第12章城市轨道交通运营事故案例分析

1、1 城市轨道交通运营安全管理 第第12章章 城市轨道交通运营城市轨道交通运营 事故案例分析事故案例分析 2 培训目标培训目标 课程结束后，学员能够：课程结束后，学员能够： 分析事故原因。分析事故原因。 解析防范事故的措施。解析防范事故的措施。 3 培训大纲培训大纲 主题主题内容内容 工伤事故工伤事故 杭州地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 乘客落轨并被撞击的事故乘客落轨并被撞击的事故 未按规定使用劳动防护用品未按规定使用劳动防护用品 卸石碴作业卸石碴作业 违规使用微波炉被烫伤违规使用微波炉被烫伤 设备事故设备事故 违规带接地线合闸造成供电事故违规带接地线合闸造成供电事故 简化作业流程，带电错挂地

2、线简化作业流程，带电错挂地线 未做好安全防护，误送电导致设备烧毁未做好安全防护，误送电导致设备烧毁 消防事故消防事故 忽视动火安全造成火警事故忽视动火安全造成火警事故 违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火 擅自离岗，造成火警事件擅自离岗，造成火警事件 国外地铁消防事故国外地铁消防事故 4 培训大纲培训大纲 主题主题内容内容 行车事故行车事故 上海地铁上海地铁1 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 未确认信号机和道岔造成挤岔未确认信号机和道岔造成挤岔 速度过高导致列车撞击车挡速度过高导致列车撞击车挡 线路未出清，工程车压地线线路未出清，工程车压地线 未确认

3、信号机，列车闯红灯未确认信号机，列车闯红灯 国外地铁行车事故国外地铁行车事故 停电事故停电事故伦敦地铁停电事故伦敦地铁停电事故 水灾事故水灾事故台北地铁水灾事故台北地铁水灾事故 毒气泄漏事故毒气泄漏事故 日本地铁毒气泄漏事故日本地铁毒气泄漏事故 5 工伤事故工伤事故 6 杭州地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 事故概况事故概况 20082008年年1111月月1515日日1515时时1515分左右，杭州地铁湘湖分左右，杭州地铁湘湖 站站“北北2 2基坑基坑”发生坍塌，造成死亡发生坍塌，造成死亡2121人、重人、重 伤伤1 1人、轻伤人、轻伤3 3人，直接经济损失达人，直接经济损失达4962496

4、2万余元万余元 的重大事故。的重大事故。 7 杭州地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 8 杭州地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 9 杭州地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 10 杭州地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 原因分析原因分析 有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没 有得到应有重视和积极防范整改，多方面因素有得到应有重视和积极防范整改，多方面因素 综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大 责任事故。责任事故。 环境因素环境因素 杭州的土质特殊，含水的流失性强杭州的土质特殊，含水的流失性强 事故坍塌所在地点风情大

5、道来往车流量大事故坍塌所在地点风情大道来往车流量大 今年十月份杭州出现的一次罕见的持续性降雨过程，今年十月份杭州出现的一次罕见的持续性降雨过程， 使得地底沙土地流动性进一步加大。使得地底沙土地流动性进一步加大。 11 杭州地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 原因分析原因分析 其直接原因其直接原因 施工单位违规施工、冒险作业、基坑严重超挖施工单位违规施工、冒险作业、基坑严重超挖 支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时 垫层未及时浇筑垫层未及时浇筑 监测单位施工监测失效监测单位施工监测失效 施工单位没有采取有效补救措施施工单位没有采取有效补救措施 12 杭州

6、地铁湘湖站坍塌杭州地铁湘湖站坍塌 防范措施防范措施 要认真做好勘察工作，隧道位置选择应尽量避要认真做好勘察工作，隧道位置选择应尽量避 免不良地质区段，施工设计，支护设计要合理。免不良地质区段，施工设计，支护设计要合理。 施工前要仔细核对设计文件，并需作必要的补施工前要仔细核对设计文件，并需作必要的补 测和验证。预防可能发生塌方的区段，事先做测和验证。预防可能发生塌方的区段，事先做 好必要的准备，并在施工中采取相应的措施，好必要的准备，并在施工中采取相应的措施， 在施工中还需要加强观察分析。在施工中还需要加强观察分析。 13 上海地铁上海地铁2 2号线发生乘客落轨并被撞击的事故号线发生乘客落轨并

