急性心肌梗死的院前急救

1、整理ppt1 急性心肌梗死的急性心肌梗死的 院前急救院前急救 整理ppt2 挽救生命挽救生命 缓解症状缓解症状 稳定病情稳定病情 安全转运安全转运 院前工作的核心内容院前工作的核心内容 整理ppt3 n急性心肌梗死的急性心肌梗死的早期识别早期识别 n急性心肌梗死的急性心肌梗死的院前急救院前急救 n院前急救中的院前急救中的注意事项注意事项 院前急性心肌梗死的救治核心院前急性心肌梗死的救治核心 整理ppt4 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 定义：定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血供急剧减少或中断使

2、得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。血导致心肌坏死。 新定义：新定义：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心坏死，均为心 肌梗死肌梗死 整理ppt5 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 院前院前如何早期识别？如何早期识别？ 症状症状 ：疼痛、胃肠道 症状、心律失常、低血 压和休克、心力衰竭 心电图：心电图：典型的ST改变和病理性Q波 整理ppt6 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 疼疼 痛痛 最先出现和最突出的症状， 典型的部位为胸骨后直到咽部或 在心前区，向左肩、左臂放射。 性质性质为压榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样 疼痛，常伴有烦躁不安、出

3、汗、恐惧，或有濒死感。 持续时间长，含服硝酸甘油一般不能缓解。 整理ppt7 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 疼疼 痛痛 少数病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、 猝死及心律失常等为首发症状。 无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖尿病 的病人；老年人；手术麻醉恢复后发作急性心 肌梗死者；伴有脑血管病的病人；脱水、酸中 毒的病人。 整理ppt8 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 胸痛的病因胸痛的病因 n1.胸壁疾病：胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、 流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经 炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。 n2.心血管疾病：心

4、血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、 急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、 主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高 压和心脏神经官能症等。 整理ppt9 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 胸痛的病因胸痛的病因 n3.呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、 肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 n4.纵隔疾病：纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食 管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 n5.其他：其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。 整理ppt10 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 全身症状全身症状 发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉

5、降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。 一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范 围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过 39，持续1周左右。 整理ppt11 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 胃肠道症状胃肠道症状 伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神 经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足 等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 整理ppt12 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 心律失常心律失常 n以24h内最多见，室性心律失常最为多见，成对出现 或呈短阵室性心动过速，RonT，常预示即将发生室 性心动过速或心室颤动。 n各种程度的房室传导阻滞和束

6、支传导阻滞也较多见， 严重者可为完全性房室传导阻滞。 n室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。 整理ppt13 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 心律失常心律失常 n前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死 易发生房室传导阻滞； n前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范 围广泛，预后较差。 整理ppt14 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 低血压和休克低血压和休克 n疼痛期中常见血压下降。 n若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态 n。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁 不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量减少(20%，

7、主要是急性左心衰竭，可在发病最初数小时、数天 内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发 生肺水肿为最初表现。 n右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现， 伴血压下降。 整理ppt16 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 体征体征 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音音；收缩期杂音 整理ppt17 急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别 心电图心电图 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增

8、快，少数可减慢； 第一心音减弱；第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音音；收缩期杂音 整理ppt18 整理ppt19 病例汇报 n主诉 n现病史 n既往史 n个人史 n婚育史 整理ppt20 体格检查 整理ppt21 辅助检查 n心电图 n心肌坏死标志物:TNI(+) 整理ppt22 诊断 n冠状动脉粥样硬化性心脏病 n 陈旧性前间壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死 心功能级（Killip分级) 整理ppt23 治疗 n一般治疗 n溶栓 n抗凝抗血小板 n积极处理并发症 整理ppt24 典型临床表现典型临床表现 特征性心电图特征性心电图 心肌损伤

9、特异性心肌损伤特异性 标志物标志物 AMI 整理ppt25 急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI） 整理ppt26 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI） 定义：定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病心肌缺血性坏死；在冠状动脉病 变的基础上，发生变的基础上，发生冠状动脉血供急剧冠状动脉血供急剧 减少或中断使得心肌严重而持久的缺减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死。血导致心肌坏死。 新定义：新定义：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死坏死，均为心肌梗死 整理ppt27 病因和发病机制病

