眼科学 视网膜疾病

1、视网膜病,第十四章,视网膜病,课时安排,2,学时,教学目的要求,1,掌握,视网膜血管病的临床表现和治疗原则,2,熟悉,中心性浆液性脉络膜视网膜病变的原因,临床表现及治疗,3,了解,视网膜脱离的原因、临床表现及预防,教学重点与难点,1,视网膜血管病的临床表现和治疗原则,2,中心性浆液性脉络膜视网膜病变的原因,临床表现及治疗,教学方法,讲授法,教学手段,多媒体教学,第一节,概述,视网膜,retina,前界为锯齿缘，后界止,于视盘。视网膜由,神经感觉层和色素上皮层组,成,神经感觉层有三级神经元,1,视网膜光感受器（视锥细胞和视杆细胞,2,双极细胞,3,神经节细胞,内界膜,神经纤维层,神经节细胞层,内

2、丛状层,内核层,外丛状层,外核层,外界膜,视杆、视锥细胞层,色素上皮层,一、视网膜的组织结构,两层,神经上皮层,色素上皮层,两个血管系统,视网膜中央动脉,内核层以内,脉络膜毛细血管,内核层以外,两个屏障,内屏障,血,视网膜屏障,外屏障,脉络膜,视网膜屏障,一、视网膜解剖结构特点,视盘,血管,视网膜,黄斑,正常眼底外观,1,管径变化,2,视网膜动脉硬化改变,3,血管白鞘和白线状,4,异常血管,一）视网膜血管改变,动脉改变,静脉改变,毛细血管改变,二、视网膜病变表现特点,1,视网膜水肿,细胞性水肿,细胞外水肿,二）血,视网膜屏障破坏的表现,病理改变与基本体征,细胞性水肿,细胞外水肿,黄斑囊样水肿,

3、视网膜水肿,病理改变与基本体征,2,视网膜渗出,硬性渗出,棉绒斑,软性渗出,渗出性视网膜脱离,二）血,视网膜屏障破坏的表现,病理改变与基本体征,硬性渗出,棉绒斑,软性渗出,视网膜渗出,病理改变与基本体征,3,视网膜出血,深层出血,外丛状层与内核层间，暗红色小圆点状,浅层出血,沿神经纤维的走向排列，线状、条状及,火焰状,前出血,半月型或半球型，可见一水平液面,玻璃体积血,玻璃体片状或团块状浑浊,视网膜下出血,位于,RPE,下，黑色边界清晰的隆起,灶,二）血,视网膜屏障破坏的表现,病理改变与基本体征,深层出血,浅层出血,视网膜前出血,玻璃体积血,视网膜出血,病理改变与基本体征,三）视网膜色素改变,

4、病理改变与基本体征,四）视网膜增生性病变,1,视网膜新生血管膜,2,视网膜增生膜,病理改变与基本体征,1,视网膜色素变性,2,周边视网膜变性,五）视网膜变性改变,病理改变与基本体征,视网膜病的常见症状,1,周边视网膜变性常为双眼，分,视网膜内变性,和视网膜玻璃体变性,2,视网膜内变性包括,周边视网膜囊样变性和,视网膜劈裂,3,视网膜玻璃体变性多见于近视眼,格子样变性,蜗牛迹样变性,非压迫变白区,视力下降,眼前飞蚊,眼前闪光,视野缺损,视物变形,小视症,夜盲,色觉异常,视网膜病的常见症状,眼底检查,电生理,荧光血管造影,OCT,视网膜病检查方法,临床特点,多发生老年人,单眼发病多,视力障碍突然发

