医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标

1、整理课件 医院运行基本数据和医院运行基本数据和 医疗质量安全监测指标医疗质量安全监测指标 上海市医院综合评价（评审）中心上海市医院综合评价（评审）中心 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 大大 纲纲 一、概述一、概述 二、医院运行基本数据二、医院运行基本数据 三、医疗质量和安全监测指标三、医疗质量和安全监测指标 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （一）指标来源（一）指标来源 1 1、主要来自、主要来自部标部标要求，围绕要求，围绕“质量、安质量、安 全、绩效全、绩效”，也体现公立医院改革的最新要，也体现公立医院改革的最新要 求求 2 2、部分来自于上海市有关要求、部分来自于上海市有

2、关要求 n 基本标准中要求的填报项目基本标准中要求的填报项目 n 医保费用中病人自费项目和自费药品比例等医保费用中病人自费项目和自费药品比例等 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （二）指标意义（二）指标意义 1、对医院主要运行数据、代表性疾病、手术、对医院主要运行数据、代表性疾病、手术、 手术并发症和安全事件等进行连续监测手术并发症和安全事件等进行连续监测 2、旨在建立国家性、区域性的监测指标体系、旨在建立国家性、区域性的监测指标体系 n有助于更好的了解公立医院的运行情况有助于更好的了解公立医院的运行情况 n“以点代面以点代面”，有助于更好的了解公立医院的医，有助于更好的了解公立医院的

3、医 疗质量和安全疗质量和安全 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （三）指标体系分类（三）指标体系分类 1、医院运行基本统计用数据（表、医院运行基本统计用数据（表1表表7） （1）资源配置）资源配置 （2）工作量与工作效率）工作量与工作效率 （3）治疗质量）治疗质量 （4）费用指标）费用指标 （5）资产运营）资产运营 （6）科研项目与成果）科研项目与成果 （7）重点学科数量、教材编写与人才培养）重点学科数量、教材编写与人才培养 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （1）住院患者医疗质量指标）住院患者医疗质量指标 （2）单病种质量指标）单病种质量指标 （3）急诊与重症医学（）急诊与重

4、症医学（ICU）质量管理指标）质量管理指标 （4）合理使用抗菌药质量管理指标）合理使用抗菌药质量管理指标 （5）医院感染监控指标）医院感染监控指标 2、医疗质量和安全监测指标（表、医疗质量和安全监测指标（表8表表20） 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （四）指标的时间要求（四）指标的时间要求 1、填报、填报20052009五个年度：五个年度： 表表6表表7 2、填报、填报20072009三个年度：三个年度： 表表1表表5 3、填报、填报2010年年1月月1日日6月月30日：表日：表8表表20 4、填报、填报2010年年46月：月： 预约诊疗（表预约诊疗（表2） 上海市医院综合评价（评

5、审）中心 整理课件 （五）数据真实性（五）数据真实性 1、确保指标的真实性，有助于进行客观的统计和比较、确保指标的真实性，有助于进行客观的统计和比较 2、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时采用抽样调、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时采用抽样调 查和现场观察的方式进行核对查和现场观察的方式进行核对 3、现场评审时对指标的日常记录情况进行检查、现场评审时对指标的日常记录情况进行检查 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （六）指标的前瞻性积累（六）指标的前瞻性积累 1、个别指标可能没有原始数据积累，各单位不一定填报、个别指标可能没有原始数据积累，各单位不一定填报2010年年16月月

6、份的数据份的数据 n单位时间内每天抬高病床头部单位时间内每天抬高病床头部2 2次（次（3030）的人天数）的人天数（ICU） 2、一些医疗质量和安全指标的回顾性采集需要花费一定的精力，也存、一些医疗质量和安全指标的回顾性采集需要花费一定的精力，也存 在一定的困难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系统，可更在一定的困难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系统，可更 好支持医院管理工作，并更方便的提交监测指标好支持医院管理工作，并更方便的提交监测指标 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （七）数据利用和保密（七）数据利用和保密 1、除用于基本标准得分计算的指标和公立医改指标之外，其他指标不

