神经内科学课件：神经病学 (Neurology)总论

1、神经病学 (Neurology) 总 论 概 况 学科：教育部二级学科学科：教育部二级学科 对象：治疗神经系统疾病对象：治疗神经系统疾病 神经病学与基础学科 与众多基础学科关系密切与众多基础学科关系密切 如神经解剖学、神经生理学、神经生化如神经解剖学、神经生理学、神经生化 学、神经病理学、神经免疫学、神经遗学、神经病理学、神经免疫学、神经遗 传学、神经流行病学、神经药理学、神传学、神经流行病学、神经药理学、神 经影像学、神经心理学、神经分子生物经影像学、神经心理学、神经分子生物 学等。学等。 基础学科的发展对神经病学的进步息息基础学科的发展对神经病学的进步息息 相关。相关。 神经病学与临床学科

2、 与很多临床学科关系非常密切与很多临床学科关系非常密切 神经外科学、精神病学、内科学等神经外科学、精神病学、内科学等 相关学科知识有助诊治水平 了解和掌握相关的基础学科知识（特别是了解和掌握相关的基础学科知识（特别是 神经解剖学和神经生理学），具备扎实的神经解剖学和神经生理学），具备扎实的 诊断学基础；诊断学基础； 了解和掌握内科学及其他有关的临床学科了解和掌握内科学及其他有关的临床学科 相关知识，具备从整体、联系的角度分析相关知识，具备从整体、联系的角度分析 疾病。疾病。 神经结构或组织损害可产生多种症征 1.缺损症状：指神经结构损害引起的正常功能缺损症状：指神经结构损害引起的正常功能 丧失

3、，如内囊区脑梗死导致对侧偏瘫和偏身丧失，如内囊区脑梗死导致对侧偏瘫和偏身 感觉障碍，脊髓胸段横贯性损害导致截瘫、感觉障碍，脊髓胸段横贯性损害导致截瘫、 病变平面下深浅感觉消失及大小便功能障碍。病变平面下深浅感觉消失及大小便功能障碍。 2.刺激症状：指神经结构受到刺激时产生的某刺激症状：指神经结构受到刺激时产生的某 些症状，如脑肿瘤、外伤等病变引起的癫癎，些症状，如脑肿瘤、外伤等病变引起的癫癎， 脊神经或三叉神经受刺激引起的神经痛。脊神经或三叉神经受刺激引起的神经痛。 神经结构或组织损害可产生多种症征 3. 释放症状：指某些神经结构损伤导致正常释放症状：指某些神经结构损伤导致正常 条件下被抑制的

4、功能释放出来，如锥体外系条件下被抑制的功能释放出来，如锥体外系 病变引起的不自主运动（如舞蹈征、手足徐病变引起的不自主运动（如舞蹈征、手足徐 动、肌张力障碍、震颤），锥体束损害引起动、肌张力障碍、震颤），锥体束损害引起 的锥体束征。的锥体束征。 4. 休克症状：指某些高级神经结构急性严重休克症状：指某些高级神经结构急性严重 损害引起的低级中枢的功能暂时减弱，如急损害引起的低级中枢的功能暂时减弱，如急 性脊髓损害引起的脊髓休克。性脊髓损害引起的脊髓休克。 _ 第一步第一步 第二步第二步 第三步第三步 通过详细的病史采集和通过详细的病史采集和 根据神经系统和骨骼肌根据神经系统和骨骼肌 根据疾病的定

5、位根据疾病的定位 体格检查，搜集与神经体格检查，搜集与神经 的解剖、生理和病理生的解剖、生理和病理生 病学范围密切相关的临病学范围密切相关的临 理规律，作出疾病的理规律，作出疾病的 起病和病程类型起病和病程类型 床资料床资料 定位诊断定位诊断 放射影像学、病放射影像学、病 理和各种实验室理和各种实验室 资料作出定性诊资料作出定性诊 断断 _ (1)Where is (are) the lesion(s)? (2)What is (are) the lesion(s)? The Topical Diagnosis of the Nervous System Impairment Neurolog

6、y, more than any other specialty, rests on clinicoanatomic correlation. While observing abnormalities of function in the patient, the clinician tries to infer whether there are abnormalities in the structure or metabolic status of various aspects of the nervous system. The neurologists thus attempt,