5、生,第二节,视网膜血管疾病,一、视网膜动脉阻塞,1,发病机制,血管痉挛、管壁改变和血栓形成等,因素导致视网膜动脉循环障碍，引起视网膜组织,结构和功能受损,2,病因,1,动脉粥样硬化,2,视网膜中央动脉痉挛,3,视网膜中央动脉周围炎,4)CRA,外部压迫,5,凝血病,6,栓子栓塞,第二节,视网膜血管疾病,一）视网膜中央动脉阻塞,症状,突发无痛性视力丧失,体征,瞳孔直接光反射消失,瞳孔间接光反射存在,视网膜呈灰白色水肿,黄斑区“樱桃红斑,视网膜动脉变细,第二节,视网膜血管疾病,一）视网膜中央动脉阻塞,视网膜中央动脉阻塞,FFA,1,阻塞后数小时至数日,为视网膜,动脉充盈时,间明显延迟,或可见视网膜

6、动脉充盈前锋。黄,斑周围小动脉荧光素充盈突然中断如树枝折,断状，形成无灌注区,2,数周后,视网膜动脉血流恢复,FFA,可无异,常表现,第二节,视网膜血管疾病,一）视网膜中央动脉阻塞,第二节,视网膜血管疾病,视网膜中央动脉阻塞与眼动脉阻塞鉴别,1,症状,眼前某一区域突,然出现遮挡感,2,体征,分支动脉阻塞区,动脉血管明显变细，相,应区域视网膜灰白水肿,二）视网膜分支动脉阻塞,视网膜分支动脉阻塞,视网膜中央动脉阻塞的具体处理措施,1,扩张血管,亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服,球后注射妥拉苏林,2,降低眼压,按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等,3,吸氧,95,氧和,5,二氧化碳混合气体，缓解,视网

7、膜缺氧状态,第二节,视网膜血管疾病,视网膜动脉阻塞,治疗原则,改善血液循环状态，积极查找病因，治疗原发病,第二节,视网膜血管疾病,二、视网膜静脉阻塞,1,发病机制,血管壁改变、血液流变学改变和血流动力学,改变等均可引起视网膜静脉循环障碍发生,视网膜分支静脉阻塞,FFA,视网膜中央静脉阻塞,FFA,临床分类,1,血管壁的改变,高血压,CRA,硬化和血管炎症,2,血液流变学改变,血液黏度增高、血小板数量,增多、凝集性增高及血栓素含量增高,3,血流动力学改变,心脏功能代偿功能不全、颈,动脉狭窄或阻塞、高眼压、视神经头玻璃疣等,的压迫,第二节,视网膜血管疾病,一、视网膜中央静脉阻塞,2,病因,1,非缺

8、血型,症状,轻度视力下降,体征,各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜,有点状或火焰状出血，轻度视盘,及黄斑,水肿,FFA,造影,未见无灌注区,第二节,视网膜血管疾病,一、视网膜中央静脉阻塞,3,临床分型及表现,2,缺血型,症状,视力损害严重,体征,各象限出血水肿明显，静脉显著扩张,常见棉绒斑、黄斑囊样水肿及新生血管，可,导致玻璃体出血及牵拉性视网膜脱离,60,的,病例在,3,4,个月内出现虹膜新生血管,FFA,造影,可有广泛的毛细血管无灌注区,第二节,视网膜血管疾病,4,治疗原则,针对病因进行治疗,血管炎者，口服糖皮质激素,非缺血型,CRVO,无特殊治疗,缺血型,CRVO,黄斑水肿,可以行格栅样光凝

9、，但视力改善不明显,视网膜无灌注区可用激光光凝防止新生血管的,产生,第二节,视网膜血管疾病,视网膜静脉阻塞,1,静脉第一至第三分支,的动静脉交叉处,颞上,支阻塞最常见,2,阻塞支静脉迂张，受,阻静脉引流区视网膜浅,层出血、视网膜水肿及,棉绒斑,第二节,视网膜血管疾病,二）视网膜分支静脉阻塞,1,针对全身病进行病因治疗。有血管炎症，用糖,皮质激素治疗,2,非缺血性水肿，格栅样光凝或微脉冲光凝,3,视网膜大面积无灌注区或新生血管时，行全视,网膜光凝，预防或使新生血管萎缩消退,4,发生大量非吸收性玻璃体积血或视网膜脱离时,行玻璃体切除术和眼内光凝,第二节,视网膜血管疾病,二）视网膜分支静脉阻塞,1,

