创伤概述讲义

1、创伤概述,概 述,随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因,概 述,我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币,一、创伤概念,人体受到各种致伤因子（机械、物理、化学或生物等因素）的作用，可发生各种损伤。例如：高温可造成烧伤，低温可造成冷伤，放射线可造成放射伤，等等,概念,创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍,概 念,二、创伤分类,1、按致伤原因区分： 刀刃伤、挤压伤、冲击伤、 烧伤、冷伤、核放射伤、

2、火器伤、毒剂伤、复合伤（多种因素所致,分类,二、创伤分类,2、按受伤部位、组织器官区分： 颅脑损伤、颌面部伤、 颈部伤 、胸（背）部伤、 腹（腰）部伤、骨盆伤、 脊柱脊髓伤、肢体伤、 多发伤等,分类,软组织损伤 骨折、脱位 内脏破裂,二、创伤分类,3. 按损伤后皮肤是否完整分： 闭合性损伤挫伤、扭伤、挤压伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤、创伤性窒息等； 开放性损伤擦伤、撕脱伤、挫裂伤、剌伤、切割伤、砍伤等。（易感染） 贯通伤（有入口又有出口） 盲管伤（只有入口没有出口） 反跳伤（入口和出口在同一点,分类,二、创伤分类,4、按伤情轻重区分： 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生

3、命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。 中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。 重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者,分类,三、创伤的病理,创伤的病理变化有局部与全身两方面。 致伤因素 局部 全身性防御反应 维持身体内环境稳定,病理,一）局部反应,组织结构破坏 细胞变性坏死 微循环障碍 病原微生物入侵 异物残留,病理,局部炎症反应,一）局部反应,创伤性炎症是非特异性的防御反应。 清除坏死组织 杀灭细菌 组织修复 炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈,病理,二）全身性反应,1、神经内分泌系统的变化： 下丘脑垂体

4、肾上腺皮质轴： 促肾上腺皮质激素（ACTH） 抗利尿激素（ADH） 生长激素（GH） 交感神经肾上腺髓质轴 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 胰高糖素、甲状腺素,病理,调节机体，对抗致病因素的损害,二）全身性反应,2、代谢变化:糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速。 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加、负氮平衡。 水电解质代谢异常,病理,三）创伤修复,基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。 理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复。 创伤后多见的组织修复方式是不完全修复，即组织损伤不能由原来性质的细胞来修复，而由其他性质细胞（常是成纤维细胞）

5、增生替代来完成。 现代外科已能用异体的组织（皮肤、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础,病理,1、组织修复过程,组织修复过程 可分三个既相互区分又相互联系的阶段： (1)局部炎症反应阶段：主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固、纤维蛋白的溶解(清除损伤或坏死组织） (2)细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 成纤维细胞 内皮细胞 肉芽组织 纤维组织 新生血管 基质沉积 伤口愈合,病理,1、组织修复过程,3)组织塑形阶段： 胶原纤维交联增加、强度增加； 多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解； 过度丰富的毛细血管网消退、 伤口的粘蛋白及水分减少,病理,2、不利于创伤修复

6、的因素,1）感染：是破坏组织修复的最常见原因。 （2）异物存留或失活组织过多 （3）血流循环障碍 （4）局部制动不够 （5）全身性因素：营养不良;使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等；免疫功能低下的疾病,病理,3、创伤愈合类型,一期愈合或原发愈合（以细胞修复为主）。 二期愈合或瘢痕愈合。（以纤维组织为主,病理,并发症,最常见的并发症是化脓性感染: 休克：失血性休克、感染性休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 系统器官障碍,四、创伤的诊断,临床表现 （一）局部表现 （二）全身表现 并发症 诊断 （一）病史询问 （二）体格检查 （三）辅助检查,诊断,一）局部表现,1.疼痛:制动后可

7、缓解。 2.肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出所致。 3.功能障碍： 4.伤口或创面：为开放性创伤所共有,临床表现,二）全身表现,1.体温增高 2.P、BP、R的改变 3.其他如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调,临床表现,一）病史询问,1.致伤原因、作用部位、人体姿势等。 2.伤后出现的症状及演变过程。 3.经过何种处理和处理时间。例如使用肢体止血带者，须计算使用时间。 4.既往健康状况注意与诊治损伤相关的病史,诊断,二）体格检查,1.首先观察呼吸、脉搏、血压、体温等全身体征，以及意识状态、面容、体位姿势等。尤应注意有无窒息、休克等表现。 2.根据病史或某处突出的体征，详细