7、 with each patient, to answer two questions: (1)Where is (are) the lesion(s)? (2)What is (are) the lesion(s)? Stephen G. Waxman. Correlative Neuroanatomy. 24th edition. McGraw-Hill Companies, Inc.2000;p35 神经疾病的治疗 可治愈疾病可治愈疾病：脑膜炎、脑炎、特发性面神经：脑膜炎、脑炎、特发性面神经 麻痹、格林麻痹、格林-巴利综合征、部分脑血管疾病、巴利综合征、部分脑血管疾病、 营养缺乏性神经疾

8、病等。营养缺乏性神经疾病等。 不能治愈但可控制病情、缓解症状的疾病不能治愈但可控制病情、缓解症状的疾病： 大部分癫癎、偏头痛、周期性瘫痪、三叉神大部分癫癎、偏头痛、周期性瘫痪、三叉神 经痛、多发性硬化、重症肌无力、帕金森病经痛、多发性硬化、重症肌无力、帕金森病 等。等。 无有效治疗的疾病无有效治疗的疾病：如大多数神经变性疾病、：如大多数神经变性疾病、 神经遗传病、慢病毒感染等。神经遗传病、慢病毒感染等。 典型病例一望便知 视频视频 动作缓慢、面部表情缺乏、行走困难外动作缓慢、面部表情缺乏、行走困难外 加静止性震颤的患者便会想到帕金森病加静止性震颤的患者便会想到帕金森病 神经内科医生的魅力神经内

9、科医生的魅力 神经组织及结构损害 与相关病损症状 中枢神经系统中枢神经系统(Central nervous system) 主管分析综合体内外环境传来的信息。主管分析综合体内外环境传来的信息。 周围神经系统周围神经系统(Peripheral nervous system) 主管传递神经冲动。主管传递神经冲动。 自主神经系统自主神经系统(Autonomic nervous system) 稳定内环境。稳定内环境。 解剖与功能投射特点 大脑半球：支配高级功能大脑半球：支配高级功能 优势半球（右利手走侧）：优势半球（右利手走侧）： 支配语言功能支配语言功能 非优势半球：更多支配非优势半球：更多支配

10、视空间功能视空间功能 不同脑叶：支配不同的功能不同脑叶：支配不同的功能 大脑半球（Cerebral hemispheres） 额叶（额叶（frontal lobe）：）： 支配身体对侧运动、思维、支配身体对侧运动、思维、 情感，优势半球支配语言情感，优势半球支配语言 功能功能 颞叶（颞叶（temporal lobe）：）： 支配记忆、情感，优势半支配记忆、情感，优势半 球支配理解语言功能球支配理解语言功能 顶叶（顶叶（parietal lobe）：）： 支配身体对侧感觉和视空支配身体对侧感觉和视空 间，尤其是非优势半球间，尤其是非优势半球 枕叶（枕叶（occipital lobe）：）： 支配

11、视觉支配视觉 大脑半球与功能 额额 顶顶 枕枕 颞颞 额叶（FRONTAL LOBES） 前额叶：精神症状、淡漠、注意力不集中等前额叶：精神症状、淡漠、注意力不集中等 中央前回：运动中枢中央前回：运动中枢 - 刺激性病变：对侧面部及肢体抽搐刺激性病变：对侧面部及肢体抽搐 - 破坏性病变：对侧面部及肢体瘫痪破坏性病变：对侧面部及肢体瘫痪 额上回额上回 额中回额中回 额下回额下回 中央前回中央前回 中央后回中央后回 额中回后部：侧视中枢额中回后部：侧视中枢 - 刺激性病灶：两眼注视病灶对侧刺激性病灶：两眼注视病灶对侧 - 破坏性病灶：破坏性病灶：两眼注视病灶同侧两眼注视病灶同侧 额下回后部额下回后

12、部: - 运动性失语运动性失语 额中回额中回 额下回额下回 额叶（FRONTAL LOBES） 顶 叶（PARIETAL LOBES） 皮质感觉中枢皮质感觉中枢 - 对侧半身感觉异常对侧半身感觉异常 - 精细感觉障碍精细感觉障碍 体像障碍：自体认识不能、病觉缺失体像障碍：自体认识不能、病觉缺失 古茨蔓综合征：角回病变：失算、手指失认、古茨蔓综合征：角回病变：失算、手指失认、 左右失认、失写左右失认、失写 失用症失用症 视野改变：对侧同向下像限盲视野改变：对侧同向下像限盲 顶上小叶顶上小叶 顶下小叶顶下小叶 颞 叶（TEMPORAL LOBE） 前部钩回：嗅觉、味觉前部钩回：嗅觉、味觉 - se

