医疗安全不良事件报告制度及流程

1、医疗安全（不良）事件报告制度与流程医疗安全（不良）事件报告就是发现医疗过程中存在得 安全隐患、防范医疗事故、提髙医疗质量、保障患者安全、 促进医学发展与保护患者利益得重要措族。为达到卫生部提 出得病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷得要求，特制定本制度。一、目得规范医疗安全（不良）事件得主动报告，增强风险防范意 识，及时发现医疗不良事件与安全隐患，将获取得医疗安全 信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制 度上进行有针对性得持续改进。二、适用范围适用于院本部发生得医疗安全（不良）事件与隐患缺陷 得主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、 输

2、血不良反应、院内感染个案报告需按特定得报告表格与程 序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件得定义与等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件就是指在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中，任何可能影响病人得诊疗结果、增加病人得 痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗 工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件得严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期得死亡，或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中就是因诊 疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。

3、III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但 未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事 实。四、医疗安全（不良）事件报告得原则：（一）I级与II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照 国务院医疗事故处理条例（国发1987 63号）、卫生 部重大医疗过失行为与医疗事故报告制度得规定（卫医 发 20 0 2 206号）执行。（二）111、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性与公 开性得特点。1、自愿性：医院各科室、部门与个人有自愿参与（或退出） 得权利，提供信息报告就是报告人（部门）得自愿行为

4、，如瞒 报而造成后果得由科室负责。2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及得其她人与部 门得信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具 名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或她人违章处罚得依 据，也不作为对所涉及人员与部门处罚得依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开与公 示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院与科室得质 量持续改进。公开得内容仅限于事例得本身信息，不涉及报 告人与被报告人得个人信息。五、职责（一）医务人员与相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步得质 量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（

5、不良）事件得持续质量改进 措施得实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理得医疗安全（不良）事件报 告表，并对事件进行分类统计与分析，于每月8日前将上 月所有护理安全（不良）事件汇总，填写护理不良事件汇总 表后上交质量控制科。2、对全院上报得护理医疗安全（不良）事件，进行了解与沟 通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出 改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）质量控制科：1、指派专人负责收集有关诊疗得医疗安全（不良）事件报 告表，并对事件进行汇总、统计与分析。2、对有关诊疗得医疗安全（不良）事件，进行了解与沟通， 作出初步分析，并在10个工作

6、日内反馈给相关科室，提出改 进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）得医疗 安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进 建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨 论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识 培训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论质量控制科提交得医疗安全（不良）事件，并制 定相关事件得质量持续改进措施或建议。2、根据事件得性质、就是否主动报告、报告得先后顺序以 及事件就是否得到持续质量改进等方面，给予报告得个人或 科室一定得奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件得上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故得医疗安全 （

7、不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害 扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时 向医务部门、护理部或质量控制科报告。（二）I、II级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件时, 应及时汇报科委会，科委会要及时采取补救措施，防止事件 进一步扩大。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件 报告表，并上交有关职能科室（医务科、质控科、护理部）。（三）III、IV级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至关职能科室（医务科、质控科、护理部）七、奖惩（一）以下所有奖惩意见,经医疗质量管理委员会讨论，形成 建议

8、，以医疗部会议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件得个人，根据报告 得先后顺序、事件就是否能促进质量获得重大改进,给予相 应得奖励，不及时上报造成后果得由科室及责任人负责。（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事 件报告质量贡献奖。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报 得医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再 造达到3项以上得科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告得科室取消评 选资格。（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上 报导致事件进一步发展得；质量控制科从其它途径获知得， 虽未对患者造成人身损害，但给

9、患者造成一定痛苦、延长了 治疗时间或增加了不必要得经济负担得予当事人或科室相 应得处理。（五）已构成医疗事故与差错得医疗安全（不良）事件，按医 疗事故与差错处罚规定（修订）得通知（附一办20 0 43 3 号）执行。（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告得医疗缺陷，医 疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。海城市正骨医院2009年1月附件1医疗安全（不良）事件报告分类1、提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输 血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、 康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留 观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划 免疫、服

10、务项目不明、其它2、所报告医疗安全（不良）事件得名称：信息传递错误医师判定意见护理判定意见 医技判定意见 口头医嘱 书面医嘱 其它方式口头医嘱传递 书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注 外用口服直肠內用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理內服药调配与管理 外用药调配与管理 注射药调配与管理 血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂 循环制剂糖尿病制剂 抗菌制剂 抗癫痫制剂 镇静制剂 麻醉制剂 其它输血输血前检查 放射线照射 实施输血手术开颅开胸 开腹 心脏四肢 內窥镜下 眼耳鼻 口腔 其它麻醉局

11、部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脅髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩 剖腹产 会阴切开分娩 产钳牵引分娩人工流产 人工辅助生殖 其它其它处置血液净化 放射线治疗 核医学治疗 化学治疗 康复治疗 针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入 周围静脉导管插入动脉导管插入 静脉导管插入支气管导管插入 导尿管插入胸腔导管插入，腹腔导管插入 膀胱造痿导管 血液净化回路导管 脑室引流导管插入 其它急救处置气管插管 气管切开 心脏除颤 胸外心脏按摩开胸心脏按摩 创伤处置 其它诊疗门诊急诊 住院 健康检查 其它医疗设施/设 备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置内窥镜电刀输血

