结肠癌护理查房ppt课件

1、护理查房 结肠癌术后伴肝转移,肿瘤内科一病区 2017.06.22 潘芳.陈闽.袁卫平.吴竹霞,目录,基本信息,床号床号：32 姓名：王仕山 性别：男 年龄：72岁 住院号：23071363 入院时间：2017.6.14 诊断：1.结肠癌术后伴肝转移 2.胆囊结石,病史,6.15-6.16日,生化：胆汁酸14.6umol/L， 白蛋白37.4g/L； 肿瘤指标：CEA 19.56ng/ml， CA199 96.57U/ml,提示肝脏小囊肿，胆囊结石形成,肝脏转移癌，肝脏S8段囊肿；双侧肾脏多发囊肿；胆汁淤积，胆囊多发结,血标本,B超,MRI,6.17日排除禁忌后行“FOLFOX”方案化疗，化疗

2、过程中出现纳差,提高免疫力,白介素-2,保护肠粘膜,丙氨酰谷氨酰胺,奥沙利铂、氟尿嘧啶,G,D,C,A,护胃止吐,泮托拉唑 格拉司琼 胃复安,增强食欲,甲地孕酮,B,主要用药,一般体检,专科体检与评估,1、Barthel评分：85分 2、Braden评分：21分 3、Morse评分：35分 4、NRS2002评分：5分,主要内容,病因,临床表现,诊断及辅助检查,分型,治疗原则,临床分期,扩散和转移方式,流行病学特点,流行病学特点,男女之比:2-3：1。 发病年龄：40岁50岁年龄组发病率最高。 好发地域：两广地区多见 好发部位：多见于乙状结肠，其次为盲肠、 升结肠、降结肠和横结肠,患者为72岁

3、男性，肿瘤位于盲肠、升结肠处,甘涛.夏涛.李威.结直肠癌术前肠道准备的现状与进展J.中国医药指南.2014.11（12,病 因,病因尚不完全明确 饮食与致癌物质： 高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。 结肠的慢性炎症： 溃疡性结肠炎、Crohn病。 遗传因素 癌前病变： 家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉,病理分型,大体分型 溃疡型：最常见，癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，好发左半结肠。 菜花型：亦称肿块型癌。癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸润小且转移晚，预后最好，好发于右半结肠，特别是回盲部 浸润型：癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻

4、。多发生在左侧结肠,回盲部隆起型高-中分化腺癌,组织学分类 腺癌： 占大肠癌的大多数 粘液癌： 预后较腺癌差 未分化癌： 易侵入小血管和淋巴管，预后最差,腺癌,粘液癌,T 原发肿瘤 T1 癌肿侵犯粘膜下层。 T2 癌肿侵犯固有肌层。 T3 癌肿侵透固有肌层抵达浆膜层 T4 癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或)穿透脏腹膜。 N 区域淋巴结 N11-3个区域淋巴结转移。 N24个区域淋巴结转移。 M 远处转移 M0无远处转移。 M1有远处转移,临床分期（TNM法,答案：按TNM法表示为：T2N0M1（pT2N0M1表示术后病理分期、cT2N0M1表示影像学分期，xT2N0M1表示临床分期,思考

5、：患者肿瘤侵及肌层，无淋巴结转移，发生肝转移，按TNM法该如何表示,肠癌的扩散和转移方式,直接转移：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。 淋巴转移：是大肠癌最常见的播散方式 血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。 种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移,患者为血行转移至肝脏,症状,晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移可出现肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、恶液质,患者初期主要表现为腹痛、肠梗阻,辅助检查： 乙状结肠镜、纤维结肠镜（最直观） X线钡剂灌肠 腹部B超 CT MRI

6、肿瘤标记物CEA（最有价值的随访肿瘤指标,辅助检查,诊断方法,病史 体征 辅助检查,金标准,病理检测,B,A,诊断,处理原则,手术治疗,患者为右半结肠根治术（术中取11枚淋巴结活检，均未见癌转移,手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结,化学治疗,术后辅助化疗： 一线方案：奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（Folfox） 姑息患者：Folfox或伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（Folfiri） 靶向药物治疗：基因检测前多选用贝伐珠单抗，基因检测后多选用西妥昔单抗 口服化疗：希罗达,护理问题,1、舒适的改变：与奥沙利铂引起的神经毒性等有关,护理目标：患者住院期

7、间输液侧肢体麻木感在其耐受范围之内，日常生活不受影响,护 理 措 施,1、使用静脉留置针，单通道输注奥沙利铂； 2、减慢输液速度，3小时； 3、巡视病房，观察患者输液侧肢体麻木程度； 4、次日输液避免在同一静脉通路穿刺输液； 5、健康宣教,护理评价：患者住院期间肢体活动正常，日常生活不受影响,2、营养失调低于机体需要量：与肿瘤消耗、患者进食减少有关,护理目标：患者住院期间体重减少小于2kg,护理评价：患者住院期间体重减少小于1kg,护 理 措 施,1、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮 1、给予饮食指导：高维生素、高蛋白、低脂饮食 2、遵医嘱按时服用药物:甲地孕酮 3、必要时遵医嘱静脉营养

