宫颈机能不全是否可以保守治疗(讲义)ppt课件

1、1,宫颈机能不全是否可以保守治疗,暨南大学附属第一医院妇产科 肖小敏 ,2,Incompetent Cervix,Characters Painless cervical dilatation in second trimester or perhaps early in the third trimester With prolapse and ballooning of membranes into the vagina Followed by rupture of membranes and expulwion of an immatrue fetus Unless effectivel

2、y treated, this sequence tends to repeat in each pregnancy Diagnosis ? EffectiveTreatments ,2,3,宫颈机能不全,定义：在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月 诊断： 病史：妊娠中期反复自然流产、早产史 非孕期诊断:（争议） 8号扩张器探宫颈内口无阻力 子宫输卵管碘油造影宫颈内口宽度6mm 孕期：经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度 孕期宫颈管测量的困惑 ,Ultrasonic measurement of cervical length: (transvaginal) The m

3、ean cervical length at 24 weeks was about 35 mm China: transvaginal(abdominal) 30mm Reliable predictor low risk Asymptomatic cervical dilatation: After midpregnancy has gained attention as a risk factor for preterm delivery Between 28 and 34 weeks, dilatation 1 cm or effacement of more than 30% risk

4、,Cervical examination,4,Ultrasonic measurement(transvaginal,5,6,孕期宫颈管测量,正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，第10百分位数是25mm；宫颈长度的临界值定25mm 正常孕妇孕30周前宫颈长度稳定，孕晚期宫颈进行性缩短 即使宫颈机能不全者，孕16周前宫颈长度常正常 孕产次似乎不影响宫颈长度 宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周 高危病人宫颈长度监测：孕14-16周开始，次/2周,7,孕期宫颈管测量方法,排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈黏膜的长轴，沿宫颈管测量宫颈内外口的长度 测定3次宫颈管闭合部分长度，以mm记

5、录最短数据 宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化 四种字型()描述超所见的宫颈管变化 如果宫颈管是关闭的，只需测量CL 宫颈管通常有弯曲，缩短的宫颈大都是直的，弯曲的宫颈通常意味着CL25mm,8,孕期宫颈管测量的评估,内口扩张者形成漏斗（） 测量宫颈计算Funneling% =漏斗长度/( 漏斗长度 + 宫颈闭合部分长度) 中孕期超声-预测早产风险 宫颈内口宽度(内口直径)15mm Funneling% 25% 宫颈机能不全诊断要点 CL缩短；宫颈内口宽度15mm；宫颈管宽度 6mm;羊膜囊向宫颈管内突入,9,宫颈缩短者宫颈环扎,Berghella（2010）-A meta-analysi

6、s 分析宫颈环扎术是否降低早产率 单胎、CL 25 mm随机分组 有早产史者：降低 35W早产率（RR, 0.61; 95% CI, 0.40-0.92) 宫颈缩短程度：CL 16-24 mm和CL5.9 mm，无显著性差异 没有早产史者，宫颈环扎未显示统计学差异,Ultrasound Obstet Gynecol. 2010，35(4):468-73,宫颈管缩短的处理,既往无早产史联合评估早产风险 宫缩抑制剂：硫酸镁、肾上腺素能受体激动剂、硝苯地平（钙通道阻滞剂）、吲哚美辛、阿托西班等 糖皮质激素、抗生素？ 孕激素 ？ 既往有早产史 手术治疗：宫颈环扎术 非手术治疗：孕酮、宫颈托（Cervi

7、cal cerclage pessary,10,2021/1/28,11,先兆早产临床处理的困惑,过度干预: 住院治疗 子宫抑制剂 糖皮质激素,基于临床医生的主观印象,费用增加 无用的和潜在有害的干预增加,临床症状 + 其他指标？ 提高临床预测值,Prior preterm birth,First birth second birth next birth preterm Term - 5 Preterm - 15 Term preterm 24 Preterm preterm 32,12,13,自然早产的预测,细菌性阴道病 IL-6 IL-8 IL1 胎儿纤连蛋白 （fFN） pIGFBP-

8、1 铁蛋白 -胎蛋白 人绒毛膜促性腺激素 催乳素 C-端前胶原前肽 宫颈长度 （TVUS） EMG 母亲BMI 既往史,宫颈或阴道,羊水 钙粒蛋白 防御素 IL-6 IL-8,血清 G-CSF 铁蛋白 防御素 钙粒蛋白 IGF BP-1片段 松弛素 维生素和微量营养素类 CRP、CD163,唾液 雌三醇,14,PRETERM BIRTH,How do we identify who is at risk,多指标联合预测,fFN 试验结果,阳性,阴性,UC 2.5 cm,UC 2.5 cm,UC 2.5 cm,UC 2.5 cm,宫缩抑制剂 糖皮质激素 抗生素,无需治疗监测,无需治疗 监测 32

9、周门诊,入院 监测 糖皮质激素,17,孕酮预防早产,预防宫颈长度较短孕妇的临床研究 * Fonseca EB（2007），RCT，413例 孕22-25周宫颈长度测定15mm者纳入研究治疗组（天然黄体酮200mg，PV，QN，从24周至34周） 治疗组小于34周的早产率明显降低 预防有自发性早产史的孕妇的临床研究 * 孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究 * 并不降低多胎孕妇的早产再发率 孕酮预防早产安全性说明书局限于早孕安胎,17,Keirse, M. Progestogen administration in pregnancy may prevent preterm delivery?, Br

10、. J. Obstet. Gynaecol., 97: 149-54, 1990,Is there scientific evidencefor progesterone,早产的预防-减少子宫收缩,早产高危孕妇（142例）-黄体酮，100mg，PV，Qd 早产发生率降低50,异常子宫活动：每小时子宫收缩4次,da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol. 2003,阴道应用孕酮对33周早产的作用,CONCLUSION: Vaginal progesterone administration to asymptomatic women with a sonographic

11、 short cervix reduces the risk of preterm birth and neonatal morbidity and mortality,Romero R et al. Am J Obstet Gynecol 2012,Vaginal progesterone in women with an asymptomatic short cervix in the midtrimester ultrasound decrease PTD (N=775,Romero et al. AJOG. 2012,Short cervical length,Romero R, Ni

12、colaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, OBrien J, Cetingoz E, DA Fonseca E, Creasy G, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan S Am J Obstet Gynecol 2011;12:003,阴道应用孕酮对双胎早产的作用,23,孕酮预防早产,25,Cervical cerclage pessary,Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 659667,26,Cervical cerclage pessary,预防效果有争议： Hu