2021年运行病历检查标准评分表

1、运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年 月 日 检查时间年 月 日 评审人员实际得分医嘱单（1分）1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分）2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分）3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分）5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分）6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）入院记录（2分）1、患者人院24小时内完成人院记录（2分）2、按规定书写再

2、次或多次人院记录（1分）3、患者一般项目填写齐全（2分）4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分）5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。（2分）6、既往史包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）7、个人史包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分）8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。（1分）1、家族史三代人（父母、兄妹、子女） 健康状况、死亡原因、有无同类疾病。（1分）

3、11、体格检查按身体系统和器官顺序写。（2分）12、专科情况（病历择要）各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分）13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容（1分）14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。(几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。（2分）15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分）病程记录（35分）1、患者入院

4、8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。（5分）2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分）3、有抢救医嘱的抢救记录（2分）4、输血病历中有输血记录（2分）5、转出（入）及交（接）班记录（2分）6、阶段小结（每月一次）（2分）7、会诊记录单（2分）8、科主任查房记录（3分）9、复杂危重病人术前讨论（2分）1、规定时间内完成手术记录（3分）11、病程记录医师签名（1分）12、特殊检查（治疗）操作记录（3分）辅检（5分）1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字（2分）2、检查报告单粘贴规范、齐全。（1分）3、输血病历中有输血前相关检查结果（2分）知情告知（2分）1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认（3分）2、手术同意书签名确认（3分）3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认（3分）4、输血同意书签名确认（3分）5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名（2分）6、病危通知书签名确认（3分）基本要求（1分）1、无明显涂改。（2分）2、手写签名。（2分）3、字迹工整易辨认无3处以上错别字。（2分）4、用蓝黑墨水或碳笔书写、打印病历内容用小四号、宋