中国糖尿病防治指南解读

1、解读2010版中国2型糖尿病防治指 南 修改要点介绍 中国糖尿病的患病率 中国糖尿病的诊断标准 关于糖尿病的控制目标 高血压的控制目标 新的降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择和高血糖治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病 关于特殊人群的血糖控制 抗血小板治疗 下肢血管病变 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 中国糖尿病的患病率 2007-08年糖尿病流行病学调查，我国 20岁以上的成年人 糖尿病患病率为9.7%。 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高

2、度流行 糖尿病患病率糖尿病患病率 糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率 年龄标化的总糖尿病患病率为年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%9.7%，据此推算，我国，据此推算，我国9,240 9,240 万成年人有糖尿病男性万成年人有糖尿病男性5,0205,020万，女性万，女性4,2204,220万。万。 糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5%15.5%。 Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101 糖尿病并发症的流行病学 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告 住院2型 糖尿病并发症患病率 分别为：高血压 34.2%，脑血管病 12.6%，心血管病17.1

3、%，下肢血管病5.2%。对心脑血管 疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部 分。 “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发 疾病：中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿 病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；中国冠心病 患者群负荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只检测 空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 中国糖尿病的诊断标准 本指南仍采用WHO（1999年）标准。 HbA1c能否用于糖尿病的诊断 2010年ADA把HbA1c6.5%作为糖尿病的首选诊断标准。 HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点还

4、没确定， ADA的 切点是否适合中国人群需要验证 HbA1c本身也有缺陷：贫血，种族差异 我国HbA1c的资料不足，更重要的是我国 HbA1c测定的标准 化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着 明显的地区差异。 因此，在我国如果过早应用 HbA1c作为糖尿病诊断，势必造 成很高的误诊率和漏诊率。 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 参考：在诊断切点以上时，血糖水平与 微血管并发症风险呈线性相关 FPG (mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94-

5、102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c (%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2- Diabetes Care 1997;20:1183 1197 A1C在6.5%以上时视网膜病变患病 率显著增加 网网中中 膜膜度度 病病以以 变变上上 的的非非 患患增增 病病殖殖 率率性性 视视 % 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 Diabetes Care 2009 ; 32 （7): 1327 糖代谢的分类和标准 WHO 1999 FBG 正常血糖（正常血糖（NGR） 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）* 6.1

6、 6.1-7.0 2hPBG 7.8 7.8 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）* 糖尿病（糖尿病（DM） 7.0 7.0 7.8-11.1 11.1 IFG或或IGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期） 2010版中国 版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 糖尿病的管理基本原则 限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此 应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖 尿病患者的生活质量和延长寿命。 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治

7、指南 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合 理的治疗策略应该是综合性的 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式 等治疗措施。 降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自 我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标 目标值目标值 血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹 非空腹非空腹 HbA1c（%） 血压（血压（mmHg） HDL-C（mmol/l） 男男 性性 女女 性性 TG（mmol/l） LDL-C（mm

8、ol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 合并冠心病合并冠心病 3.97.2 mmol/l (70 130 mg/dl) 10.0 mmol/l ( 180 mg/dl) 7.0 1.0(40mg/dl ） 1.3(50mg/dl ） 1.7(150mg/dl ） 2.6（100mg/dl） 1.8(（70mg/dl） 体重指数（体重指数（ BMI，kg/m2） 尿白蛋白尿白蛋白 /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 性性 24 2.5（22mg/g） 女女 性性 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 3.5（31mg/g） 20g/min（30mg/d） 150 2010版中国版中国2型糖尿病防治

9、指南型糖尿病防治指南 主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟 /周）周） 关于糖尿病的关于糖尿病的HbA1c控制标准控制标准 HbA1c的控制标准定为的控制标准定为7%，其主要理由是：，其主要理由是： 与与IDF新指南保持一致新指南保持一致 多个大型循证医学研究（如多个大型循证医学研究（如UKPDS, DCCT, Kumamoto等）证明等）证明HbA1c降降 至至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，糖尿病的微血管并发症就明显降低， HbA1c进一步降低可能对进一步降低可能对 微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加 VADT，ADVANCE,

10、ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显 的异质性的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的指南中特别强调了在糖尿病的 早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖的 药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，药物，以及血糖控制容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常， 如如HbA1c6% 中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病H

11、bA1c目标值建议目标值建议 HbA1c水平 6.0% 6.5% 使用人群 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用； 勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病 65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠 7.0% 7.5% 8.0% 9.0% 15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 已有心血管疾病（已有心血管疾病（ CVD）或）或CVD极高危极高危

12、65岁，预期生存期岁，预期生存期 5-15年年 65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期 5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如： 精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差 注：达标的前提是安全可行；注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱 妊娠期高血糖 妊前妊前DM计划妊娠计划妊娠 HbA1c6.5% 应用胰岛素可适当放宽应用胰岛素可适当放宽HbA1c8%的患者妊娠的患者妊娠 International Diabetes Federat