7、打分、除用于基本标准得分计算的指标和公立医改指标之外，其他指标不打分、 不排名，不泄露医院名称，只作为监测之用不排名，不泄露医院名称，只作为监测之用 （1）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真 （2）本周期为基线调查，统计结果反馈至各医院）本周期为基线调查，统计结果反馈至各医院 （3）数据的分析结果有助于医院更准确的掌握情况，改善管理。）数据的分析结果有助于医院更准确的掌握情况，改善管理。 应用简单示例：应用简单示例：“急性心梗病人入院后急性心梗病人入院后24小时内服用阿司匹林。小时内服用阿司匹林。”全全 国平均水平国平均水平80%，上海平均水平，上海

8、平均水平90%，最低，最低60%，最高，最高100%，贵院，贵院 95%。 2、评审中心对数据严格保密，不擅自公开、评审中心对数据严格保密，不擅自公开 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 大大 纲纲 一、概述一、概述 二、医院运行基本数据二、医院运行基本数据 三、医疗质量和安全监测指标三、医疗质量和安全监测指标 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 医院基本运行数据医院基本运行数据 1、监测医院基本运行情况、监测医院基本运行情况 2、用于基本标准得分计算和核对、用于基本标准得分计算和核对 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （一）统计口径界定（一）统计口径界定 1、人力指标（表

9、人力指标（表1） （1）均指医院正式员工（包括在编和非在编人员，但不包括外包）均指医院正式员工（包括在编和非在编人员，但不包括外包 服务人员），不包括退休返聘人员服务人员），不包括退休返聘人员 （2）医师、护理人员、医技人员均不包括已经彻底转岗从事行政）医师、护理人员、医技人员均不包括已经彻底转岗从事行政 等其他工作的人数等其他工作的人数 （3）病理科等的医师均统计为医师，而非医技人员）病理科等的医师均统计为医师，而非医技人员 2、床位指标（表、床位指标（表1） （1）实际开放床位数指核定床位）实际开放床位数指核定床位 + 固定加床固定加床 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 3、门急诊

10、工作量（表、门急诊工作量（表2） （1）门诊人次不包括健康体检人次）门诊人次不包括健康体检人次 4、预约门诊（表、预约门诊（表2） （1）是卫生部重点强调的指标）是卫生部重点强调的指标 （2）尚属）尚属“新政新政”，本次统计时间段为，本次统计时间段为2010年年46月份月份 5、住院工作效率（表、住院工作效率（表2） （1）均按实际开放床位数计算）均按实际开放床位数计算 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 6、医保费用（表、医保费用（表4） （1）医保病人指上海医保病人，不包括新农合）医保病人指上海医保病人，不包括新农合 （2）“医保病人自费项目和自费药品医保病人自费项目和自费药品”不是

11、指医保病人的所有自付费用，不是指医保病人的所有自付费用， 而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用 7、高值耗材（表、高值耗材（表4） 目前尚没有统一的定义，经多方征求专家意见，暂定范围为：目前尚没有统一的定义，经多方征求专家意见，暂定范围为： （1）植入性材料（无论金额）植入性材料（无论金额） （2）500元以上的非植入性耗材元以上的非植入性耗材 8、药品出库金额（表、药品出库金额（表4） （1）基本药品指国家基本药品目录里的药品（）基本药品指国家基本药品目录里的药品（307种），不是上海市医保范种），不是上海市医保范 围内药品围内药品 上海市医院

12、综合评价（评审）中心 整理课件 8、项目、基金和成果、项目、基金和成果 （1）国家级、市（部）级和局级的界定）国家级、市（部）级和局级的界定 n上海市层面：行业内的为局级，全行业的为市级上海市层面：行业内的为局级，全行业的为市级 n国家层面：行业内的为部级，全行业的为国家级国家层面：行业内的为部级，全行业的为国家级 n区科委和教委的项目、基金和成果不列入局级区科委和教委的项目、基金和成果不列入局级 9、高等学校教材（教科书）、高等学校教材（教科书） （1）要求是医学类的统编教材）要求是医学类的统编教材 10、人才培养、人才培养 （1）国家级、市级、局级的界定）国家级、市级、局级的界定 上海市医

13、院综合评价（评审）中心 整理课件 （二）上交材料（二）上交材料 部分部分“医院运行基本数据医院运行基本数据”需要上交有关需要上交有关 材料的复印件，具体参见材料的复印件，具体参见拟评审医院提供材拟评审医院提供材 料目录清单料目录清单 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 大大 纲纲 一、概述一、概述 二、医院运行基本数据二、医院运行基本数据 三、医疗质量和安全监测指标三、医疗质量和安全监测指标 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 医疗质量和安全监测指标医疗质量和安全监测指标 围绕围绕“质量，安全质量，安全”的监测指标体系，包括：的监测指标体系，包括： （一）住院患者医疗质量指标（一）

