输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石的应用

1、输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎石 的临床应用的临床应用 临床评价临床评价 常见问题及其处理常见问题及其处理 适应症及禁忌症适应症及禁忌症 输尿管镜、气压弹道简介输尿管镜、气压弹道简介 输尿管镜的使用技巧输尿管镜的使用技巧 输尿管镜输尿管镜 v 自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过 不断改进与创新，输尿管镜技术于20世纪70年代末才 真正开始应用临床。特别是近30多年来，随着输尿管 镜和纤维导光设备的不断改良与应用，现代输尿管镜 技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性输尿管 镜的先后问世，不仅取代了早期的输尿管硬镜，而且 使得应用现代输尿管镜技

2、术对整个上尿路的病变进行 诊断和诊疗得以成功实现。 输尿管镜输尿管镜 v 硬镜 长镜 短镜 v 软镜 气压弹道碎石技术气压弹道碎石技术 v 气压弹道碎石技术是20世纪 90年代初应用于临床的泌尿 外科腔内新技术，其原理是 将压缩气体产生的能量驱动 碎石机手柄内的子弹体，子 弹体脉冲式冲击结石而将结 石击碎。其碎石的效力是超 声碎石的20-30倍。 v 气压弹道碎石技术能量转换 无电能，很少产生热能，且 冲击前后振幅不超过 2.0mm,对黏膜只产生轻微 而短暂的损伤，如轻度水肿 、出血等，但并无长期影响 。 输尿管结石的分类输尿管结石的分类 v 输尿管的分段 解剖学分段 影像学分段 v 输尿管结

3、石的大小 直径6mm的结石 直径7-10mm的结石 直径10mm的结石 v 输尿管结石的成分 其他附属设备其他附属设备 v 导丝 v 支架管 v 输尿管扩张器 v 取石器 套石篮 取石钳 适应症适应症 v 中下段输尿管结石。 v SWL失败后的输尿管上段结石； v SWL后的“石街”； v 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤； v X线阴性的输尿管结石； v 停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。 禁忌症禁忌症 v 全身出血性疾病未控制，重要脏器有严重疾病不适合 手术和传染性疾病活动期的患者。 v 结石远段输尿管狭窄，无法用输尿管同时解决。 v 尿道狭窄扩张不成功。 v 患有泌尿系统急性感染性疾病，须先

4、行控制。 v 身体严重畸形，不能摆结石位；患有前列腺增生，硬 镜无法观察到输尿管口，可考虑用软性输尿管镜。 v 女性月经期。 输尿管镜的体位要求输尿管镜的体位要求 v 截石位，双下肢尽量下 垂，使输尿管开口与尿 道外口尽量在一条直线 上。 v 根据术中情况可对局部 体位进行微调。 输尿管镜插入输尿管的操作及技巧输尿管镜插入输尿管的操作及技巧 输尿管镜插入输尿管的操作及技巧输尿管镜插入输尿管的操作及技巧 v 利用膀胱镜或输尿管 镜行膀胱检查，找到 输尿管开口后。 v 将导丝插入输尿管。 输尿管镜插入输尿管的操作及技巧输尿管镜插入输尿管的操作及技巧 v 在导丝的引导下导入输 尿管镜，输尿管镜沿导

5、丝直视下进入输尿管腔 并缓慢上行。 输尿管镜进入输尿管中的视野输尿管镜进入输尿管中的视野 v 输尿管镜进入输尿管过 程中，注意保持整个输 尿管管腔位于输尿管镜 视野中央。 v 至输尿管转折处时，可 能出现视野一片白色， 称为“白视现象”，是 镜尖过于贴近黏膜所致 ，可稍向后退镜，并轻 摆镜体，沿导管方向重 新找回管腔。 输尿管镜插入输尿管的操作及技巧输尿管镜插入输尿管的操作及技巧 v 输尿管镜进入输尿管后，尽 量减低灌注泵的注水压力， 以免将结石冲走。 v 进镜要慢，有时镜体将黏膜 搓起，放镜时阻力增大，可 以稍微退镜并轻摆镜体，然 后再进镜。 v 盆腔段输尿管由于骶骨作用 ，放镜时有”爬坡“

