B阻滞剂与冠心病治疗

1、,冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,泡沫细胞,脂质条纹,粥样斑块,纤维化 斑块,撕裂/ 并发症的病变,内皮功能异常,青少年,中青年,壮年老年,Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展过程,1,稳定性粥样硬化斑块,急性冠脉综合征,不稳定性斑块与冠脉事件,薄而破裂的纤维帽和 血栓形成,巨噬细胞浸润,Boyle et al. 1997,Davies ve Ho 1998,多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起,Pooled data fro

2、m 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992.(Adapted from Falk et al.),Falk E et al, Circulation, 1995.,冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块,心肌的氧供和氧耗,冠状动脉病变,药物治疗,血运重建,硝酸酯 钙拮抗剂,阻滞剂,ACEI,心血管事件链,冠心病,高血压 高血脂 微量蛋白尿 等危险因素,动脉粥样 硬化,心肌缺血,冠状动脉 血栓形成,心肌梗死,左室功能

3、不全,重构,心室扩张,心衰,终末期 心脏病,冠心病药物治疗的主要靶点,阻滞剂,抗血小板,ACEI,他汀类,冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,阻滞剂的作用机制,抑制交感系统的激活 儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过 1 受体通路介导 与RAS 间的相互作用 长期治疗 延缓 、逆转心肌重构的生物学效应 降低心肌耗氧量,阻滞剂的作用机制,减慢心率 即刻作用 改善心肌缺血 增加舒张期灌注 长期作用改善预后 心率是独立的心血管危险因素 抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动 室颤阈 独有的作用防止猝死,Adj

4、usted survival curves for overall mortality by RHR quintiles,Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolment,Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary

5、 vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.,n=24,913 FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,reference 1.06 (0.97-1.17) 1.09 (0.98-1.21) 1.16 (1.04-1.28) 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001),13,.,冠心病的发病机制和病

6、理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,14,.,ACC/AHA 2007年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南,所有心梗、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者，开始并持续应用阻滞剂可获益，除非具有禁忌证(IA)。,15,.,2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,16,.,2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐,口服阻滞剂应在发病24小时内开始，但除外以下情况: 1) 心衰表现 2) 低输出量 3) 心源性休克风险增加 4) 其他阻滞剂相对禁忌证 (PR 0.24s, 二度或三度传导阻滞,活动性哮喘，或反应性呼吸

7、道疾病). (证据水平: B),17,.,2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐,伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予阻滞剂: 1) 心功能不全 2)心输出量减低 3) 心源性休克风险增加 4) 其他阻滞剂相关禁忌症(PR 间期 0.24 s,二度或三度房室传导阻滞， 哮喘发作, 或其他反应性呼吸道疾病). (证据水平: B),18,.,ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版）,无下述情况的UA/NSTEMI患者应在前24小时口服阻滞剂： 心力衰竭 有低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加 其他应用阻滞剂的相对禁忌症（PR间期0.24s、

8、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别：B）。,19,.,2007 ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南,阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患 者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。,20,.,中国2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南,如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服阻滞剂，必要时静脉注射 (I类证据水平B)。,21,.,心肌梗死后的二级预防：ESC 2004 -阻滞剂专家共识,阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践,稳定性心绞痛 (I类推荐) 不稳定心绞痛 (I类推荐) 急性心肌梗死 (I类推荐) 心肌梗死后 (I类推荐) 冠心病二

9、级预防 (I类推荐),全部 I 类推荐 既能改善症状又能改善预后的首选药物 冠心病合并高血压患者的首选降压药物,阻滞剂治疗冠心病的循证证据,2007 AHA Scientific Statement,24,.,冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用,阻滞剂与冠心病,0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Adjusted Probab

10、ility of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.,No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, CO

11、PD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD,心血管协作计划： COPD患者绝对得益更多,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998,COPD,报告的所有呼吸系统不良反应,感染17458-0.8% 呼吸困难27300.2% 肺水肿98 支气管痉挛86-0.1% COPD276 咯血71-0.2% 患者总数3 121108-0.6%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23,肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 慢性阻塞性肺疾病 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反

12、应,不良反应安慰剂美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001n=1990,-,-,COPD,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11,阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥德堡美托洛尔试验 3658,MIAMI研究 1250,ISIS研究 1522,Malmberg et al. 2969,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低 %）,Gundersen et al. 3463,Kjekshus et al. 4956,BHAT研究 25

13、35,合并糖尿病,阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的发展，因而- 尽管阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；或促发胰岛素抵抗 医师仍应将阻滞剂应用于糖尿病患者,中国2007、ACCAHA 2005 心衰指南,合并糖尿病,MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低,Deedwania P, et al. ACC 2002,-30,-20,-10,0,10,总死亡率,总死亡 / 住院率,总死亡 / 心衰住院率,21%, 15%, 29%,Risk reduction* 美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（n=490）,* Time to first event,5,-5,-15,-25,

14、合并糖尿病,-37%,-35%,p=0.0026,p=0.0002,108/72,186/128,All randomized,Hospitalizations for CHF,Deedwania P et al, Am Heart J 2005;149:159-67,MERIT-HF,No. of patients,Diabetes,Non-diabetes,25.3,13.2,16.0,8.9,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Total no./pat.yrs,Placebo,Metoprolol CR/XL,合并糖尿病,糖尿病 报告的所有不良反应,高血糖

15、反应120240.2% 低血糖反应2340.1% 糖尿病溃疡144 新发糖尿病43-0.1% 患者总数331350.3%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23 Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67,所有糖尿病患者 所有使用胰岛素的患者 1例患者可以在同一系统发生多种不良反应,不良反应安慰剂美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001n=1990,-,33,.,冠心病的发病机制和病理生理 阻滞剂的作用机制 指南对阻滞剂治疗冠心病的推荐 特殊人群阻滞剂的应用 阻滞剂的临床应用,

16、阻滞剂与冠心病,脂溶性 无 I SA 1-高度选择性,阻滞剂的选择应用,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,Positive results from,- Metoprolol study, Sweden,Hjalmarson et al, Lancet 1981,- Timolol study, Norway,Norwegian Study Group

17、, N Engl J Med 1981,- Propranolol study, USA,BHAT Research group, JAMA 1982,(All lipophilic beta-blockers),Secondary Prevention Post-MI,心肌梗死后-阻滞剂的长期治疗,注：无ISA活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。 有ISA活性的药物：普拉洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,肾上腺髓质- 肾上腺素- b2 （ bH ） 交感神经末梢- 去甲肾上腺素- b1 （bT）,交感神经介质及相应受体,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,治疗II型糖尿病时对使用阻滞剂的顾虑,是否增加严重低血糖的危险性 是否需要增加胰岛素的剂量 是否会加重外周循环恶化,选择性1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险,Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients,n = 1926 48% of all randomized,Jnosi A, et al. Am Heart J 2003,MERIT-HF,Total Mortality,Months of follow-up,20