14、住院患者医疗质量指标 （二）单病种质量指标（二）单病种质量指标 （三）急诊与重症医学（三）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标）质量管理指标 （四）合理使用抗菌药质量管理指标（四）合理使用抗菌药质量管理指标 （五）医院感染监控指标（五）医院感染监控指标 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （一）住院患者医疗质量指标（一）住院患者医疗质量指标 1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院 例数（表例数（表8，18种疾病）种疾病） 2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手

15、术室再手术例数（表术室再手术例数（表9，18种手术）种手术） 3、手术并发症与病人安全指标（表、手术并发症与病人安全指标（表10，18种手术并发症与种手术并发症与 病人安全指标）病人安全指标） 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 18种重点住院疾病：急性心肌梗塞种重点住院疾病：急性心肌梗塞 重点住院疾病重点住院疾病总例数总例数* *死亡例数死亡例数二周内再住院例数二周内再住院例数一月内再住院例数一月内再住院例数 急性心肌梗塞急性心肌梗塞100346 二周内再住院例数：二周内，因相同诊断再次入院的患者人数。二周内再住院例数：二周内，因相同诊断再次入院的患者人数。 监测指标：监测指标： 1

16、1、死亡率死亡例数、死亡率死亡例数/ /总例总例数数3% 2、二周内再住院率二周内在住院例数、二周内再住院率二周内在住院例数/总例数总例数4% 3、一月内再住院率一月内在住院例数、一月内再住院率一月内在住院例数/总例数总例数6% * 分母的定义、纳入和排除范围参见分母的定义、纳入和排除范围参见标准标准。 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 18种重点住院手术：髋、膝关节置换术种重点住院手术：髋、膝关节置换术 手术名称手术名称总例数总例数* *死亡例数死亡例数术后非预期的重返术后非预期的重返 手术室再手术例数手术室再手术例数 髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术10031 术后非预期的重返手术

17、室再手术：术后术后非预期的重返手术室再手术：术后48小时内重返手术室，且病小时内重返手术室，且病 史中没有分期手术计划。史中没有分期手术计划。 监测指标：监测指标： 1、死亡率死亡例数、死亡率死亡例数/总例数总例数3% 2、术后非预期的再手术率术后非预期的重返手术室再手术例数、术后非预期的再手术率术后非预期的重返手术室再手术例数/总总 例数例数1% * 分母的定义、纳入和排除范围参见分母的定义、纳入和排除范围参见标准标准。 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 18种手术并发症与安全事件：压疮种手术并发症与安全事件：压疮 并发症与安全事件并发症与安全事件例数例数发生率（发生率（%） 压疮压

18、疮301 发生率：特定的手术并发症与病人安全事件的发生例数除以相对应发生率：特定的手术并发症与病人安全事件的发生例数除以相对应 的分母。分母的定义、纳入和排除标准参见的分母。分母的定义、纳入和排除标准参见标准标准 监测指标：监测指标： 1 1、压疮例、压疮例数数30 2、压疮发生率、压疮发生率1% 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 指标采集方法指标采集方法 1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 n 通过病史首页数据库（通过通过病史首页数据库（通过EXCEL、SPSS或其他软件都或其他软件都 可以一次性得到）可以一

19、次性得到） 2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室 再手术例数再手术例数 n 通过病史首页数据库（前提：每次手术在首页数据上都通过病史首页数据库（前提：每次手术在首页数据上都 有记录；否则可能需要翻阅病史）有记录；否则可能需要翻阅病史） n 根据平时工作积累的根据平时工作积累的“二进宫二进宫”的数据的数据 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （二）单病种质量指标（二）单病种质量指标 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 2、心力衰竭、心力衰竭（ICD-10 I

20、50） 3、肺炎、肺炎-住院住院 成人成人（ICD-10 J13-J15，J18） 4、脑梗死（、脑梗死（ICD-10 I63） 5、髋关节置换术（、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换）、膝关节置换 术（术（ICD 9-CM-3 81.54） 6、冠状动脉旁路移植术（、冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 填写说明：急性心肌梗死填写说明：急性心肌梗死 一般事项填写：一般事项填写： n 期内总例数：期内总例数： 100 例例 n 平均住院天数：平均住院天数： 10 天天 n 均次住院费用：均次住院费用： 3

