预防接种证登记表

1、附附件件2 湖湖南南省省 年年入入托托、入入学学新新生生查查验验预预防防接接种种证证登登记记表表(幼儿园、学校填写后交预防接种单位) 市市（州州） 县县（市市、区区） 乡乡（镇镇、街街道道） 学学校校（幼幼儿儿园园） 儿童姓名出生日期年级班次家长联系电话 预 防 接 种 证 接种情况 需 补 证 需 补 种 已接种 麻疹或 麻风疫 苗剂次 已接种 百白破 联合疫 苗剂次 已接种 脊灰减 毒活疫 苗剂次 已接种 乙肝疫 苗剂次 已接种 a群流 脑疫苗 剂次 已接种 a+c群流 脑疫苗 剂次 已接种 乙脑减 毒活疫 苗剂次 已接种 甲肝减 毒活疫 苗剂次 已接种 风疹减 毒活疫 苗剂次 已接种 腮

2、腺炎 疫苗剂 次 登记人签字： 登记时间： 年 月 日 注： 1、查验预防接种证：用“”表示有“”表示无 2、在接种情况栏目按实际接种剂次填写数字 3、在需补证、需补种栏目用“” 附附件件3 湖湖南南省省 年年入入托托、入入学学新新生生需需要要补补证证/补补种种情情况况登登记记表表（接接种种单单位位填填写写） 市市（州州） 县县（市市、区区） 乡乡（镇镇、街街道道） 学学校校（幼幼儿儿园园） 姓名出生年月年级班级家长联系电话 需需补补证证、补补种种和和已已补补证证、补补种种项项目目 预防接种 证 麻疹或麻 风疫苗 百白破联 合疫苗 脊髓灰质 炎疫苗 乙肝疫苗 a群流脑 疫苗 a+c群流 脑疫苗

3、 乙脑减毒 活疫苗 甲肝减毒 活疫苗 风疹减毒 活疫苗 流行性腮 腺炎疫苗 缺证 补证 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 缺种 剂次 补种 剂次 登记人签字： 登记时间： 年 月 日 注：1、该表信息来源于附件2（即附件2中应该补证、补种儿童情况） 2、在缺证、补证的项目下划“” 3、在缺种剂次、补种剂次项目下填写数字 附附件件5 湖湖南南省省 年年入入托托、入入学学儿儿童童预预防防接接种种证证查查验验及及补补种种

4、情情况况汇汇总总表表（县县区区级级及及市市州州级级共共用用汇汇总总表表） 市市（州州） 县县（市市、区区） 单位 托幼 机构 总数 已查 验托 幼机 构数 学校 总数 已查 验学 校总 数 应查 验儿 童数 实际 查验 人数 持有 接种 证人 数 应补 证人 数 实补 证人 数 接种 记录 完整 人数 应补 种人 数 实补 种人 数 补补种种情情况况 麻疹或麻 风疫苗 百白破联 合疫苗 脊髓灰质 炎疫苗 乙肝疫苗 a群流脑 疫苗 a+c群流 脑疫苗 乙脑减毒 活疫苗 甲肝减毒 活疫苗 风疹减毒 活疫苗 流行性腮 腺炎疫苗 应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数

5、应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数 应种 人数 实种 人数 合记 注：单位栏目的填写：区县级填写各乡镇、市州级填写各区县 登记人签字： 登记时间： 年 月 日 附附件件4 湖湖南南省省 年年入入托托、入入学学儿儿童童预预防防接接种种证证查查验验及及补补种种情情况况汇汇总总表表（乡乡镇镇级级） 市市（州州） 县县（市市、区区） 乡乡（镇镇、街街道道） 托幼机构或 学校 新入 托入 学儿 童数 实际 查验 人数 持有 接种 证人 数 应补 证人 数 实补 证人 数 接种 记录 完整 人数 应补 种人 数 实补 种人 数 补补种种情情况况 麻疹或麻 风疫苗 百白破联 合疫苗 脊髓灰质 炎疫苗 乙肝疫苗 a群流脑 疫苗 a+c群流 脑疫苗 乙脑减毒 活疫苗 甲肝减毒 活疫苗 风疹减毒 活疫苗 流行性腮 腺炎疫苗 缺种 人数 实种 人数 缺种 人数 实种 人数 缺种 人数 实种 人数 缺种 人数 实种 人数 缺种 人数