13、izure, epileptic attack, claw attack(钩回发作钩回发作) 颞上回后部：颞上回后部： - 感觉性失语感觉性失语 颞叶内侧：记忆减退颞叶内侧：记忆减退 精神症状精神症状 视野改变：视野改变：对侧同向上像限盲对侧同向上像限盲 颞上回颞上回 枕叶（OCCIPITAL LOBE) 视觉中枢视觉中枢 - 破坏性病灶：破坏性病灶：对侧同向偏盲对侧同向偏盲 - 刺激性病变：视幻觉刺激性病变：视幻觉 解剖：解剖： - 豆状核，丘脑，尾状核豆状核，丘脑，尾状核 - 锥体束，丘脑皮质束，视放射锥体束，丘脑皮质束，视放射 病损：病损：三偏症三偏症 - 对侧偏瘫对侧偏瘫 - 偏身感觉

14、障碍偏身感觉障碍 - 偏盲偏盲 解剖：解剖： - 中脑中脑：、 - 桥脑桥脑：、 - 延脑延脑：、 功能功能: - 10对脑神经（对脑神经（3-12） - 网状结构，维持意识网状结构，维持意识 病损：交叉瘫病损：交叉瘫(crossing paralysis) - 同侧脑神经麻痹同侧脑神经麻痹 - 对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍 脑干（Brainstem） I Olfactory N (嗅神经嗅神经) II Optic N (视神经视神经) Oculomotor N (动眼神经动眼神经) Trochear N (滑车神经滑车神经) Trigeminal N (三叉神经三

15、叉神经) Abducens N (外展神经外展神经) Facial N (面神经面神经) Acoustic N(听神经听神经)： Cochlear N(蜗神经蜗神经), vestibular N (前庭神经前庭神经) Glossopharyngeal N (舌咽神经舌咽神经) Vagus N (迷走神经迷走神经) Accessory N (副神经副神经) Hypoglossal N (舌下神经舌下神经) 脑神经脑神经 功能功能 损害表现损害表现 嗅神经（嗅神经（）司嗅觉司嗅觉嗅觉减退或缺失嗅觉减退或缺失 解剖：解剖： - 双极嗅神经元双极嗅神经元 - 嗅球嗅球嗅束嗅束嗅觉中枢嗅觉中枢 功能：功

16、能： - 嗅觉嗅觉 病损：病损： - 二侧嗅觉减退：鼻粘膜病变二侧嗅觉减退：鼻粘膜病变 - 一侧嗅觉减退：前颅窝病变一侧嗅觉减退：前颅窝病变 解剖：解剖： - 视视N节细胞节细胞视神经视神经 鼻侧纤维交叉鼻侧纤维交叉 视交叉视交叉 视束视束 颞侧纤维不交叉颞侧纤维不交叉 内囊后肢内囊后肢 外侧膝状体外侧膝状体 视放射视放射 枕叶视觉中枢枕叶视觉中枢 功能：功能： - 视觉视觉 病损：病损： - 视力减退：眼部疾病和视神经病变视力减退：眼部疾病和视神经病变 - 眼底视乳头水肿：颅内压眼底视乳头水肿：颅内压 - 视神经萎缩视神经萎缩 原发性：视神经受压、视神经炎原发性：视神经受压、视神经炎 继发性

17、：视乳头水肿晚期继发性：视乳头水肿晚期 正常眼底正常眼底 视乳头水肿视乳头水肿视神经萎缩视神经萎缩 病损：病损：视野缺损视野缺损 - 视神经病变：一侧全盲视神经病变：一侧全盲 - 视交叉病变：双颞侧偏盲视交叉病变：双颞侧偏盲 - 视束病变：对侧同向偏盲视束病变：对侧同向偏盲 - 视放射病变：象限盲视放射病变：象限盲 - 皮质病变：对侧同向偏盲，皮质病变：对侧同向偏盲， 黄斑回避黄斑回避 瞳孔对光反射通路功能与病损 概念：光照一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。概念：光照一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。 光照一侧的反应称为直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射

18、光照一侧的反应称为直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射 。 瞳孔对光反射通路瞳孔对光反射通路 光线光线视细胞视细胞双极细胞双极细胞节细胞节细胞视神经视神经视交叉视交叉视束视束上丘上丘 臂臂顶盖前区顶盖前区纤维纤维两侧动眼神经副核两侧动眼神经副核节前纤维节前纤维动眼神经动眼神经睫睫 状神经节状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌收缩瞳孔括约肌收缩两侧瞳孔缩小两侧瞳孔缩小 视神经和动眼神经损伤视神经和动眼神经损伤 - - 一侧视神经受损：患侧眼直接对光反射消失，间接对光反射存在；一侧视神经受损：患侧眼直接对光反射消失，间接对光反射存在； 健侧眼直接对光反射存在，间接对光反射消失健侧眼直接对光反射