8、支持 4、关注患者进食、消化情况，定期监测体重 3、重,护理措施,3、焦虑：与担心预后及化疗泵流速准确性有关,护理目标：患者住院期间焦虑减轻，泵能按时结束,护理评价：患者在院期间情绪稳定，化疗泵准时结束,知识连接,质控背景,发现泵囊比以往重一些,注入空气以后可以看到很明显的余液,回抽余液约30ml，占总药量 的约11%（总量276ml,仇巧巧护士发现并提供,配泵前准备,加液,设置,运行,装夹,健康宣教,排尽空气,泵的功能完好,无菌操作,计算好用量,排气,确保输液通路 合理、通常,运行后护理,所有物品在有效期内,按时巡视,我院现有全自动注药泵操作流程,金玉慧流程整理,上泵前准备,下泵,院内调查,

9、仇巧巧电话咨询,科内医生见解,肯定影响药物疗效,余液,化疗药的量是根据患者体表面积计算出来的，化疗方案一但确立，化疗药应按时按量给予患者,胡恒苹沟通与汇总,联系生产厂家,使用范围,全自动注药泵全国大范围内在使用 包括北京、上海、江苏等地,国家标准,泵注容许10%的误差,丁从兰护士长咨询,安全有效,01,是一种新型的输液泵，微电脑控制药物的输出速度，使高化疗药物在体内保持恒定额血药浓度，增强抗癌细胞活性，降低化疗药物的不良反应,携带方便,02,泵入期间患者可下床活动，提高了患者的生活质量,存在故障可能,03,注药过程中出现注药故障，提前或者延迟完成化疗计划，影响治疗效果，原因包括气泡、堵塞、电量

10、不足、药液残留、输注时间与预定不符等,查阅文献,许芳妹，傅欢英。ZZB全自动泵常见故障原因分析及处理J.中国实用护理杂志2011年4月第27卷 黄惠娟，胡佳娜。使用便捷式化疗泵持续化疗的护理J.解放军护理杂志 2003,20（11）：58,全自动注药泵,护士,患者,泵装置,输液通路,全自动泵注射余液原因,长期留置,操作不规范,血流动力阻抗,各种原因导致阻塞,参数设置错误,加液不正确,报警功能故障,电量不足,动力不足,忽视报警,活动量大,血管条件差,解 析,宣教不足,培训不足,下泵时称重量，根据多出的重量，再从新设置，继续泵入,设置时增加输液总量，就会延长输液用时，会减少余液,贵的药就继续使用，

11、不贵的药就丢弃,根据床位医生意见处理,超过10ml就继续使用， 少量的就直接丢弃,加入下一次续液里,丢弃,D,G,F,E,C,B,A,头脑风暴余液的处理,余液处理,终末 处理,校准实验及称量工作,输液称量 注射器校准,溶液与注射器校准 不同剂量溶液校准,效果评价,1.越小的注射器约精细、精确 2.50ml注射器较10ml注射器每50ml多1.5ml0.5ml、配置时总量应相对应减去 3.配泵常用的100ml、250ml溶液存在10ml的误差，禁止整瓶计算在总量内,张南格、夏娟、潘芳、许婷婷操作 每组实验3-5遍,对策实施-上泵环节控制,配置前泵囊的称重 配置后的称重,集中输液时的称重及 理论重

12、对比并作排气等相应措施,对策实施-输液管道管理,效果评价,1.留置针一日一根新率：大于等于95% 2.9-3-9-3冲管率大于等于95,宣教手册,操作视频,宣教材料,END,护理措施,护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床,4、有受伤的危险：与患者体质虚弱及化疗药物副作用有关,护理评价:患者住院期间没有发生跌倒坠床,护 理 措 施,5、知识缺乏：缺乏化疗药物相关知识,护理目标：患者能说出奥沙利铂、氟尿嘧啶泵使用期间主要的注意事项,1、讲解化疗药物主要注意事项 2、使用Teach-Back方式进行ZZB泵宣教 3、提供宣教手册,护理评价：患者住院期间知晓80%的奥沙利铂及氟尿嘧啶泵的注意事项,护

13、理 措 施,潜在并发症:口腔黏膜炎,1.每日观察口腔黏膜情况 2.避免使用牙签剔牙 3、指导患者每日饮水200 0ml以上 指导患者早晚刷牙，进食后漱口 4、给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物 给予饮食指导，避免进食干、硬及刺激性食物 5、根据患者口腔黏膜情况，遵医嘱选择漱口水漱口,潜在并发症-静脉炎,1、加强对PICC导管的宣教，提供相关咨询 2、选择粗直、弹性好、避开关节部位的大血管置入静脉套管针 3、套管针每日更换 4、输注化疗药物时，每小时观察局部静脉一次，输注结束后， 每日观察静脉情况。 4.宣教静脉炎的分级及表现，鼓励患者自我观察，重视患者主诉。 5、指导患者喜辽妥局部皮肤外涂,参考文献,1王和平. 两种途径行奥沙利铂联合5-FU化疗静脉炎临床观察A. 中华护理学会.全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编C