7、被撞击的事故 事故概况事故概况 20112011年年6 6月月3 3日日1010时时3939分，地铁分，地铁2 2号线世纪大道号线世纪大道 站发生一起乘客落轨并被进站列车撞击的事故。站发生一起乘客落轨并被进站列车撞击的事故。 而这已是上海地铁而这已是上海地铁1 1、2 2号线连续号线连续3 3天发生此类天发生此类 事故。当时落入轨道的是一名女性乘客，坠轨事故。当时落入轨道的是一名女性乘客，坠轨 前站在由世纪大道开往广兰路方向的站台上。前站在由世纪大道开往广兰路方向的站台上。 女子落轨后，虽然站务员及列车司机都作出反女子落轨后，虽然站务员及列车司机都作出反 应，按下紧急制动开关，但列车仍然与女子

8、发应，按下紧急制动开关，但列车仍然与女子发 生碰撞。生碰撞。 14 上海地铁上海地铁2 2号线发生乘客落轨并被撞击的事故号线发生乘客落轨并被撞击的事故 原因分析原因分析 发生事故的车站都没有安装屏蔽装置，仅安装发生事故的车站都没有安装屏蔽装置，仅安装 了固定式的半身栏杆。没有做好安全防护工作。了固定式的半身栏杆。没有做好安全防护工作。 地铁运营方曾表示，由于地铁运营方曾表示，由于2 2号线部分地下车站号线部分地下车站 采用了开式的通风系统，因此，隧道本身就是采用了开式的通风系统，因此，隧道本身就是 通风系统的一部分，如果加装屏蔽门会导致通通风系统的一部分，如果加装屏蔽门会导致通 风不良等情况发

9、生。风不良等情况发生。 15 上海地铁上海地铁2 2号线发生乘客落轨并被撞击的事故号线发生乘客落轨并被撞击的事故 防范措施防范措施 安装屏蔽门于地铁、轻轨等交通车站台边缘，安装屏蔽门于地铁、轻轨等交通车站台边缘， 将车站站台与行车隧道区域隔离开，可有效防将车站站台与行车隧道区域隔离开，可有效防 止人员跌落轨道产生意外事故，为乘客提供舒止人员跌落轨道产生意外事故，为乘客提供舒 适、安全的候车环境，提升地铁的服务水平。适、安全的候车环境，提升地铁的服务水平。 屏蔽门的安装，降低了车站空调通风系统的运屏蔽门的安装，降低了车站空调通风系统的运 行能耗；同时减少了列车运行噪音和活塞风对行能耗；同时减少了

10、列车运行噪音和活塞风对 车站的影响。车站的影响。 16 未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件 事故概况事故概况 当班房建检修工甲接到某站门体故障的报告，当班房建检修工甲接到某站门体故障的报告， 与房建检修工乙前往处理。在维修门体过程中，与房建检修工乙前往处理。在维修门体过程中， 甲把门推开，此时门后一条长约甲把门推开，此时门后一条长约4m4m的的 50mm50mm50mm50mm的角铁倒下，甲躲闪不及，左脚大的角铁倒下，甲躲闪不及，左脚大 拇指被角铁砸伤，无法走路，乙立即送甲去医拇指被角铁砸伤，无法走路，乙立即送甲去医 院检查，照院检查，照X X光片发现

11、甲左足第一趾骨骨折。光片发现甲左足第一趾骨骨折。 17 未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件 原因分析原因分析 物料乱堆放，存在安全隐患。维修人员将废弃物料乱堆放，存在安全隐患。维修人员将废弃 的角铁放在门后，当甲在维修门体过程中推开的角铁放在门后，当甲在维修门体过程中推开 门时，角铁倒下，砸中其左脚大拇指。门时，角铁倒下，砸中其左脚大拇指。 未按规定使用劳动防护用品。据调查，甲所在未按规定使用劳动防护用品。据调查，甲所在 的班组已按规定给甲发放了护趾工作鞋，并要的班组已按规定给甲发放了护趾工作鞋，并要 求员工在上班时按规定佩戴劳动防护用品，但求员工在上

12、班时按规定佩戴劳动防护用品，但 甲安全意识不强，贪图方便，没有穿护趾工作甲安全意识不强，贪图方便，没有穿护趾工作 鞋上岗作业，导致被砸伤了脚趾。鞋上岗作业，导致被砸伤了脚趾。 18 未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件未按规定使用劳动防护用品造成的工伤事件 防范措施防范措施 加强员工安全教育，提高安全意识。教育员工加强员工安全教育，提高安全意识。教育员工 遵守有关规定，按规定正确佩戴劳动防护用品。遵守有关规定，按规定正确佩戴劳动防护用品。 加强物品存放的管理，按规定存放好物品，物加强物品存放的管理，按规定存放好物品，物 品堆放牢固，严禁随意堆放。品堆放牢固，严禁随意堆放。 加强班组管理，加强