21、0000 元元 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 关键概念关键概念 “符合例数符合例数”和和“不符合例数不符合例数” n某特定病例某个环节质量符合要求的，列入某特定病例某个环节质量符合要求的，列入“符合例数符合例数” “有禁忌症者需有禁忌症者需” n如果某特定病例的某个环节质量没有按要求做，但注明如果某特定病例的某个环节质量没有按要求做，但注明 了禁忌症，也列为了禁忌症，也列为“符合例数符合例数” n如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但还做了，列如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但还做了，列 入入“不符合例数不符合例数” 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 填写说明：急性心肌

22、梗死填写说明：急性心肌梗死 环环 节节符合例数符合例数不符合例数不符合例数 AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给有禁忌者应给 予氯吡格雷予氯吡格雷) 9010 AMI-3 对对有有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行 再灌注治疗（有禁忌症者需注明）再灌注治疗（有禁忌症者需注明） 482 * 与与“万里行万里行”的检查相比，可以理解为原来被扣分的环节就是的检查相比，可以理解为原来被扣分的环节就是 不符合的环节，没有被扣分的环节就是符合的环节。不符合的环节，没有被扣分的环节就是符合的环节。 AMI-1的环节质量符合率符合例数

23、的环节质量符合率符合例数/总例数总例数90/10090% AMI-3的环节质量符合率符合例数的环节质量符合率符合例数/总例数总例数48/5096% 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 （三）（三）ICU质量管理指标质量管理指标 监测指标监测指标单位时间内重返单位时间内重返ICU数数单位时间内单位时间内ICU 转出患者总数转出患者总数 1.1 非预期的非预期的24小时重返小时重返ICU20200 1.2 非预期的非预期的48小时重返小时重返ICU30200 单位时间内：指单位时间内：指2010年上半年年上半年 监测指标：监测指标： 1、24小时重返小时重返ICU率单位时间内重返率单位时间内

24、重返ICU数数/单位时间内单位时间内ICU转出患者转出患者 总数总数 20/20010% 2、48小时重返小时重返ICU率单位时间内重返率单位时间内重返ICU数数/单位时间内单位时间内ICU转出患者转出患者 总数总数 30/20015% 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 单位时间内每天抬高病床头部单位时间内每天抬高病床头部 2次（次（30）的人天数）的人天数 * 单位时间内使用呼吸单位时间内使用呼吸 机的总人天数机的总人天数 * 2. 使用呼吸机患者使用呼吸机患者 VAP的预防的预防 6001000 *人天数：与床日数概念类似。一位病人使用呼吸机一天，即为一个人天。人天数：与床日数概念

25、类似。一位病人使用呼吸机一天，即为一个人天。 *都指没有禁忌症者。都指没有禁忌症者。 监测指标：监测指标： 1、ICU内使用呼吸机患者通过每天抬高病床头部内使用呼吸机患者通过每天抬高病床头部2次来预防次来预防VAP的实施率的实施率 600/100060% 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 同一危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海同一危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海ICU质控中心，按照质控中心，按照 APACHE II评分系统进行划分，评分系统进行划分，1525分为分为“危重危重”，25分以上为分以上为“极危重极危重”。 监测指标：监测指标： 1、“危重危重”患者

26、死亡率患者死亡率10/10010% 2、“极危重极危重”患者死亡率患者死亡率30/6050% 危重程度危重程度单位时间内收治的单位时间内收治的 同一危重程度患者同一危重程度患者 的死亡数的死亡数 单位时间内收治单位时间内收治 的同一危重程度的同一危重程度 患者总数患者总数 6. 重症病人死亡重症病人死亡 危重危重10100 极危重极危重3060 上海市医院综合评价（评审）中心 整理课件 急诊质量管理指标急诊质量管理指标 监测指标监测指标急诊高危病人人急诊高危病人人 数（指定病种）数（指定病种） 平均停留时间平均停留时间 （小时）（小时） 1.急诊高危病人（指定病种）在急诊高危病人（指定病种）在“绿色绿色 通道通道”平均停留时间平均停留时间 50080 指定病种：外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心指定病种：外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心 肌