13、ion.Global Guideline on Pregency and Diabetes.2009. 妊前DM或妊期新发现DM 无低血糖前提下 理想目标值：HbA1c6% 毛细血管血糖:餐前、睡前及夜间5.4mmol/L 餐后峰值不高于7.1mmol/L International Diabetes Federation.Global Guideline on Pregency and Diabetes.2009. American Diabetes Association.Diabetes Care, 2010, 33(Suppl.1):S11-61. GDM 毛细血管血糖： 餐前 5.3

14、mmol/L， 餐后1小时 7.8mmol/L或2小时 餐前，PPG1h PPG2h International Diabetes Federation.Global Guideline on Pregency and Diabetes.2009. American Diabetes Association.Diabetes Care, 2010, 33(Suppl.1):S11-61. 关注低血糖：低血糖高危险人群关注低血糖：低血糖高危险人群 糖尿病病程15年 成本效益成本效益 无感知低血糖病史 肝肾功能不全 血糖波动较大 反复出现低血糖 低血糖低血糖 风风 险险 HbA1c7%-9% Hb

15、A1c 7- 9% Pogach L, et al .JAMA.2007 ,297:520-523. Stratton IM, et al.BMJ, 2000,321:405-412. 降糖药物的选择和治疗流程图降糖药物的选择和治疗流程图 生活方式干预生活方式干预 如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 主要治疗路径主要治疗路径 备选治疗路径备选治疗路径 一线药物治疗一线药物治疗 二甲双胍二甲双胍 胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 生生 活活 方方 式式 干干 预预 二线药物治疗二线药物治疗 胰岛素促分泌剂胰岛

16、素促分泌剂 或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 三线药物治疗三线药物治疗 基础胰岛素基础胰岛素, 或或 预混胰岛素预混胰岛素 或 胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 或 GLP-1 受体激动剂受体激动剂 四线药物治疗四线药物治疗 基础胰岛素基础胰岛素 + 餐时胰岛素餐时胰岛素 或或 每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素 2010版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 降糖药物的选择

17、降糖药物的选择(1) 国内已上市的各类降糖药物都列入指南国内已上市的各类降糖药物都列入指南 药物安全性仍然是选择治疗时的关键因素药物安全性仍然是选择治疗时的关键因素 优先选择上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学优先选择上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学 证明有良好安全性、疗效好的药物证明有良好安全性、疗效好的药物 限制使用有明显副作用的药物，如限制使用有明显副作用的药物，如TZDsTZDs类药物：罗格列酮类药物：罗格列酮 对于新上市的药物血药时间进行安全性观察对于新上市的药物血药时间进行安全性观察 降糖药物的选择降糖药物的选择(2) 近年来我国近年来我国2 2型糖尿病患者肥胖或者

18、超重比例增加，型糖尿病患者肥胖或者超重比例增加， 一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效 参考参考IDFIDF指南，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如指南，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如 不能达标再采取进一步的措施不能达标再采取进一步的措施 对于不适合使用二甲双胍的患者（如消瘦，有胃肠道反应对于不适合使用二甲双胍的患者（如消瘦，有胃肠道反应 等因素），可以选择其它药物等因素），可以选择其它药物 二线药物的选择以上市时间长，安全性比较好的药物二线药物的选择以上市时间长，安全性比较好的药物 为主为主 2010 指南：及时起始胰岛素治

19、疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 ，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰 岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍 然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。 中国2型糖尿病防治指南（2010版，讨论稿） 2010 指南：胰岛素起始治疗方案指南：胰岛素起始治疗方案 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分 泌的模式，包括泌的模式，包括基础基础胰岛素和胰岛素和餐时餐时胰岛素胰岛素 两部分的补充。两部分的补充。 胰岛素起始治疗可使用每日一次基础胰岛胰岛素起始治疗可使用每日一次基础胰岛 素或每日素或每日1-2次次

20、预混胰岛素。预混胰岛素。 中国2型糖尿病防治指南（2010版，讨论稿） 2010 指南：适时开始胰岛素强化治疗指南：适时开始胰岛素强化治疗 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂 量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现 反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。 可采用餐时可采用餐时+基础胰岛素或每日三次基础胰岛素或每日三次 预混胰预混胰 岛素类似物进行胰岛素强化治疗。岛素类似物进行胰岛素强化治疗。 中国2型糖尿病防治指南（2010版，讨论稿） Accord: 常规降压：133mmHg 强效降压: 118mmHg INVEST: 140mmHg 2010ACC 140-130mmHg 130mmHg(130-115) 糖尿病合并心血管病变患者降压的思考!