6、的感觉 ，男性患者由于骶骨岬更向 前突，”爬坡“更明显，可 以下压镜体逐渐进入。跨越 髂血管处可见血管搏动。 输尿管内标志的确认输尿管内标志的确认 v 通过输尿管壁内段时，借助间断水压冲击，管腔呈间断 张合，见到管腔逐渐推进。 v 通过壁内段后在输尿管导管引导下，边推导管边进镜。 v 接近髂总血管时，在输尿管壁上可观察到脉冲搏动，需 下压镜尾，才能看到管腔继续推进。 v 进入输尿管上段，可见输尿管随呼吸上下移动，一般呼 气时输尿管相对伸直，便于输尿管镜进入。有时由于输 尿管弯曲而无法前进，此弯曲小时可用加压灌注液使管 腔再现，弯曲过大则需放低头侧，靠重力作用使肾脏向 头侧移位，弯曲自然消除。

7、v 接近肾盂输尿管连接部时，可见有环状隆起，输尿管活 动度更大，可于呼气时或患者取头低足高位使输尿管伸 直，进镜入肾盂。 注意事项注意事项 v 输尿管镜本身视野比较小，当输尿管进入膀胱后，不 要进得太深，而要将输尿管镜慢慢地向后拉出到膀胱 颈处，先找到输尿管嵴，然后再顺着此嵴往左或右寻 找。 v 在输尿管停留时间较长的输尿管结石，由于慢性刺激 使周围输尿管黏膜水肿、增生甚至炎症息肉形成。因 此，当输尿管镜接近结石时，往往会被这类炎症水肿 和增生的黏膜所掩盖，较难看到结石，术者应耐心地 寻找，此时最好加大液压液压灌注泵压力，使这些黏 膜被冲开，以便能看清结石。 注意事项注意事项 v 弹道碎石过程

8、中，应使 碎石杆尽量击打结石的 近端，这样可避免结石 向上移位。 v 可用取石钳将较大的结 石块钳夹到膀胱内。 v 沿导丝找到石头，小结 石病可以且取石钳或套 石篮直接取出，大结石 可用气压弹道碎石， 3mm以下的结石碎屑可 以待其自行排出。 v 应尽量减少进出输尿管 的次数。 阻止结石移位的方法阻止结石移位的方法 v 锥形导丝 v 阻石网篮 v 多层折叠阻石膜 v 利多卡因凝胶 v 套石篮 v 近端气囊 v 真空负压吸引装置 v 头高臀低位 碎石过程中，常 见结石上移，其 程序取决于灌注 压力、梗阻近端 的输尿管扩张程 度、用于碎石的 能量类型和结石 的种类等。 输尿管镜操作困难原因及处理输

9、尿管镜操作困难原因及处理 v 输尿管开口辨认困难 v 输尿管口及壁内段输尿管狭窄 v 视野不清 v 输尿管狭窄和扭曲 输尿管镜插入失败的补救输尿管镜插入失败的补救 v 转为开放手术 v 开放+输尿管镜取石 双双J管留置的有关问题管留置的有关问题 v 一般情况需留置双J管，有利于引流细小碎石排出。 v 少数结石处理简单，黏膜无明显损伤、水肿者，可不 留置双J管。 v 术后双J管膀胱端有缩入输尿管可能，一般输尿管内留 置20cm即可。 并发症并发症 v 输尿管黏膜损伤 v 输尿管穿孔 v 输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 v 术后发热和感染 v 术后肾绞痛 v 输尿管狭窄或闭锁 v 膀胱输尿管反流 术后处理术后处理 v 结石处理完毕后，退出输尿管镜，碎石取石时间较长 ，输尿管壁水肿，炎症息肉存在，术中对输尿管有损 伤，应在输尿管内放置双J管做内引流。 v 术后注意导尿管引流通畅，并观察尿液色泽，一般术 后第1天可见淡红色血尿，2-3天后则会转清。 v 留置外支架管引流的病人，一般在术后第2、3天连同 导尿管拔除。留置双J管内引流者，一般在术后3-7天 拔除尿管，