8、检查局部。 3.对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等,诊断,三）辅助检查,1.实验室检查 血常规和红细胞压积：贫血、血浓缩或感染等。 尿常规：泌尿系损伤、糖尿病； 血电解质和二氧化碳结合力（或血pH值）可提示体液紊乱。 血尿素氮、肌酐：氮质血症。 血清胆红质、转氨酶等：肝功能降低等,诊断,三）辅助检查,2.穿刺和导管检查 胸腔穿刺：可证实血胸和气胸。 腹腔穿刺或置管灌流：可证实内脏破裂、出血。 导尿管插入或灌注试验：可辅助诊断尿道或膀胱的损伤；留置导尿管可计算每小时尿量。 测CVP：可辅助血容量或心功能。 心包穿刺：可证实心包积血,诊断,三）辅助检

9、查,3.影象学检查 X线平片或透视：可证实骨折、气胸、肺病变、气腹等。 选择性血管造影：可帮助确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤。 CT：可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤。 超声波检查：可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等,诊断,检查创伤的注意事项,发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。 检查步骤应尽量简捷、动作必须谨慎轻巧，切勿加重损伤。 重视症状明显的部位，仔细寻找比较隐蔽的损伤。 接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。 一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断,诊断,五、创伤的治疗,急救治疗创伤的目的是修

10、复损伤的组织器官和恢复生理功能。 首要的原则是抢救生命。 优先抢救的急症：心搏骤停、窒息、大出血、张力性气胸、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出,治疗,一）院前急救,a、心搏、呼吸骤停-心肺复苏（CPR）。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夹板固定、制动。 d、呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引、通气。 e、开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开放为闭合。 f、张力性气胸胸穿排气、闭式引流 g、内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定,治疗,二）重症创伤的急救,抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持， airway(气道)、 breathing(呼吸) circulation(循

11、环)的支持,治疗,二）重症创伤的急救,初步处理 急症室处理 气道 头部侧向 经口/鼻气管插管 抬起下颌 气管切开或环甲膜切开 口咽吸引 用口咽通气管 呼吸 口对口呼吸 气管插管 呼吸面罩及 接呼吸机支持呼吸 手法加压给氧,治疗,二）重症创伤的急救,初步处理 急症室处理 循环 制止心脏出血 输液、输血 抬高下肢， 强心剂注射 抗休克裤使用 心电监测下电除颤 胸外心脏按压 开胸心脏按压 静脉利多卡因 药物除颤 肾上腺素注射,治疗,三）创伤的治疗：一般处理,1.体位和局部制动： 2.预防和治疗感染： 3.维持体液平衡和营养代谢： 4.镇痛镇静和心理治疗,治疗,四）创伤的治疗：闭合性伤处理,1.小范围

12、软组织挫伤、扭伤： 冷敷 温敷和理疗。扭伤 制动 2.骨折和脱位：复位、固定。 3.胸腔和腹腔的器官损伤：紧急手术处理 4.头部伤：头皮血肿、脑震荡和脑挫伤、颅内血肿和颅内压增高。 5.其他 如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗,治疗,五）创伤的治疗：开放性伤处理,处理原则： 一般伤口：清创术（清创术的方法） 感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药逐渐达到二期（瘢痕组织）愈合。 异物存留伤后的异物：原则上应取出。 感染病灶内的异物机 及早取出,治疗,五）创伤的治疗：开放性伤处理,擦伤：消毒 生理盐水、抗菌药液（

13、碘伏、呋喃西林）湿敷 VG纱敷 浅部割伤：消毒 胶布固定 较深的割伤：消毒 缝合 浅部小刺伤：消毒 包扎（取异物,治疗,六）创伤的治疗：功能练习,功能练习是创伤治疗的一项重要措施，因为治疗既要达组织修复，又要恢复生理功能,治疗,六、创伤急救的基本技术 1、通气 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬运,急救,一）通 气,造成呼吸道堵塞的原因： 颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物颈部血肿、气管损伤。 重型颅脑伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道。 吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿 肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤,一）通 气,对呼吸堵塞的

14、伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方法予以通气。 指抠口咽法 击背法 垂俯压腹法 托颌牵引法 环甲膜穿刺或切开 气管插管或切开 开放性气胸 闭合性气胸,急 救,指抠口咽法,急 救,向內向上 按压五下,脐与剑突之间,垂俯压腹法,急 救,仰头举颏法 压前额头后仰 + 托下颌颈伸直 + 张口,急 救,二）止 血,指压法 压迫包扎法：最常用 填塞法 止血带法,急 救,二）止 血,止血带法： 标明时间，一般不超过4小时。 阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松2-3分钟 避免止血带勒伤皮肤 止血带位置应接近伤口，上肢扎在上臂的上1/3处，切忌扎在中部，以免损伤桡神经。下肢扎在大腿的中下1/3处，前臂和小腿不宜扎止血带，因其动脉从两骨间通过，使血流阻断不全,急 救