10、临床表现,多见于青年男性，双眼多先后发病,早期一般无明显症状，璃体腔内少量积血可,表现为飞蚊症，大量积血出现视力锐减,玻璃体腔内反复积血为本病特点,别称,Eales,病,第二节,视网膜血管疾病,三、视网膜静脉周围炎,1,临床表现,眼底检查可见玻璃体积血、视网膜周边部小,血管闭塞、视网膜新生血管，严重者可发生,牵拉性视网膜脱离,FFA,检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩,张，荧光素渗漏，周边部出现毛细血管无灌,注区和新生血管,视网膜静脉周围炎,第二节,视网膜血管疾病,视网膜静脉周围炎,第二节,视网膜血管疾病,2,治疗原则,病因治疗,应积极寻找病因,糖皮质激素,早期可试用,激光治疗,激光光凝周边

11、部病变区血管及无灌,注区,手术治疗,清除积血，网膜复位,视网膜静脉周围炎,第二节,视网膜血管疾病,双眼受累,糖尿病病史,发病率与糖尿病病程关系密切,五、糖尿病性视网膜病变,第二节,视网膜血管疾病,1,临床特点,1984,年全国眼底病组学术会议,DR,分为,2,型,6,期,非增殖性,单纯性或背景性）（、期,增殖性,期,2002,年悉尼国际眼科学术会议,DR,分为,5,期,无明显视网膜病变,轻度,NPDR,中度,NPDR,重度,NPDR PDR,糖尿病性视网膜病变,第二节,视网膜血管疾病,2,临床分期,症状,1,早期,一般无眼部自觉症状,2,进展期,不同程度的视力下降、视,物变形，眼前黑影飘动及视

12、野缺损,3,晚期,可致失明,体征：微血管瘤、出血、硬性渗出,黄斑水肿、视网膜新生血管及增殖,玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离,增殖性,DR,增生性,DR,非增生性,DR,3,糖尿病性视网膜病变临床表现,第二节,视网膜血管疾病,4,治疗原则,病因治疗,控制糖尿病,眼部治疗,依据病情，采用视网膜光凝或,玻璃体切割联合眼内光凝治疗,糖尿病性视网膜病变激光治疗后,糖尿病性视网膜病变,第二节,视网膜血管疾病,1,分类,慢性（良性）高血压性视网膜病变,急性（恶性）高血压性视网膜病变,六、高血压性视网膜病变,第二节,视网膜血管疾病,2,慢性高血压性视网膜病变临床表现,级,动脉血管收缩、变窄，动静脉交叉处,压迹不

13、明显，透过动脉管壁不见其下面,的静,脉血柱,级,动脉硬化，呈铜丝或银丝状外观，动,静脉交叉处静脉血管偏移,Salus,征），远端,膨胀（静脉斜坡）或被压呈梭,Gunn,征,级,视网膜水肿渗出，可见棉绒斑、片状,出血和微血管瘤,级,级改变基础上合并视盘水肿,第二节,视网膜血管疾病,3,急性高血压性视网膜病变临床表现,发病特点,短期内血压急剧升高及伴随全身症状,40,岁以下青壮年多见,视力减退明显而快速,眼底改变,视盘水肿和视网膜水肿,可见视网膜火焰状出血,棉绒斑、硬性渗出,Elschnig,斑（脉络膜梗死塞灶,第二节,视网膜血管疾病,4,治疗原则,去除病因，控制血压,对症治疗，保护视功能,高血压

14、性视网膜病变,第二节,视网膜血管疾病,1,发病机制,脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液,性,RPE,脱离，诱发,RPE,屏障功能破坏，导致,RPE,渗漏和后极部浆液性视网膜脱离,一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节,黄斑疾病,健康男性好发,年龄多在,25,50,岁,单眼或双眼受累,一般具有自限性，可复发,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节,黄斑疾病,2,临床表现,症状,骤发视物模糊，眼前淡影遮挡，视物,变形、变色等,体征,轻者后极部视网膜呈闪烁不定的反光,中心凹光反射略为弥散,重者黄斑区盘状脱离，边缘反光轮,黄白色渗出点,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节,黄斑疾病,2,临床表现,辅助检