13、劳动防护用品使用情况的加强班组管理，加强劳动防护用品使用情况的 检查，杜绝类似违章现象检查，杜绝类似违章现象 19 卸石碴作业造成的工伤事件卸石碴作业造成的工伤事件 事故概况事故概况 某工班组织某工班组织2020人在地面线路进行卸石碴作业，人在地面线路进行卸石碴作业， 从平板车上将石碴卸下，施工过程中没有人员从平板车上将石碴卸下，施工过程中没有人员 统一指挥，卸完石碴后甲和乙在装平板车侧档统一指挥，卸完石碴后甲和乙在装平板车侧档 板时乙的右手无名指被挤压在挡板和插销之间，板时乙的右手无名指被挤压在挡板和插销之间， 他用力往外抽，造成右手无名指指甲脱落，送他用力往外抽，造成右手无名指指甲脱落，送

14、 医院检查发现右手无名指软组织损伤，末端骨医院检查发现右手无名指软组织损伤，末端骨 折折0.5mm0.5mm，医生要求马上做皮肉移植手术并住，医生要求马上做皮肉移植手术并住 院治疗。院治疗。 20 卸石碴作业造成的工伤事件卸石碴作业造成的工伤事件 原因分析原因分析 班组作业管理不到位，多人作业时没有统一指班组作业管理不到位，多人作业时没有统一指 挥，班组安全教育不到位。挥，班组安全教育不到位。 甲和乙装挡板时没有沟通协调，安装挡板时不甲和乙装挡板时没有沟通协调，安装挡板时不 同步，使挡板将乙的手夹住。同步，使挡板将乙的手夹住。 乙安全意识不强，没意识到作业过程中所存在乙安全意识不强，没意识到作

15、业过程中所存在 的危险，手放的位置不当，导致手来不及抽出的危险，手放的位置不当，导致手来不及抽出 时被夹住，被夹住后处事不冷静，随即迅速将时被夹住，被夹住后处事不冷静，随即迅速将 手抽出导致右手受伤。手抽出导致右手受伤。 21 卸石碴作业造成的工伤事件卸石碴作业造成的工伤事件 防范措施防范措施 加强员工安全教育，提高员工安全意识。员工加强员工安全教育，提高员工安全意识。员工 的手、脚要在安全位置，以防受伤。的手、脚要在安全位置，以防受伤。 加强班组作业管理，多人作业时要有统一指挥。加强班组作业管理，多人作业时要有统一指挥。 加强沟通协调，两人或多人共同做的事加强沟通协调，两人或多人共同做的事(

16、 (如搬如搬 放重物放重物) )，要由一人统一指挥，避免因不同步，要由一人统一指挥，避免因不同步 而造成伤害。而造成伤害。 22 违规使用微波炉被烫伤违规使用微波炉被烫伤 事故概况事故概况 甲值夜班煮夜宵时，将鸡蛋直接放到微波炉里甲值夜班煮夜宵时，将鸡蛋直接放到微波炉里 煮，煮熟后打开微波炉准备拿鸡蛋，此时，鸡煮，煮熟后打开微波炉准备拿鸡蛋，此时，鸡 蛋爆裂，溅到了甲的面部，甲疼痛难忍，同事蛋爆裂，溅到了甲的面部，甲疼痛难忍，同事 将其送医院治疗。经检查，甲面部深将其送医院治疗。经检查，甲面部深2 2度烫伤，度烫伤， 需住院治疗。需住院治疗。 23 违规使用微波炉被烫伤违规使用微波炉被烫伤 原

17、因分析原因分析 甲安全意识不强，没有甲安全意识不强，没有“微波炉不能直接煮鸡微波炉不能直接煮鸡 蛋蛋”的基本常识。的基本常识。 值班地点没有使用微波炉的安全注意事项，所值班地点没有使用微波炉的安全注意事项，所 在班组也没有对员工进行相关教育。在班组也没有对员工进行相关教育。 24 违规使用微波炉被烫伤违规使用微波炉被烫伤 防范措施防范措施 在值班地点张贴使用微波炉的安全注意事项。在值班地点张贴使用微波炉的安全注意事项。 加强员工安全教育，提高员工安全意识。加强员工安全教育，提高员工安全意识。 25 设备事故设备事故 26 简化作业流程，带电错挂地线简化作业流程，带电错挂地线 事故概况事故概况

