冠心病的药物治疗

1、冠心病的药物治疗,南京医科大学第一附属医院,冠心病简介,冠心病发生发展： 冠状动脉内形成斑块，使官腔狭窄甚至堵塞，导致冠脉血流和 心肌需求之间的不平衡，心肌细胞由于缺血、缺氧而受到损害。,冠心病危险因素： 吸烟、高胆固醇血症、高血压、糖尿病、肥胖、缺乏锻炼等。,冠心病临床表现： 冠心病临床表现多样，主要包括：无症状心肌缺血、稳定 及不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心衰、猝死等。,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,modifie

2、d from pepine, cj, am j card, 1998,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/ tia,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,*acs, 急性冠脉综合征; tia, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,急性冠状动脉综合征（acute

3、 coronary syndrome，acs）,非st段抬高型acs 不稳定型心绞痛 (ua) 非st段抬高型心肌梗死(nstemi) st段抬高型acs st段抬高型心肌梗死（ stemi）,稳定型心绞痛临床表现,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查,心电图： 静息心电图 发作时心电图 负荷试验 放射性核素检查

4、 超声心动图 冠状动脉造影,冠心病药物治疗种类,1、硝酸酯类：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯等 2、受体阻断剂 ：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等 3、钙通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、维拉帕米、地尔硫卓、等 4、血管紧张素转换酶抑制剂（acei):卡托普利、培哚普利、福辛普利等 5、抗血小板及抗凝剂：阿司匹林、氯毗格雷等 6、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等 7、其他,硝酸酯类药物,内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。 舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛

5、发作。 长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。 硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。,常用硝酸脂药物及剂量,受体阻滞剂,抑制心脏肾上腺素能受体从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。 只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率

6、不低于50次/min为宜。,受体阻滞剂 cont.,严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用受体阻滞剂 外周血管疾病及严重抑郁是应用受体阻滞剂的相对禁忌证。 慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性1受体阻滞剂。 没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，钙拮抗剂是首选药物。,常用受体阻滞剂,钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。 长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作 外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是常见的副作用，低血压也时有发

7、生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。 非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。,临床常用钙拮抗剂剂量,血管紧张素转换酶抑制剂(acei),acei能竞争性地阻断angi转化为angii，从而降低循环和局部的angii水平；acei可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素e)的释放； acei有抗增生作用(减轻血管和心脏的肥厚以及细胞外基质的增生)，还可以减轻心肌梗死后的心室重构； 所有冠心病患者均能从acei治疗中获益，但低危患者获益可能较小；,血管紧张素转换酶抑制剂(acei) cont.,在稳定

8、性心绞痛患者的治疗中，acei最有益于治疗心肌梗死后左室功能不全、高血压，2型糖尿病或慢性肾脏病患者左心室功能正常也应使用acei； 不能耐受acei者，应用血管紧张素受体阻滞剂替代。 血管性水肿、acel过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为acei绝对禁忌证,临床常用的acei剂量,阿司匹林,通过抑制环氧化酶和血栓烷(txa2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。 阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。 最佳剂量范围为7515omg/d。 主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。,氯毗格雷,通过选择性

9、的不可逆的抑制血小板adp受体而阻断adp依赖激活的gpiib/iiia复合物，有效地减少adp介导的血小板激活和聚集。 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30omg后2小时即能达到有效血药浓度。 常用维持剂量为75mg/d，l次口服。,调脂治疗,脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素，冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱； 调脂治疗的首要目标是ldl-c，冠心病患者应接受积极的降低ldl-c的治疗； tg与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关，目前尚不清楚针对高tg的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。

10、,他汀类药物,他汀类药物能有效降低tc和ldl-c，降低心血管事件和病死率； 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗 炎等有益作用； 只要无禁忌证，无论血脂水平如何，稳定性冠心病的患者均应给予他汀治疗； 降脂时，应监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。,他汀类药物降低ldt-c水平30-40所需剂量,其他调脂药物,贝特类： 非诺贝特(片剂0.1g，3次/d；微粒化胶囊0.2g,l次/d)； 苯扎贝特0.2g, 3次/d； 吉非贝齐0.6g，2次/d。 烟酸类 胆酸螯合剂: 考来烯胺(每日416g，分3次服用) 考来替泊(每日520g，分3次服用) 胆固醇

11、吸收抑制剂: 依折麦布(ezetimibe), 10mg/d 其他调脂药 :普罗布考、n-3脂肪酸等,代谢性药物,曲美他嗪(trimetazidine) 部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多atp，增加心脏收缩功能；减少缺血再灌注时细胞内离子改变：减少酸中毒,减少钙 离子过载，从而达到优化线粒体能量代谢、保护心肌细胞的作用，缓解心肌缺血和心绞痛。 可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，常用剂量为60mg/d，分 3次口服。,伊伐布雷定,伊伐布雷定（ivabradine）是高选择性的if抑制剂，通过抑制心脏去极化期if离子通道显著地延长心脏动作电位的时间间隔，降低窦房结节律性，从而降低静息心率和运动心率。能剂量依赖性地增加心脏舒张时间，降低心肌耗氧量，且心肌耗氧量与心率呈线性关系。 推荐用于不能耐受受体阻滞剂的患者，或者使 用受体阻滞剂后心率大于60次/分的患者，常用剂量为10mg/d，每天2次，34周后改为15mg/d，每天2次。,尼可地尔,尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。,雌激素替代治疗,曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后4年随访的心血管事件的减少。 女性健康启动计划(woman health