15、查,Amsler,表检查：变形或暗点,FFA,检查：黄斑部一个或多个高荧,光渗漏点，墨渍样渗漏,OCT,检查：黄斑区神经上皮层脱离,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,FFA,OCT,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节,黄斑疾病,3,治疗原则,无特效药物治疗，禁用糖皮质激素,激光光凝,对病变数月不能自愈或复发者,中心凹,200um,以外的渗漏点可光凝,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,第三节,黄斑疾病,二、年龄相关性黄斑变性,萎缩型,症状,视力下降，视物变形,体征,眼底见玻璃膜疣、色素紊乱和色素上,皮萎缩等改变,FFA,检查,片状高荧光和片状低荧光，无荧,光素渗漏,萎缩性,AMD FFA ICGA,第

16、三节,黄斑疾病,症状,视力减退较萎缩型快而严重,体征,黄斑部出现不规则形、灰白色或黄白色病,灶；出血,辅助检查,FFA,和,ICGA,检查可显示脉络膜新生血,管,渗出性,AMD FFA ICGA,第三节,黄斑疾病,年龄相关性黄斑变性,渗出型,治疗原则,无特效药物治疗,渗出型,AMD,光动力治疗：新生血管位于中心凹200m以,外，可试用激光光凝治疗,第三节,黄斑疾病,年龄相关性黄斑变性,2,分类,孔源性视网膜脱离,牵拉性视网膜脱离,渗出性视网膜脱离,第四节,视网膜脱离,1,定义,视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离,3,临床表现,1,症状,早期有飞蚊、眼前遮挡、闪光感等,感觉，视力明显减退,2

17、,体征,眼压多偏低,视网膜呈青灰色波浪状,隆起，视网膜血管爬行其间。裂孔呈红色边,界清晰样外观，多见于颞上象限赤道部附近,第四节,视网膜脱离,临床表现,3,辅助检查,B,超,视网膜脱离,B,超改变,孔源性视网膜脱离,第四节,视网膜脱离,4,治疗原则,尽早手术，封闭裂孔，促使脱离的视网膜复位,牵拉性视网膜脱离,手术治疗,渗出性视网膜脱离,病因治疗,第四节,视网膜脱离,临床特点,双眼受累,男性多于女性,遗传性疾病,遗传方式多样,多出现于青春期,第五节,视网膜色素变性,原发性视网膜色素变性,发病机制,感光细胞,色素上皮复合体原发性异常,临床表现,症状,夜盲，视力减退,体征,早期,赤道部视网膜色素稍紊

18、乱，视网,膜血管旁出现骨细胞样色素沉着,晚期,视盘萎缩呈蜡黄色，视网膜青灰色，视,网膜血管变细，脉络膜血管硬化,并发症,晶状体后囊下混浊的发生,第五节,视网膜色素变性,原发性视网膜色素变性,辅助检查,视野：早期可见环形暗点，晚期视,野向心性缩小,ERG,波形振幅降低及潜伏期延长，重者呈熄,灭形改变,第五节,视网膜色素变性,原发性视网膜色素变性,治疗原则,无特殊治疗,可试用血管扩张剂及能量合剂，以改善血液,循环,减缓视网膜功能进一步损害,手术,伴有并发白内障时,第五节,视网膜色素变性,原发性视网膜色素变性,1,临床特点,婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤,90,发生于,3,岁以前,40,病例属遗传型，发病较早，多为双眼,60,病例属非遗传型，发病较晚，多为单眼,右眼白瞳症,视网膜母细胞瘤,CT,影像,视网膜母细胞瘤眼底像,第六节,视网膜母细胞瘤,2,临床分期,国内分期,4,期,眼内期,青光眼期,眼外期,转移期,国际分期,6,期,A,期,E,期,第六节,视网膜母细胞瘤,3,临床表现,症状,白瞳症、