杆 菌,真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌,寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,发病机制,病毒性肠炎：渗透性腹泻 肠毒素性肠炎：分泌性腹泻 侵袭性肠炎：渗出性腹泻 非感染性腹泻：肠道功能异常性腹泻 许多腹泻的发生常是多种机制共同作用的结果,病毒性肠炎发病机制渗透性腹泻,病毒 小肠绒毛 复制 绒毛破坏 双糖酶量、活性下降 载体减少 小肠回吸收减少 双糖消化不全 钠转运吸收障碍 糖脂肪吸收减少 渗透压增加 水样腹泻,电镜下正常肠粘膜微绒毛 轮状病毒肠炎的微绒毛,肠毒素性肠炎发病机理分泌

4、性腹泻,肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌） 细菌粘附在刷状缘 繁殖 产生 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP cAMP GTP cGMP 抑制Na+、Cl-、水的吸收、促进Cl-分泌 大量水样泻,侵袭性肠炎发病机理渗出性腹泻,细菌 直接侵入 小肠、结肠肠壁 充血、水肿、渗出 炎细胞浸润、溃疡形成 黏液脓血便,饮食不当引起腹泻的发病机理,食物质、量不当 消化吸收障碍 积滞于上消化道，胃酸降低 细菌上移、繁殖 内源性感染 食物发酵、腐败 有机酸 胺类 肝解毒功能不全 肠腔渗透压增加、肠蠕动增加 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,临床表现,胃肠道症状 全身症状 水

5、、电解质及酸碱平衡紊乱,临床表现,按病程分类： 、急性腹泻：病程周 、迁延性腹泻：病程周2个月 、慢性腹泻：病程个月,临床表现,按病情分类： 轻型(饮食因素或肠道外感染) 主要是胃肠道症状，症状较轻，无脱水及中毒症状 重型(肠道内感染) 1.严重胃肠道症状 2.全身中毒症状：高热、烦躁、萎靡、面色苍灰 3.明显水、电解质紊乱 ( 脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低镁血症、低磷血症),脱水,轻度、中度、重度 等渗、低渗、高渗,程度,性质,代谢性酸中毒,病因： 1、腹泻丢失大量碱性物质 2、进食少，脂肪分解增加 酮体 3、脱水 血液浓缩 循环不良 组织缺氧 乳酸堆积 4、脱水 血容量减少

6、尿量减少 酸性代谢产物从尿中排出减少,低钾血症：血清钾3.5mmol/L,腹泻患儿都有不同程度的低钾，尤其是久泻和营养不良儿。 低钾血症的临床表现严重程度取决于： 血钾的浓度 低钾发生速度 细胞内外钾的梯度差,脱水纠正 血钾被稀释 脱水纠正 尿量增多 排钾增多 代酸纠正 钾细胞外转移至细胞内 输入GS合成糖原 血钾明显降低 出现严重低钾症状,低钾血症,脱水 血液浓缩 脱水 尿量减少 排钾减少 体内总钾少 血清钾不低 代酸 钾细胞内转移至细胞外,低钙和低镁血症 进食少，吸收不良，大便丢失 营养不良或有活动性佝偻病 脱水纠正 血液稀释 低钙 代酸纠正 游离钙减少 惊厥 当钙剂治疗无效时，应考虑低镁

7、血症！,几种类型肠 炎的临床特点,轮状病毒肠炎,好发于秋冬季节，6-24个月婴幼儿 粪-口传播、气溶胶经呼吸道传播 潜伏期为1 3天 常伴发热、呕吐、上呼吸道感染症状 大便特点:水样或蛋花汤样,次数多,量多,水份多, 易出现脱水、代酸 可侵犯多个脏器（神经、心肌、肝脏等） 病程约38天,为自限性疾病 大便找轮状病毒抗原可确诊,产毒性细菌引起的肠炎,多发生在夏季，起病急 潜伏期12天 腹泻频繁，水样或蛋花样，含粘液 大便镜检无白细胞 自限性，病程37天,侵袭性细菌性肠炎,多见于夏季 起病急，高热，腹泻频繁 大便特点：粘液脓血便 全身中毒症状重，甚至发生休克 大便常规有大量白细胞，红细胞 大便培养

8、可确诊,侵袭性细菌性肠炎,侵袭性大肠杆菌肠炎：痢疾样病变 空肠弯曲菌肠炎：易误诊为阑尾炎，并发症多 耶尔森菌小肠结肠炎：可致肠系膜淋巴结炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型、败血症型,出血性大肠杆菌肠炎,黄色水样便，血水样便，有特殊臭味 镜检大量红细胞，无白细胞 可伴发溶血尿毒综合症和血小板减少性紫癜,抗生素相关性腹泻,病因： （1）长期应用广谱抗生素 （2）长期应用肾上腺皮质激素 或其他免疫抑制剂 （3）营养不良、免疫功能低下者,（一）金黄色葡萄球菌肠炎,发热、呕吐、腹泻、中毒症状著 大便特点：暗绿色海水样、粘液多、少数血便、腥臭味 大便镜检有大量脓细胞和成簇G+球菌 大便培养有金葡菌生长，

