医科大学精品课件：临床大课—阑尾炎

1、阑 尾 炎,孙逸仙纪念医院胃肠外科 杨 斌,解剖生理概要,狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠 管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通 肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能 位置随盲肠位置而变异,体表投影,多数情况下根部的体表投影在脐与髂前上嵴连线的中外1/3处，称麦氏点 尖端可伸向不同的方向,阑尾尖端指向的六种类型,回肠前位 盆位 盲肠下位 盲肠外侧位 盲肠后位 回肠后位,阑尾系膜 双层腹膜包绕阑尾形成的三角形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。 阑尾动静脉 阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。 阑尾的神经 交感神经纤维经腹腔丛和

2、内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛,急性阑尾炎,腹部外科常见疾病 是最常见的急腹症,一、病因,阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡明显增生，粪石，异物，炎症等 细菌入侵 其它 先天畸形，胃肠功能紊乱,二、病理类型,急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿,1.急性单纯性阑尾炎,病变多只限于粘膜和粘膜下层 阑尾肿胀，内腔狭窄，镜下粘膜糜烂或溃疡出血,2.急性化脓性阑尾炎,炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成 阑尾肿大明显，表面脓苔 周围有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎,3.急性坏疽性阑尾炎,阑尾显著肿胀，有脓苔，其间

3、有坏死部分，伴或不伴有穿孔,4.阑尾周围脓肿,在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块,急性阑尾炎的转归,炎症消退 炎症局限化 炎症扩散,三、临床表现,大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理,一）症状,转移性右下腹痛 胃肠道症状 全身症状,腹痛,开始位置弥散且不明确，常为脐周痛 数小时后腹痛转移（原部位的疼痛消失）并固定于麦氏点附近。为阑尾炎的特征表现 如阑尾穿孔、形成腹膜炎，腹痛可扩散,恶心、呕吐,早期为反射性的 后期可因肠麻痹引起,发热,阑尾炎症所致，一般38度左右 先有腹痛、后发热。如先发热后有腹痛应考

4、虑其它病变 有时体温不升高，特别是老年人 弥漫性腹膜炎或脓肿时，可有高热或寒战,肠麻痹,发病1至2天后出现 表现为腹胀或便秘,二）体征,1.右下腹固定压痛:早期表现、腹痛转移至右下腹前已存在。是最重要的体征。 2.反跳痛和肌紧张:常是已进展至化脓性阑尾炎的标志 3.肛门指诊:炎症向盆腔蔓延，直肠前壁触痛 4.右下腹痛性包块：阑尾周围脓肿 5.其它体征,1)结肠充气试验 Rovsings sign,按压左下腹降结肠，压力传导至肓肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛,2)腰大肌试验 psoas征,右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛 提示阑尾位肓肠后方,3)闭孔肌试验,右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛 说明阑尾位

5、置低、 靠近闭孔内肌,四、诊断检查,WBC,中性粒细胞为主，是重要参考指标 尿常规:尿中可出现少量白细胞或红细胞 X线检查:无特异性，主要用于鉴别诊断 B超 CT,五、鉴别诊断,1.消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感染 2.泌尿系疾病：右侧输尿管结石 3.妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转 4.其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、小儿肠套叠,六、特殊类型阑尾炎,1、婴幼儿阑尾炎,主诉不清楚 体征不明显 阑尾发育不全、容易穿孔，炎症不易局限，常有弥漫性腹膜炎 诊断后应积极进行手术,2、老年急性阑尾炎,症状不典型：

6、痛觉不敏感，病理改变重而自我感觉症状轻，压痛、反跳疼不明显 阑尾退化，易于坏死穿孔 全身反应有时亦不明显 诊断确立后应积极手术,3、妊娠合并阑尾炎,阑尾向右上方移位，诊断困难 进展快、容易穿孔、穿孔不易局限 炎症刺激可诱发流产或早产 主要采取手术治疗，应注意保胎,手术治疗,原则上确诊后应尽早手术 治疗不及时是造成阑尾坏死、穿孔，进而腹膜炎、腹腔脓肿等并发症的主要因素 阑尾炎可反复发作 手术选择 传统阑尾切除术 经腹腔镜阑尾切除术,非手术疗法,适应症 早期单纯性阑尾炎 有手术禁忌症者,阑尾周围脓肿,主要采取非手术疗法 如炎症无局限倾向，可考虑行脓肿引流 炎症控制数3-6月后择期行阑尾切除术,并发症,弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 化脓性门静脉炎、肝脓肿 脓毒血症 内、外瘘,慢性阑尾炎,当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛，压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断