18、接触网接触网A A班在车辆段配合机电检修作业，需在班在车辆段配合机电检修作业，需在 B1B1区两端挂接地线。甲接到电力调度命令后和区两端挂接地线。甲接到电力调度命令后和 乙去挂地线，为节省时间，甲、乙各自单独挂乙去挂地线，为节省时间，甲、乙各自单独挂 一组接地线。甲用验电器验明无电后，立即挂一组接地线。甲用验电器验明无电后，立即挂 上接地线；另一端的乙贪图方便，问知甲已验上接地线；另一端的乙贪图方便，问知甲已验 明无电后，便直接挂接地线，当乙将地线的上明无电后，便直接挂接地线，当乙将地线的上 端头靠近接触线时，立刻听见端头靠近接触线时，立刻听见“砰砰”的一声响的一声响 同时出现火光。经现场确认

19、，乙越过分段绝缘同时出现火光。经现场确认，乙越过分段绝缘 器，将地线错挂到带电的器，将地线错挂到带电的A1A1区接触网上，造成区接触网上，造成 A1A1区短路跳闸。区短路跳闸。 27 简化作业流程，带电错挂地线简化作业流程，带电错挂地线 原因分析原因分析 违反安全操作规程，简化作业流程。乙在得知违反安全操作规程，简化作业流程。乙在得知 甲验明无电的情况下，自认为接触网已停电，甲验明无电的情况下，自认为接触网已停电， 可以节省验电环节，将接地线错挂到带电的接可以节省验电环节，将接地线错挂到带电的接 触网上，造成事故，严重违反了安全工作规程。触网上，造成事故，严重违反了安全工作规程。 未执行未执行

20、“一人操作，一人监护一人操作，一人监护制度。甲和制度。甲和 乙两人为贪快省事，各自独自去挂一组。乙两人为贪快省事，各自独自去挂一组。 乙走错位置，越过分段绝缘器，将接地线挂到乙走错位置，越过分段绝缘器，将接地线挂到 了带电的接触网上。了带电的接触网上。 28 简化作业流程，带电错挂地线简化作业流程，带电错挂地线 防范措施防范措施 加强规章制度培训，提高员工安全意识，严禁加强规章制度培训，提高员工安全意识，严禁 简化作业流程，严格按停电、验电、挂地线的简化作业流程，严格按停电、验电、挂地线的 流程进行接触网挂地线作业。流程进行接触网挂地线作业。 接触网挂地线和倒闸操作时，要严格执行接触网挂地线和

21、倒闸操作时，要严格执行“一一 人操作，一人监护人操作，一人监护”制度。制度。 全面进行作业安全检查和整顿，严禁违章作业，全面进行作业安全检查和整顿，严禁违章作业， 特别是对习惯性违章行为必须坚决查处。特别是对习惯性违章行为必须坚决查处。 29 违规操作，带接地线合闸造成供电事故违规操作，带接地线合闸造成供电事故 事故概况事故概况 某接触网工班在车辆段进行接触网检修作业，某接触网工班在车辆段进行接触网检修作业， 完成作业时已超过计划时间，作业负责人甲为完成作业时已超过计划时间，作业负责人甲为 了快点送电，早点回去吃饭，在没有消除了快点送电，早点回去吃饭，在没有消除“接接 触网停电作业命令触网停电

22、作业命令”、没有得到电力调度许可、没有得到电力调度许可 倒闸命令、没有监护人、没有确认接地线已撤倒闸命令、没有监护人、没有确认接地线已撤 除的情况下，要求作业组成员乙合上隔离开关，除的情况下，要求作业组成员乙合上隔离开关， 从而造成接触网对地短路事故。事故造成接触从而造成接触网对地短路事故。事故造成接触 网两处轻微烧伤，钢轨与接地线接触处表面烧网两处轻微烧伤，钢轨与接地线接触处表面烧 伤，两根接地线线夹烧伤。伤，两根接地线线夹烧伤。 30 违规操作，带接地线合闸造成供电事故违规操作，带接地线合闸造成供电事故 原因分析原因分析 违章指挥。甲简化作业程序，在未办理工作结违章指挥。甲简化作业程序，在