10、因和发病机制 一、基本病因：一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状冠状动脉粥样硬化（个别为冠状 动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓 塞）塞）严重狭窄。严重狭窄。 整理ppt28 斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 整理ppt29 破裂的斑块破裂的斑块 整理ppt30 二二 诱因诱因 l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时 l饱餐饱餐 l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时 l休克、脱水

11、、出血等休克、脱水、出血等 AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者 整理ppt31 n冠状动脉病变冠状动脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（闭塞性血栓（ 96% 96% ） 病病 理理 整理ppt32 病理演变病理演变 心肌病变：心肌病变： 2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗或愈合性心梗 ） 整理ppt33 分 类 n旧分类：Q波性和非Q波性 n新分类：STEMI和NSTEMI 整理ppt34 血流动力学变化血流动力学变化 左心

12、室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应、对心室的收缩效应 及电活动均有持续不断的影响。及电活动均有持续不断的影响。 泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分级分级 ） 级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克 病理生理病理生理 整理ppt35 先兆先兆 以新发

13、生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1. 疼痛疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状全身症状: 发热、心动过速发热、心动过速 3. 胃肠道症状胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.

14、心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿 临床表现临床表现 整理ppt36 整理ppt37 体征体征 心脏体征心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音音；收缩期杂音 血血 压压: 一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 整理ppt38 心电图表

15、现心电图表现 nST段抬高的传统标准 nV1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv n其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv nST段抬高的新标准 nV1-V3ST段抬高0.2mv n其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv n需要在相邻的两个导联出现。 整理ppt39 心电图表现心电图表现 nST段抬高 整理ppt40 整理ppt41 急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图 整理ppt42 心电图表现心电图表现 n病理性病理性Q波传统标准波传统标准 n时限时限40ms n振幅振幅同导联的同导联的1/4R波波 n病理性病理性Q波新标准波新标准 n时限时限30m

16、s n振幅振幅1mm 整理ppt43 病理性病理性Q波波 整理ppt44 T波倒置波倒置 整理ppt45 定位诊断定位诊断 整理ppt46 定位诊断定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 2 4 4 前间壁前间壁V V1-3 1-3 广泛前壁广泛前壁V V1 1 5 5 正后壁正后壁V V7-9 7-9 右室 右室 V V4R 4R-V -V5R 5R 整理ppt47 整理ppt48 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 MY

17、O 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 实验室检查实验室检查 整理ppt49 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 整理ppt50 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描

18、其他检查其他检查 整理ppt51 超声心动图超声心动图 整理ppt52 放射性核素放射性核素 整理ppt53 心肌梗死诊断心肌梗死诊断 n典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛 n特征性心电图特征性心电图 n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化 整理ppt54 新的新的 A M I 诊断指南：诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、 TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q波波 2） ST-T动态改变动态改变 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后心

19、脏冠脉介入治疗后 整理ppt55 心前区疼痛心前区疼痛 病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS） 持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高 NSTEMIUA TnI(TnT)不升高不升高 STEMI TnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 整理ppt56 心绞痛心绞痛 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹症急腹症 心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断 整理ppt57 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛 1、部位、部位 胸骨上

20、、中段后胸骨上、中段后 可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2、性质、性质 压榨样或窒息性压榨样或窒息性 更剧烈更剧烈 3、诱因、诱因 劳力、情绪激动劳力、情绪激动 不常有不常有 4、时限、时限 短、短、15分内分内 长、数小时或长、数小时或1-2天天 5、频率、频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 6、NTG疗效疗效 显著显著 无效无效 整理ppt58 n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全 n心脏破裂心脏破裂 75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证 者者。 整理ppt65 2 2）禁忌证）禁忌证 绝对

21、禁忌证绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向。活动性内出血和出血倾向。 怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏。长时间或创伤性心肺复苏。 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 孕妇孕妇 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 血压血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。 整理ppt66 3 3）常用药物及用法）常用药物及用法 1.1. 尿激酶：尿激酶：静脉给药，静脉给药，100100150150万万 U U， 30min30min1h1h滴注完；滴注完； 2. 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（

22、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：）：静静 脉给药，先推注脉给药，先推注10mg10mg，继而，继而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完， 再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完 整理ppt67 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于 冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者） 整理ppt68 左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄 整理ppt69 球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失 整理ppt70 n消除心律失常