面瘫(面神经炎)病历模块

1、韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号入院记录姓名： XXX职业： XXX性别：男入院时间 ：XXXX年 X 月 X 日 10:30年龄： X 岁记录时间 ：XXXX年 X 月 X 日 10:30民族：汉发病节气 ：立春前 5 天婚况：已婚病史陈述者 ：患者本人出生地：广东韶关主诉： 口角（左歪 / 右歪）伴（右面部 / 左面部）活动不利X 周。现病史： 缘于 X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪 / 右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑 / 左眼睑）闭合不全，（右面部 / 左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪 / 右歪）明显，咀嚼时（右面部 / 左面部

2、）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正， （右眼睑 / 左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/ 右偏），且吃饭时（左颊部 / 右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪 / 右歪），（右面部 / 左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。既往史： 既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。个人史： 出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。婚育史： 28 岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

3、家族史： 无家族遗传病史。体格检查T： 36.5 CP ：90 次/ 分R ：20 次/ 分BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：90 次 / 分，律齐，各瓣膜1/61韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无

4、压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出， （舌质紫红，苔薄白，脉弦缓 / 舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数 / 舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑 / 舌质淡，苔白，脉弦细。）专科情况 ：头颅大小形态正常，口角向（左 / 右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧 / 左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑 / 左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳 / 左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。辅助检查： 无入院诊断 ：中医诊断：面瘫风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀西医诊断：（右侧 / 左侧）面神经炎主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙2/62韶关市中医院

5、病历姓名科室针推病床住院号首次病程记录XXXXXX 10 ：30患者 XXX，男性， X 岁，因“口角（左歪 / 右歪）伴（右面部 / 左面部）活动不利X 周”由门诊拟“面瘫”收入院，于XXXX年 X 月 X 日 10：30 步行入院。病例特点1、缘于 X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/ 右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑 / 左眼睑）闭合不全，（右面部 / 左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/ 右歪）明显，咀嚼时（右面部/ 左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑 / 左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏 / 右偏），且吃

6、饭时（左颊部 / 右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪 / 右歪），（右面部 / 左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。3、 T： 36.5 CP ：90 次/ 分R ：20 次/ 分BP：109/66 mmHg，头颅大小形态正常，口角向（左 / 右）歪斜，鼻唇沟变浅， （右侧 / 左侧）面肌瘫痪，肌力减退， （右眼睑 / 左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳 / 左耳）无压痛，有耳鸣，未

7、引出病理征， ( 舌质紫红，苔薄白，脉弦缓 / 舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数 / 舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑 / 舌质淡，苔白，脉弦细。 )4、辅助检查：无辨病辩证依据：风寒袭络证：患者老年男性，有面部受凉史，因“口角（左歪/ 右歪）伴（右面部 / 左面部）活动不利X 周”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬，易行易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络及肌肉失于濡养，弛缓不收，舌质紫红，苔薄白，脉弦缓，故见口角左歪，右面部咀嚼乏力，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属风寒袭络，治宜祛风散寒，活血通络，本病病位在面，病性属实。风热袭络证：患者老年男性,

8、 因“口角（左歪 / 右歪）伴（右面部 / 左面部）活动不利X3/63韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，筋失所养，故见（右口眼 /左口眼）歪斜，口角（左歪 /右歪）等症，舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风热袭络” ，均为风热袭络之证，治宜祛风清热，活血通络，本病病位在面目经络，病性属实。风痰阻络证：患者老年男性 , 因“口角（左歪 / 右歪）伴（右面部 / 左面部）活动不利 X 周”入院，缘患者平常饮食不慎，过食肥腻，痰浊内生，

9、并不慎感受风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口角（左歪 / 右歪）及（右面部 / 左面部）活动不利等症，舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“风痰阻络” ，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面目经络，病性属实。气虚血瘀证：患者老年男性 , 因“口角（左歪 / 右歪）伴（右面部 / 左面部）活动不利 X 周”入院，缘患者素体虚弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，以致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故见口角（左歪 / 右歪

10、）及（右面部 / 左面部）活动不利等症，舌质淡，苔白，脉弦细，四诊合参，本病当属中医“面瘫”范畴，证属“气虚血瘀” ，治宜益气活血，通络止痉。本病病位在面目经络，病性属虚。西医诊断依据：1、老年男性，有面部受凉史。2、口角（左歪 / 右歪），（右面部 / 左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。3、体查：头颅大小形态正常，口角向（左 / 右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧 / 左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑 / 左眼睑）闭合正常，额纹变浅， （右耳 / 左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。4、辅助检查：无鉴别诊断：本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角左歪

11、及眼睑闭合不全，但后者一般还有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。4/64韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号初步诊断：中医诊断：面瘫风寒袭络风热袭络风痰阻络气虚血瘀西医诊断：（右侧 / 左侧）面神经炎诊疗计划1、按面瘫护理常规，二级护理。2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。3、予针灸治疗、传统推拿手法治疗、低频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗。4、风寒袭络证：予红花针20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250ml中静滴活血通络风热袭络证：予银杏达莫针20ml 或葛根素粉针 0.5 加入

12、0.9%NS或 5%GS250ml中静滴活血通络风痰阻络证：偏寒者予红花针 20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250ml中静滴活血通络，偏热者予银杏达莫针 20ml 或葛根素粉针 0.5 加入 0.9%NS或 5%GS250ml中静滴活血通络气虚血瘀证：予参麦针 100ml 加入 0.9%NS100ml或 5%GS100ml中静滴益气养阴，或予参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。5、风寒袭络证：中药以祛风散寒，温经通络为法，方用防风葛根汤加减：防风 15荆芥 10干葛 15升麻 15陈皮 15白芷 10甘草 6饮片 X 剂，每日一剂，温服（ X/X-X/X ）风热袭络证：中药以祛风清热，活血通络为法，方用大秦艽加减：秦艽 15甘草 12川芎 15当归 10白芍 10细辛 3羌活 15防风 15黄芩 15石膏 10白芷 10白术 15生地黄 10茯苓 15独活 10饮片 X 剂，每日一剂，温服（ X/X-X/X ）5/65韶关市中医院病历姓名科室针推病床住院号风痰阻络证：中药以祛风化痰，通络止痉为法，方用牵正散加味：白附子 6僵蚕 6全蝎 3半夏 15陈皮 10枳实 15茯苓 30白芍 15饮片 X 剂，每日一