23、未办理工作结 束手续、没有撤除接地线、不具备送电条件且束手续、没有撤除接地线、不具备送电条件且 没有电调命令的情况下，违章指挥乙合闸送电。没有电调命令的情况下，违章指挥乙合闸送电。 违章操作。乙在没有电调命令的情况下，对违违章操作。乙在没有电调命令的情况下，对违 章指挥没有拒绝或提出异议，违章合闸送电。章指挥没有拒绝或提出异议，违章合闸送电。 作业组成员乙合闸送电时没有严格执行操作隔作业组成员乙合闸送电时没有严格执行操作隔 离开关时离开关时“一人操作，一人监护一人操作，一人监护”制度，没有制度，没有 落实落实“自控、互控和他控自控、互控和他控”措施。其他作业人措施。其他作业人 员未能及时制止。

24、员未能及时制止。 31 违规操作，带接地线合闸造成供电事故违规操作，带接地线合闸造成供电事故 防范措施防范措施 加强安全和业务学习，提高员工的安全意识和加强安全和业务学习，提高员工的安全意识和 业务技能。业务技能。 加强加强接触网安全工作规程接触网安全工作规程培训，规范作业培训，规范作业 流程，严禁简化作业流程，拒绝违章指挥和强流程，严禁简化作业流程，拒绝违章指挥和强 令冒险作业。令冒险作业。 作业过程中要严格执行作业过程中要严格执行“三控三控( (自控、互自控、互 控、他控控、他控) )规定，防止类似事故发生。规定，防止类似事故发生。 32 未做好安全防护，误送电导致设备烧毁未做好安全防护，

25、误送电导致设备烧毁 事故概况事故概况 区间泵房区间泵房1#1#水泵出现故障报警，当班电工甲分水泵出现故障报警，当班电工甲分 开电源开关，和乙前往检查维修。到了下班时开电源开关，和乙前往检查维修。到了下班时 仍没修好，甲和乙没有将电源线进行包扎处理仍没修好，甲和乙没有将电源线进行包扎处理 和防护就返回车站，由于接班的丙和丁没按时和防护就返回车站，由于接班的丙和丁没按时 到车站接班，甲和乙没交班便下班了。丙和丁到车站接班，甲和乙没交班便下班了。丙和丁 到达车站后，发现区间泵房到达车站后，发现区间泵房1#1#水泵电源开关在水泵电源开关在 分位，又没有挂分位，又没有挂“有人工作禁止操作有人工作禁止操作

26、 标志牌，标志牌， 以为是跳闸，便随手合闸送电，开关立即跳闸，以为是跳闸，便随手合闸送电，开关立即跳闸， 1#1#水泵烧毁。水泵烧毁。 33 未做好安全防护，误送电导致设备烧毁未做好安全防护，误送电导致设备烧毁 原因分析原因分析 甲分开电源开关检修水泵时，没有按规定挂甲分开电源开关检修水泵时，没有按规定挂“有人工有人工 作禁止操作作禁止操作”标志牌，在没修好水泵的情况下，没有标志牌，在没修好水泵的情况下，没有 做好防护，没有将故障检修情况交给下一班，是造成做好防护，没有将故障检修情况交给下一班，是造成 本事故的主要原因。本事故的主要原因。 丙和丁看到电源开关在分位时，没有查清楚是什么原丙和丁看

27、到电源开关在分位时，没有查清楚是什么原 因，就合闸送电，是造成本事故的直接原因。因，就合闸送电，是造成本事故的直接原因。 员工安全意识淡薄，劳动纪律不强，没有执行交接班员工安全意识淡薄，劳动纪律不强，没有执行交接班 制度，没有将故障及处理情况记录在交班本上，没有制度，没有将故障及处理情况记录在交班本上，没有 将没完成且不具备送电使用的情况交给下一班。将没完成且不具备送电使用的情况交给下一班。 34 未做好安全防护，误送电导致设备烧毁未做好安全防护，误送电导致设备烧毁 防范措施防范措施 按按“四不放过四不放过 原则分析事故原因，吸取教训，举一反原则分析事故原因，吸取教训，举一反 三，杜绝违章违纪