12、器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周围静脉导管 动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入 神经系统血管介入 腹腔脏器血管内介入 肾脏血管內介入四肢血管内介入 其它口腔口腔义齿 根管治疗 口腔填充物 其它标本采集血标本 尿标本 便标本痰标本 体液标本 其它标本检查心电图检查 超声波检查 脑电图检查 负荷运动检查 肌电图检查肺功能检查 电生理检查 其它检查内窥镜上消化道内窥镜 下消化道内窥镜 呼吸道内窥镜 尿道内窥镜 腹腔内窥镜 胸腔内窥镜

13、 关节内窥镜 其它内窥镜医学影像X线透视 一般摄影断层摄影CTMRI血管造影 上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影 其它功能检查眼科检查 耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查 核医学检查 糖耐量检查 病理检查其它护理气管內吸痰 口鼻腔吸痰 翻身清扫床单位 测体温 更衣排尿排便 康复活动 搬运、转运 沐浴其它进食经口进食 经胃管道进食 经造痿管道进食其它方式其它情况院內活动离院不归 轮椅 平车 患者、物品搬运 电梯自动扶梯 放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件 护理记录文件 影像记录文件 营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件 患者知情同意记录文件 患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通

14、知 住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指 南/操作规程有，但未执行 有，过时未更新有，更新未培训 未建立 其它3、所报告医疗安全（不良）事件得主要情况:a）信息传递与接受1)正确信息，传递与接受错误2)正确信息，信息传递与接受延迟3)正确信息，信息传递与接受不准确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式治疗1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误方法/技术1 )遗忘，未治疗2） 中止3)延期4)时间错误5)程顺序错误6 )不必要得治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9 )其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它药品调剂分发1)多给药2)

15、少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢1 0)其它用药速度错误11)用法/途经错误12)1 3)14)15)1 6 )17)1 8 )19)20)21)22)23)2 4)25)2 6)27 )2 8)29)30)31)32)33)取药对象错误用药剂量错误未核对药品其它调剂管理重量错误规格错误包装错误数量错误违规调剂其它与说明书不一致发药时错误告知患者过期药品血液制剂ABO不符合其它错误异物混入细菌污染混合错误包装破损其它装错药袋34)药袋破损35)药袋说明错误36 )药袋无说明37)药品丢失3 8)其它调剂错误e）输血1)输血前检验

16、项目未执行2)未输入3)血型错误4）配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误8)其它f）器械使用1)设置错误2)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定期检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它)导管操作1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物1 0 )混入空气1 1)其它)医学技术检查1)检查人员无资质2)患者识别错误3)方法/技巧错误4)5)6 )7)8)9)10)1 1)14 ) 16)17)1 8) 20)21)22 )23)24)

17、25)技术不熟练有禁忌症无质量控制（室间质评、室内质控）使用“计量”检测不合格设备标本釆集时机错误标本釆集储存错误采集标本破损采集标本丢失采集标本不合格未抗凝标识错误部位识别错误非医师检查申请单所要求得检查内容试剂管理分析仪器/准备检查仪表/准备图像编码错误信息记录错误记录信息丢失计算机系统故障结果传递错误结果报告丢失2 6 )结果未报告2 7)造影剂过敏反应28)患者病情意外变化2 9)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它基础护理1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10

18、)约束固定无医嘱11)约束固定未告知1 2 )约束固定后未做到观察病情13)其它1 4)错误获取15)延迟16)遗忘17)行动在先,未通告1 8)其它错误行动19)患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20)患者自动出院2 1)患者自行留宿院外22)未告知院方得其它行动j)营养与饮食1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k)物品运送1) 延迟2) 遗忘3) 丢失4) 破损5) 未按急需急送6) 品种规格错误7) 其它l) 放射安全1) 放射线泄漏2) 放射性物品丢失3) 未行防护4) 误照

19、射5) 其它m)诊疗记录1) 诊疗记录丢失2) 应记录而未记录3) 记录内容失实4) 涂改记录内容5) 无资质人员书写记录6) 其它n)知情同意1) 知情告知不准确2) 未行知情告知3) 未告知先签字同意4) 告知与书面记录不一致5) 未行签字同意6) 其它o)设备设施1) 停止运行2) 故障3 ) 损坏4) 违规操作5) 其它4、与当事人可能相关得因素：确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察观察不仔细 没有进行观察其它诊断/判断经验不足判断有误未执行诊疗常规 其它知识/经验知识储备不足应用知识有误 应急经验不足 其它技能/处置技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准得技术未执行技术操作常规 无技术操作常规 非授权技术 不具备资质其它报告/汇报错误报告 报告不准确 未报告 报告时机不当其它身体状态睡眠不足 体力不足 连续夜间加班 服用镇静剂患病其它心理状态过度紧张恐惧同卡间不与/纠纷 思想不集中工作压力过大 家庭不与 无意识 受到威吓其它人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误 医师与医技人员之间配合/协调有误 医师与管理人员之间配合/协调有误 医师与后勤人员之间配合/协调有误 医师之间配合/协调有误 护