9、凝固酶试验阳性,（二）假膜性小肠结肠炎 腹泻、腹痛、腹胀、中毒症状、休克 大便特点：黄绿色水样便，可有伪膜排出 大便常规有白细胞、红细胞 确诊：大便检出难辨梭状芽胞杆菌,假膜性结肠炎肠镜表现,（三）真菌性肠炎,多为白色念珠菌 多见于营养不良儿，有久用广谱抗生素史 大便特点：黄色稀便、泡沫多、豆腐渣样 大便镜检：可见霉菌菌丝及孢子 大便真菌培养,迁延性、慢性腹泻,多见于： 1、营养不良儿、活动性佝偻病、人工喂养儿、维生素缺乏、滥用广谱抗生素、免疫功能低下者 2、过敏性腹泻 3、急性腹泻后的消化功能紊乱 特点：消化功能紊乱、慢性营养不良、 贫血、多种维生素缺乏、易感染,诊 断,诊断依据： 1、大便

10、性状改变。 、大便次数比平时增多。 诊断时还要判断： 腹泻病因、病情、病程 脱水程度和性质 有无电解质、酸碱平衡紊乱,根据大便常规有无白细胞，将腹泻分为两组,大便无或偶见少量白细胞： 病毒性肠炎 非侵袭性细菌肠炎 寄生虫肠炎 非感染性腹泻 临床上需与生理性腹泻鉴别,生理性腹泻,多见于6个月以下单纯母乳喂养儿 外观虚胖，常有湿疹 全身情况好,不影响生长发育 添加辅食，大便转为正常,大便中有较多白细胞： 由各种侵袭性细菌感染所致，如侵袭性大肠杆菌肠炎、鼠伤寒沙门氏菌肠炎、空场弯曲菌肠炎等 需与细菌性痢疾、急性坏死性肠炎鉴别,坏死性肠炎,中毒症状较严重 腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热 常伴休克 大便暗红

11、色糊状，赤豆汤样血便 腹部X线片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等,治 疗,原则： 调整饮食 预防、纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症,急性腹泻的治疗,饮食疗法,液体疗法,药物治疗,口服补液（ORS补液盐） 适用于轻、中度脱水或脱水的预防 轻度脱水50-80ml/Kg,中度脱水80100ml/kg，在812小时内纠正脱水(补足累积损失量)。补充继续损失量需适当稀释，预防脱水。 少量频服 1/2张，新生儿、有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜用。,静脉补液,适用于： 中度以上脱水 吐泻严重、腹胀 轻、中度脱水口服补液失败,重度脱水时静脉补液,20ml/kg 2:1等张含

12、钠液或NS 改善循环0.5-1h 情况改善 低渗性 等渗性 高渗性 纠正累计损失8-12h 2/3张 1/2-2/3张 1/3张含钠 补充继续损失量和生理需要量 继续补液12-16用1/3-1/2张含钠液,第二天以后的补液,补充继续损失量、生理需要量 继续补钾，供给热量 病情好转，静脉补液改为口服补液,饮食疗法,继续进食 少量多次 有继发性乳糖不耐受者，暂停乳类喂养，改豆类代乳品、去乳糖配方奶喂养,药物治疗,控制感染 ）水样便腹泻 微生态疗法 ）粘液脓血便 抗生素 ）抗生素相关性肠炎 停原抗生素 肠道微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等,药物治疗,肠粘膜保护剂：蒙脱石散 抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制

13、剂 避免使用止泻剂 补锌治疗：元素锌 6个月 20mg/日 6个月 10mg/日 10-14d,迁延性或慢性腹泻的治疗,针对病因治疗。 忌长期滥用抗生素。 注意调整饮食，对某种食物过敏或不耐受，避免摄入该类食物。 肠内双糖酶缺乏时暂停糖类和乳类，改用豆制代乳品。 支持疗法：血浆、丙种球蛋白、人血白蛋白等。,预防 （1）合理喂养 （2）提倡母乳喂养 （3）注意护理 （4）养成良好的卫生习惯 （5）流行期间注意消毒、隔离,初步诊断：急性腹泻病伴轻度脱水 进一步检查：血气分析、电解质、大便常规、轮状病毒抗原、大便培养 部分结果回报：Na+：145mmol/L K+ ：2.7 mmol/L HCO3-

14、：15 mmol/L 轮转病毒抗原：+,诊断： 急性轮状病毒肠炎伴轻度等渗性脱水 轻度代谢性酸中毒、低钾血症 治疗 (1)ORS补液盐 50ml-80ml/Kg*10Kg =500ml-800ml 在8-12小时内纠正脱水(补足累积损失量)。余量等量稀释，预防脱水(补充继续损失量),静脉补液（第一天补液） 累积损失量 50ml/kg * 10kg =500ml 3:2:1 (1/2张） 810ml/kg.h + 10%氯化钾15ml 继续损失量 25ml/kg * 10kg =250ml 6:2:1 (1/3张） 5ml/kg.h + 10%氯化钾5-7.5ml 生理需要量 25ml/kg * 10kg =250ml