28、行为。三，杜绝违章违纪行为。 加强业务和安全教育，增强员工的安全意识，检修作加强业务和安全教育，增强员工的安全意识，检修作 业时要严格落实技术措施和安全组织措施。停电检修业时要严格落实技术措施和安全组织措施。停电检修 时要挂时要挂“有人工作禁止操作有人工作禁止操作 标志牌并做好安全防护。标志牌并做好安全防护。 强化劳动纪律，按规定做好交接班工作，交接班时要强化劳动纪律，按规定做好交接班工作，交接班时要 将发现的故障隐患、故障处理情况和未完成的工作交将发现的故障隐患、故障处理情况和未完成的工作交 给下一班。给下一班。 部门、车间要加强作业安全和劳动纪律的检查，防止部门、车间要加强作业安全和劳动纪

29、律的检查，防止 类似事故发生。类似事故发生。 35 消防事故消防事故 36 忽视动火安全造成火警事故忽视动火安全造成火警事故 事故概况事故概况 施工单位拆除施工单位拆除A A站的组合空调器，一组人员拆站的组合空调器，一组人员拆 卸空调器滤网后堆放在地上，另一组人员使用卸空调器滤网后堆放在地上，另一组人员使用 气焊切割组合空调机的出入口钢管，切割时飞气焊切割组合空调机的出入口钢管，切割时飞 溅的钢渣落到滤网上，造成滤网着火，车站火溅的钢渣落到滤网上，造成滤网着火，车站火 灾报警系统立即报火警。施工人员立即拿灭火灾报警系统立即报火警。施工人员立即拿灭火 器救火，与车站人员及时把火扑灭。烧坏两个器救

30、火，与车站人员及时把火扑灭。烧坏两个 控制箱和部分管线，烧毁控制箱和部分管线，烧毁5 5张空调器滤网。张空调器滤网。 37 忽视动火安全造成火警事故忽视动火安全造成火警事故 原因分析原因分析 忽视动火安全，违章操作。施工单位未严格遵忽视动火安全，违章操作。施工单位未严格遵 守动火安全规定，未办理动火手续擅自动火，守动火安全规定，未办理动火手续擅自动火， 动火时防火措施不落实动火时防火措施不落实 现场安全负责人责任不明确，拆下空调器滤网现场安全负责人责任不明确，拆下空调器滤网 未及时搬走，堆放在动火区域，也没有采取隔未及时搬走，堆放在动火区域，也没有采取隔 离等措施。离等措施。 38 忽视动火安

31、全造成火警事故忽视动火安全造成火警事故 防范措施防范措施 强作业安全培训，提高施工人员的安全意识。强作业安全培训，提高施工人员的安全意识。 强化主体责任，加强作业安全的监管，认真落强化主体责任，加强作业安全的监管，认真落 实作业安全防护措施，做好实作业安全防护措施，做好“三控三控。 需动火作业时必须严格遵守动火安全规定，办需动火作业时必须严格遵守动火安全规定，办 理动火手续，认真落实防火措施。理动火手续，认真落实防火措施。 动火区域内不得堆放易燃品，不能搬走的，要动火区域内不得堆放易燃品，不能搬走的，要 采取隔离措施采取隔离措施 39 擅自离岗，造成火警事件擅自离岗，造成火警事件 事故概况事故

32、概况 某地铁站设备区蓄电池室某地铁站设备区蓄电池室FASFAS系统报火警，车系统报火警，车 站行车值班员立即通知值班站长前往现场确认。站行车值班员立即通知值班站长前往现场确认。 值班站长和站务人员到达蓄电池室后，闻到一值班站长和站务人员到达蓄电池室后，闻到一 股焦味，开门时发现钥匙不符，无法开门，马股焦味，开门时发现钥匙不符，无法开门，马 上返回车控室拿铁锤破门进入查看，发现充电上返回车控室拿铁锤破门进入查看，发现充电 机柜冒烟，立即组织人员将火扑灭。充电机的机柜冒烟，立即组织人员将火扑灭。充电机的 一个滤波电容烧毁。一个滤波电容烧毁。 40 擅自离岗，造成火警事件擅自离岗，造成火警事件 原因

33、分析原因分析 事发时充电机正在对蓄电池进行充电，因充电事发时充电机正在对蓄电池进行充电，因充电 电流较大，发热严重，加之电容器使用多年，电流较大，发热严重，加之电容器使用多年， 已老化，绝缘下降，承受长时间的大电流和发已老化，绝缘下降，承受长时间的大电流和发 热，导致起火烧毁。热，导致起火烧毁。 充电作业时，作业人员将充电机设置到充电状充电作业时，作业人员将充电机设置到充电状 态后，擅自离开，没有监测设备充电情况。态后，擅自离开，没有监测设备充电情况。 41 擅自离岗，造成火警事件擅自离岗，造成火警事件 防范措施防范措施 加强维护保养，加强充电装置的检查，对存在加强维护保养，加强充电装置的检查

