五个统一卫生管理档案档案-副本

1、州市卫生局卫生监督所城关分所监督档案业：（医疗机构）行类别：（个体诊所）建档单位：兰州市卫生局卫生监督所城关分所 被监管单位: 被监管单位法定代表人: 被监管单位主要负责人: 管片责任监督员: 建档人:序 号资料名称页 数归档日期资料整理人备注兰州市卫生局卫生监督所城关分所卫生监督管理档案图片说明：以上图片为2013年8月按照兰州市卫生局“五个统一”要求诊所统 一制作的门头外观）诊所简介图片说明：以上图片为诊所医疗机构执业许可证图片说明：以上图片是诊所医疗机构执业许可证附本图片说明：此图片为诊所的营业执照图片说明：此图片为诊所全体医护人员合影图片说明：此图片为诊所房屋产权证明（租房协议）图片说

2、明：此图片为诊所位置图图片说明：此图片为诊所内部布局平面图图片说明：此图片为诊所内部全景图，总面积（）平方米图片说明：此图片为诊所“三室分离”设置的诊断室，面积（）平方米）平图片说明：此图片为诊所内部“三室分离”设置的治疗室，总面积（ 方米图片说明：此图片为诊所“三室分离”设置的观察室，面积（）平方米图片说明：此图片为诊所内部设置医疗废物暂存区图片说明：此图片为诊所内部医疗废物暂存区放治的医疗废物存放容器图片说明：此图片为诊所和甘肃省医疗废物处置中心签订的医疗废物回收协议诊所准入所配置的医疗设备仪器清单序 号医疗设备仪器名称数 量型号产地用途使用（操作）人备注诊所准入所配置的医疗设备仪器现场照

3、片图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用图：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用图途（）诊所准入所配置的医疗设备仪器现场照片图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）图片说明：此图片为（）该设备仪器用途：（）诊所常备的急救药品清单序 号急救药品名称数 量产地生产厂家

4、用途使用（操作）人备注诊所准入所配置的医疗设备仪器现场照片图片说明：此图片为（）急救药品用途：（）图片说明：此图片为（）急救药品用途：（）图片说明：此图片为（）急救药品用途：（）图片说明：此图片为（）急救药品用途：（）图片说明：此图片为（）急救药品用途：（）图片说明：此图片为（）急救药品用途：（）医疗机构公共卫生安全管理承诺书为了进一步加强自身公共卫生安全管理，强化自律意识，做到自律诚信依法开 展诊疗活动，不断提高医疗卫生安全管理水平，向广大患者（消费者）提供卫生、 安全、放心的医疗服务，在此我代表本单位向社会郑重承诺：一、 做到持证亮证经营、按照规定办理、校验医疗机构执业许可证，并悬 挂在店

5、内墙面显眼处。二、建立健全各项卫生管理制度并上墙。三、严格按照标准配备医护人员，严格按照登记的诊疗科目开展执业活动。四、严格按照标准设置功能间，做到“三室”独立，并配备相应消毒设施，做 好消毒记录。五、严格按照医疗机构执业许可证许可项目设置医护人员，个人资质证件 齐全有效，杜绝非卫生技术人员非法行医。六、严格执行医疗废物集中回收管理制度，一次性医疗用品使用后按要求进行 毁型，使用专用锐器盒，医疗垃圾存放与回收单位签订协议书， 做好登记备案工作。七、门诊日志与传染病疫情登记项目齐全，处方使用应符合处方管理办法的规 定，门诊档案按规定时间保存，各种档案规范，内容齐全。八、不违法违规发布医疗广告，门

6、头字号，门窗张贴的医疗广告宣传内容应符 合执业许可的范围。九、严格执行卫生监督公示制度的有关要求，卫生监督公示牌在单位内明显处 张贴，不私自摘下或掩盖。以上九个方面是我们向社会和患者（消费者）做出的庄严承诺，愿依法承担法 律责任。承诺单位（公章）：法定代表人（负责人）： 承诺日期:）诊所基本情况登记表诊所 名称地 址电 话邮 编法定代表人电 话主要负责人电 话诊所开 办时间医护人员数： ；其中：执业医师： 人助理执业医师：人、执业护士：人主管单位服务 对象 经营 性质营利性（ 非营利性（诊所使用面积 所有制 形式 服务 范围）邮 编固定 资产 服务 方式万元医疗机构执业许可证发证日期（有效期）

7、：登记号（医疗机构代码）：登记的诊疗科目： ；床位： ；发证机关： 营业执照发证日期（有效期）：年 月 日至年 月 日；登记的经营范围：年 月 日至姓名职业或岗位）诊所从业人员化名册本人所持 证件职称电话备注诊所医疗机构执业许可证上登记的法定代表人基本情况登记表法定代表 人姓名性 别年 龄文化 程度职 称未曰贯家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业医师证发证日期： 年_月_日发证机关:执业地点:执业范围： 执业类别：执业医师证编码：身份证号：诊所医疗机构执业许可证上登记的法定代表人从事医疗活动