19、存在，间接对光反射消失 - - 一侧动眼神经受损：患一侧动眼神经受损：患侧眼直接、间接对光反射消失；健侧眼直接侧眼直接、间接对光反射消失；健侧眼直接 、间接对光反射均、间接对光反射均消失；间接对光反射消失；健侧眼直接、间接对光消失；间接对光反射消失；健侧眼直接、间接对光 反射均存在。反射均存在。 Anatomy： Oculomotor N. Trochear N. cavernous sinus(海绵窦海绵窦) superior orbital fissure Abducens N. (眶上裂眶上裂) levator palpebrae superioris(上睑提肌上睑提肌), superi

20、or rectus (上直肌上直肌), medial rectus(内直肌内直肌),inferior rectus (下直肌下直肌),inferior oblique muscle(下斜肌下斜肌) superior oblique muscle(上斜肌上斜肌) Lateral rectus muscle(外直肌外直肌) parasympathetic N.(付交感付交感N)midbrain E-W nucleusciliary ganglion(睫状睫状N节节) sphincter muscle of pupil(瞳孔括约肌瞳孔括约肌) sympathetic n.(交感交感N)superio

21、r cervical ganglion(颈上颈上N节节) Long ciliary nerves(睫长睫长N)dilator muscle of pupil(瞳孔开大肌瞳孔开大肌) , , nerves 脑神经脑神经 功能功能 损害表现损害表现 动眼神经（动眼神经（） 支配提上睑肌、上直支配提上睑肌、上直 肌、下直肌、内直肌、肌、下直肌、内直肌、 下斜肌、瞳孔扩约肌下斜肌、瞳孔扩约肌 上睑下垂、外斜视、上睑下垂、外斜视、 复视、瞳孔扩大、对复视、瞳孔扩大、对 光反射消失、眼球上，光反射消失、眼球上， 内，下活动受限内，下活动受限 滑车神经（滑车神经（） 支配上斜肌支配上斜肌 眼球向下向外活动受

22、眼球向下向外活动受 限限 展神经（展神经（） 支配外直肌支配外直肌 复视、内斜视、眼球复视、内斜视、眼球 向外活动受限向外活动受限 , , 动眼、滑车、展神经 功能与病损： 解剖与功能：解剖与功能： - 感觉：眼支、上颌支、下颌支感觉：眼支、上颌支、下颌支 - 运动：咀嚼肌运动：咀嚼肌 - 反射：反射： 角膜反射：眼轮匝肌角膜反射：眼轮匝肌 下颌反射：下颌上抬下颌反射：下颌上抬 三叉三叉神经功能及损害临床表现神经功能及损害临床表现 脑神经脑神经 功能功能 损害表现损害表现 三叉神经（三叉神经（） 司面、鼻及口腔粘膜感司面、鼻及口腔粘膜感 觉，支配咀嚼肌觉，支配咀嚼肌 病灶侧面部感觉障碍，病灶侧

23、面部感觉障碍， 咀嚼肌瘫痪，张口时下咀嚼肌瘫痪，张口时下 颌向病灶侧偏斜，角膜颌向病灶侧偏斜，角膜 反射消失反射消失 中枢性病变：葱皮样分布中枢性病变：葱皮样分布 周围性病变：三叉神经相应分布区周围性病变：三叉神经相应分布区 三叉神经感觉分布 解剖：解剖： - 运动：面神经核运动：面神经核 上部：双侧皮质延髓束支配面上部表情肌上部：双侧皮质延髓束支配面上部表情肌) 下部：对侧皮质延髓束支配面下部表情肌下部：对侧皮质延髓束支配面下部表情肌 - 感觉感觉:舌前舌前2/3味觉味觉孤束核孤束核丘脑丘脑中央后回下部中央后回下部 - 副交感神经：颌下腺，舌下腺，副交感神经：颌下腺，舌下腺， 泪腺泪腺 面神

