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文档简介

1、2015年职业健康检查机构监督检查表机构名称负责人联系人电话邮编资质证号陕卫职健字号有效期年 月日至 年监督项目检杳内容机构管理情况组织机构情况（有独立的法人资格）,有口无口rn /是否取得体检资质开展工作取得口未取得口职业健康检杳医 师名姓名：执业医师证书：有口无口 证号：专业技术职务任职资格：有口 无口 证号：_指定主检医师 姓是否有职业病诊断资格：是口 否口从事健康检杳工作三年以上：是口否口O*体检表格和检杳内容个人资料：姓名、性别、出生年月、出生地、身份证号码、婚姻状况、教育程度、家庭住址、现工作单位口联系电话口 ；职业史：起止时间、工作单位、车间（部门）、班组、工种、接触职业病危害（

2、危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）、接触时间、防护措施口；个人生活史：吸烟史、饮酒史、女工月经与生育史口；既往史：预防接种与传染病史、药物及其过敏史、过去的健康 状况及患病史、是否做过手术及输血史、患职业病及外伤史等f 、体检类别：上岗在岗期间、离岗时、应急照射、事故照射口体检单位是否加盖公章是口否口受检者体检表是否由主检医师审阅后填写体检结论并签名有监督项目检查内容上岗前检查项在岗期间检查离岗前检查项应急/事故照体检 表格 检查 项目业科规隙璃 田常匕匕查巴皤部 曰、料眼体、底昭 M能血酣丿那医学史、职 业史调查厘； 内科常规、皮肤 ;眼科检查 （色觉、视 力、晶体裂 隙灯检查口、

3、 玻璃体、眼 底口）；血常 规和白细胞分 类口；尿常规 肾功肝常 细功 验口；S；I血淋 核试 部X线ffno;. 首周染析 1常能照畲细夕 乳故医业详、i 鑒、职亡 旳/、科二 血急史杳丙 必应射史调的科口n_业查釈佥体检报告送达方式用人单位需提供的资料报告内 谷：受检单位，丿应检人数和实检人数,亠职业健康检查 时间口，地点，职业病危害因素名称,职业健康检查类别口, 职业健康检查项目，駅业健康检查及评价依据 亠厂 卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响口，果及分析口。ns是否与用人单位签订委托协议书是口 否口职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、 性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、 十建议、备注）。是口 否2一体检结果：（按GBZ235-2011要求，由主检医师提出的适应性意见）（在岗期间）a可继续院放射工作；b莊一定限制条件下可从事放射工作丽如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）c暂体脱离放射工作0日不向用人单位提交健康检查结果报放射工是口 否口给用人单位送达方式：邮寄口 用人单位自己领取口工作;密封源操作的放射工给体检结果异常人员送达方式： 邮寄、电话

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