8、或工作简历:诊所医疗机构执业许可证上登记的法定代表人身份证照片正 面诊所医疗机构执业许可证上登记的法定代表人身份证照片 背面诊所医疗机构执业许可证上登记的执业地点:诊所主要负责人基本情况登记表主要负责 人姓名性 别年 龄文化 程度职 称本人两寸彩照未曰贯家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业日；发证机关：_执业类别:年 月医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业医师证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：执业医师证编码：身份证号：本人从事医疗活动简历:诊所医疗机构执业许可证上登记的主要负责人执业医师身份 证照片正面诊所医疗机构执业许可证上登记的主要负责人

9、身份证照片背面）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证诊所医疗机构执业许可证上登记的执业地点:诊所主要负责人基本情况登记表主要负责 人姓名性 别年 龄文化 程度职 称本人两寸彩照未曰贯家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业日；发证机关：_执业类别:年 月医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业医师证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：执业医师证编码：身份证号：本人从事医疗活动简历:诊所医疗机构执业许可证上登记的

10、主要负责人执业医师身份 证照片正面诊所医疗机构执业许可证上登记的主要负责人身份证照片背面）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证诊所医疗机构执业许可证上登记的执业地点:诊所主要负责人基本情况登记表主要负责 人姓名性 别年 龄文化 程度职 称本人两寸彩照未曰贯家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业日；发证机关：_执业类别:年 月医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业医师证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：执业

11、医师证编码：身份证号：本人从事医疗活动简历:诊所医疗机构执业许可证上登记的主要负责人执业医师身份 证照片正面诊所医疗机构执业许可证上登记的主要负责人身份证照片背面）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证诊所执业医师基本情况登记表执业医师 姓名性 别年 龄文化 程度职 称籍-B9- 贝家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业地点:执业医师证发证日期： 年_

12、月_日发证机关:执业范围： 执业类别：执业医师证编码：身份证号：本人从事医疗活动简历:执业医师身份证照片正面执业医师身份证照片背面）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证诊所执业医师基本情况登记表执业医师 姓名性 别年 龄文化 程度职 称籍-B9- 贝家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业地点:执业医师证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业

13、类别：执业医师证编码：身份证号：本人从事医疗活动简历:执业医师身份证照片正面执业医师身份证照片背面）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证诊所执业医师基本情况登记表执业医师 姓名性 别年 龄文化 程度职 称籍-B9- 贝家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业地点:执业医师证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：执业医师证编码：身份证号：

14、本人从事医疗活动简历:执业医师身份证照片正面执业医师身份证照片背面）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证诊所执业医师基本情况登记表执业医师 姓名性 别年 龄文化 程度职 称籍-B9- 贝家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:医师资格证发证日期： _执业范围：医师资格证编号码：身份证号：执业地点:执业医师证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：执业医师证编码：身份证号：本人从事医疗活动简历:执业医师身

15、份证照片正面执业医师身份证照片背面）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师资格证图片说明：此图片为诊所执业医师（图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证图片说明：此图片为诊所执业医师（）的医师执业证兰州市卫生局卫生监督所城关分所卫生监督管理档案诊所执业护士（师）基本情况登记表执业护士 姓名性 别年 龄文化 程度职 称籍-B9- 贝家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:护士资格证发证日期：_执业范围：护士资格证编号码：身份证号：执业地点:护士执业证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：护士执业证编码： 身份证号：本人从事医疗

16、活动简历:执业护士身份证照片正面执业护士身份证照片背面图片说明：此图片为诊所执业户士（）的户士执业证图片说明：此图片为诊所的户士（）的户士执业证执业护士 姓名性 别年 龄文化 程度职 称籍-B9- 贝家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:护士资格证发证日期：_执业范围：护士资格证编号码：身份证号：执业地点:护士执业证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：护士执业证编码： 身份证号：本人从事医疗活动简历:图片说明：此图片为诊所执业户士（）的户士执业证图片说明：此图片为诊所的户士（）的户士执业证执业护士 姓名性 别年 龄文化 程度职 称籍-B9- 贝家庭现住址电 话毕业 院校所学 专业本人两寸彩照日；发证机关：_执业类别:护士资格证发证日期：_执业范围：护士资格证编号码：身份证号：执业地点:护士执业证发证日期： 年_月_日发证机关:执业范围： 执业类别：护士执业证编码： 身份证号：本人从事医疗活动简历:兰州市卫生局卫生监督所城关分所卫生监督管理档案图片说明：此图片为诊所执业护士（）的护士执业证图片说明：此图片为诊所执业护士（）的护士执业证图片说明：此图片为城关卫生监督分所对诊所每年定期消毒效果采样时所写的采样单图片说明：此图