24、经（Facial Nerve） 面神经功能及损害临床表现面神经功能及损害临床表现 脑神经脑神经 功能功能 损害表现损害表现 面神经面神经 （） 支配面部表情肌，支配面部表情肌， 泪腺，司舌前泪腺，司舌前2/32/3 味觉，外耳道感味觉，外耳道感 觉觉 周围性面神经麻痹：病侧面部表情肌麻痹，周围性面神经麻痹：病侧面部表情肌麻痹， 额纹消失。鼻唇沟变浅，口角下垂，面颊偏额纹消失。鼻唇沟变浅，口角下垂，面颊偏 向健侧。皱额、闭眼、露齿、鼓颊不能。如向健侧。皱额、闭眼、露齿、鼓颊不能。如 侵及鼓索支，出现舌前侵及鼓索支，出现舌前2/32/3味觉障碍。味觉障碍。 中枢性面神经麻痹：病灶对侧下部面肌瘫痪，

25、中枢性面神经麻痹：病灶对侧下部面肌瘫痪， 鼻唇沟变浅，口角下垂鼻唇沟变浅，口角下垂 Anatomy： 1.Cochlear N.(蜗神经蜗神经)： spiral ganglion(螺旋神经节螺旋神经节)内听道内听道 anterior cochlear nucleus(蜗蜗N前核前核)、posterior nucleus(后核后核)lateral lemniscus(外侧丘系外侧丘系) inferior colliculus(下丘下丘) internal capsuleacoustic radiation(听放射听放射) transverse temporal gyrus(颞横回听觉中枢颞横回听

26、觉中枢) medial geniculate body(内侧膝状体内侧膝状体) 2.Vestibular N.(前庭神经前庭神经)： Vestibular ganglion(前庭前庭N节节)vestibular N. Vestibular nuclei(前庭神经核前庭神经核)(桥脑桥脑) vestibular center(前庭中枢前庭中枢) 病损：病损： 1. Cochlear N.(蜗神经蜗神经) tinnitus(耳鸣耳鸣)、 deafness(耳聋耳聋) 2. Vestibular N.(前庭神经前庭神经) vertigo(眩晕眩晕)、 Equilibration disorder o

27、r balance impairment(平衡平衡 障碍障碍)、nystagmus(眼球震颤眼球震颤) 解剖：解剖： ambiguous nucleus(疑核疑核) soft palate(软腭软腭)、throat 结合臂结合臂 小脑中脚小脑中脚; 桥臂桥臂 小脑下脚小脑下脚; 绳状体绳状体 - 小脑半球小脑半球 - 蚓部蚓部 小脑（Cerebellum) - - 前庭小脑前庭小脑 躯体平衡、头眼协调躯体平衡、头眼协调 - - 脊髓小脑脊髓小脑 躯干肌和肢体近端肌的肌张力、参与运动协调躯干肌和肢体近端肌的肌张力、参与运动协调 - - 大脑小脑大脑小脑 肢体精细运动的起始、计划和协调肢体精细运动

28、的起始、计划和协调 功能：功能： 病损病损：共济失调共济失调 - 小脑蚓部损害：站立不稳，醉汉步态小脑蚓部损害：站立不稳，醉汉步态 （共济失调步态）（共济失调步态） - 小脑半球损害：辨距不良小脑半球损害：辨距不良 ，指鼻试验差，跟膝胫试验差，指鼻试验差，跟膝胫试验差， 协调动作不良，快幅轮替差协调动作不良，快幅轮替差 Reflex arc(反射弧反射弧) Receptor(感受器感受器)afferent N.(传入神经传入神经)center(中枢中枢) efferent N. (传出神经传出神经)effector(效应器效应器) 深反射（Tendon Reflex) triceps refl

29、ex(三头肌反射三头肌反射, C6-7) biceps reflex(二头肌反射二头肌反射, C5-6) ankle jerk(踝反射踝反射, S1-2) patellar reflex or knee jerk (膝反射膝反射, L2-4) (桡反射桡反射C56) 1. Abdominal reflex(上腹壁反射上腹壁反射,T7-8) (中中,T9-10) (下下,T11-12) 2. Cremasteric reflex(提睾反射提睾反射,L1-2) 3. Anal reflex(肛门反射肛门反射,S4-5) 浅反射（Superficial reflex) Babinski sign Chaddock sign Oppenheim sign Gordon sign Hoffmann sign Rossolimo sign Felix Babinski 病理反射（Pathologic reflex) 临床意义临床意义: - 深反射深反射 反射弧的中断反射弧的中断 - 深反射深反射反射弧未中断，锥体束受损反射弧未中断，锥体束受损 - 浅反射浅反射病理反射病理反射 类型：类型： 感觉检查感觉检查： - 浅感觉：痛、温、触觉浅感觉：痛、温、触觉 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 - 深感觉：位置、震动觉深感觉：位置、震动觉脊髓后束脊髓后束 - 复杂感觉：形体觉，