34、，对存在 安全隐患的元器件进行更换。安全隐患的元器件进行更换。 加强作业安全监管，严禁擅离职守，应严格按加强作业安全监管，严禁擅离职守，应严格按 规程要求对充放电过程进行监护。规程要求对充放电过程进行监护。 加强钥匙管理和门锁的维护，更换门锁后要及加强钥匙管理和门锁的维护，更换门锁后要及 时将钥匙交给车站。时将钥匙交给车站。 42 违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火 事故概况事故概况 某班组在地铁站施工结束后，将含油污的棉纱、某班组在地铁站施工结束后，将含油污的棉纱、 手套丢弃在垃圾桶里，并就地休息，几个班组手套丢弃在垃圾桶里，并就地休息，几个班组 成员在垃圾

35、桶边吸烟，随后将未熄灭的烟头丢成员在垃圾桶边吸烟，随后将未熄灭的烟头丢 进垃圾桶。约进垃圾桶。约10min10min后，车站值班员闻到物品后，车站值班员闻到物品 燃烧的烟味，查找气味来源。最后在站台设备燃烧的烟味，查找气味来源。最后在站台设备 房的走廊里，发现一个垃圾桶里着火并冒出浓房的走廊里，发现一个垃圾桶里着火并冒出浓 烟，迅速使用灭火器扑灭。烟，迅速使用灭火器扑灭。 43 违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火 原因分析原因分析 班组施工结束后，没有将含油污的棉纱、手套班组施工结束后，没有将含油污的棉纱、手套 清走，直接丢弃在垃圾桶里。清走，直接丢弃在垃圾桶

36、里。 作业人员违反地铁站内严禁吸烟的规定，在地作业人员违反地铁站内严禁吸烟的规定，在地 铁站内吸烟，并将未熄灭的烟头扔进垃圾桶，铁站内吸烟，并将未熄灭的烟头扔进垃圾桶， 烟头点燃了桶内棉纱，引起垃圾桶着火烟头点燃了桶内棉纱，引起垃圾桶着火 44 违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火违禁吸烟，乱丢烟头，引起垃圾桶着火 防范措施防范措施 强化安全意识，严查违章违纪。强化安全意识，严查违章违纪。 加强员工教育，禁止在地铁站、隧道等严禁吸加强员工教育，禁止在地铁站、隧道等严禁吸 烟的场所内吸烟。烟的场所内吸烟。 加强施工管理，施工后要做到工具清、场地清，加强施工管理，施工后要做到工具清、场地清， 用过的

37、材料不得随地乱丢，妥善处理含油污的用过的材料不得随地乱丢，妥善处理含油污的 棉纱、手套，以防留下火灾隐患棉纱、手套，以防留下火灾隐患 45 国外地铁消防事故国外地铁消防事故 1. 19711. 1971年年1212月，加拿大蒙特利尔一辆火车与月，加拿大蒙特利尔一辆火车与 隧道端头相撞引起电路短路，造成座椅起隧道端头相撞引起电路短路，造成座椅起 火，火，3636辆车被烧毁，司机死亡。辆车被烧毁，司机死亡。 2. 19792. 1979年年9 9月，美国纽约地铁丢弃的未熄灭月，美国纽约地铁丢弃的未熄灭 烟头引燃油箱，造成两辆车燃烧，烟头引燃油箱，造成两辆车燃烧，4 4名乘客名乘客 受伤。受伤。 4

38、6 国外地铁消防事故国外地铁消防事故 3. 19833. 1983年年8 8月月1616日，日本名古屋地下街地铁日，日本名古屋地下街地铁 站因变电所起火后，在地下街和月台站因变电所起火后，在地下街和月台30003000 平方米范围内，浓烟滚滚，消防队调动了平方米范围内，浓烟滚滚，消防队调动了 3737辆消防车和辆消防车和3 3辆排烟车，在救火过程中三辆排烟车，在救火过程中三 名消防队员死亡，三名救援队员受伤，大名消防队员死亡，三名救援队员受伤，大 火烧了三个多小时。火烧了三个多小时。 47 国外地铁消防事故国外地铁消防事故 4.19874.1987年年1111月月1818日，英国伦敦皇十字街地

39、铁站因自日，英国伦敦皇十字街地铁站因自 动扶梯下面的机房内产生电火花，引燃自动扶梯动扶梯下面的机房内产生电火花，引燃自动扶梯 的润滑油，浓烟顺楼梯通道四处蔓延，由于行驶的润滑油，浓烟顺楼梯通道四处蔓延，由于行驶 列车带动气流以及圆筒状自动扶梯的通风作用，列车带动气流以及圆筒状自动扶梯的通风作用， 火势越烧越烈，人们争先恐后地冲向出口处，许火势越烧越烈，人们争先恐后地冲向出口处，许 多人被烧、压，窒息而死。这次火灾使多人被烧、压，窒息而死。这次火灾使3232人丧生人丧生 （包括一名消防员），（包括一名消防员），100100多人受伤，地下二层的多人受伤，地下二层的 两座自动扶梯和地下一层的售票厅被

40、烧毁。两座自动扶梯和地下一层的售票厅被烧毁。 48 国外地铁消防事故国外地铁消防事故 5.19915.1991年瑞士苏黎士地铁总站因地铁机车电年瑞士苏黎士地铁总站因地铁机车电 线短路，尾部机车和最后两节车厢发生火线短路，尾部机车和最后两节车厢发生火 灾，司机紧急刹车停下后，与迎面开来的灾，司机紧急刹车停下后，与迎面开来的 一列地铁火车相撞起火。在这次灭火中，一列地铁火车相撞起火。在这次灭火中， 共有共有108108名消防队员、名消防队员、1515辆消防车和多种灭辆消防车和多种灭 火器材投入灭火战斗，还有十几名医生、火器材投入灭火战斗，还有十几名医生、 3030多名救护人员、多名救护人员、161

41、6辆救护车和两架直升辆救护车和两架直升 机参加了救援工作。火灾中有机参加了救援工作。火灾中有5858人受重伤。人受重伤。 49 国外地铁消防事故国外地铁消防事故 6.19956.1995年年1010月月2828日，阿塞拜疆的巴库地铁因日，阿塞拜疆的巴库地铁因 地铁机车电路故障，列车三、四节车厢交地铁机车电路故障，列车三、四节车厢交 接处着火，由于司机缺乏经验，把车停在接处着火，由于司机缺乏经验，把车停在 了隧道里，给乘客逃生和救援工作带来不了隧道里，给乘客逃生和救援工作带来不 利，加之利，加之6060年代生产的车辆使用的大部分年代生产的车辆使用的大部分 材料都是易燃物，燃烧产生大量有毒气体，材

42、料都是易燃物，燃烧产生大量有毒气体， 这场火灾造成这场火灾造成558558人死亡、人死亡、269269人受伤。人受伤。 50 国外地铁消防事故国外地铁消防事故 7. 20037. 2003年年2 2月月1818日，韩国大邱市地铁日，韩国大邱市地铁1 1号线号线 的一辆列车驶进中央路车站时，车厢内一的一辆列车驶进中央路车站时，车厢内一 名男子将易燃物洒到座椅上并点火。火灾名男子将易燃物洒到座椅上并点火。火灾 造成造成198198人死亡、人死亡、146146人受伤、人受伤、289289人失踪。人失踪。 51 行车事故行车事故 52 上海地铁上海地铁1 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 事

43、故概况事故概况 20092009年年1212月月2222日早日早5 5：5050分，上海地铁分，上海地铁1 1号线突号线突 发供电触网跳闸故障，造成发供电触网跳闸故障，造成1 1号线停运。在运号线停运。在运 营调整恢复中，营调整恢复中，7 7：0000左右，两列车发生侧面左右，两列车发生侧面 碰撞。造成全线停止运营碰撞。造成全线停止运营4 4小时以上。小时以上。 53 上海地铁上海地铁1 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 54 上海地铁上海地铁1 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 55 上海地铁上海地铁1 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 56 上海地铁上海地铁1

44、 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 57 上海地铁上海地铁1 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 原因分析原因分析 1212月月2222日早日早5 5：5050分，上海地铁分，上海地铁1 1号线陕西南路至人民广场区间突发号线陕西南路至人民广场区间突发 供电触网跳闸故障，造成该区列车停驶。地铁运营管理部门立即启供电触网跳闸故障，造成该区列车停驶。地铁运营管理部门立即启 动应急预案，一方面派出抢修队伍，至现场排除故障，另一方面启动应急预案，一方面派出抢修队伍，至现场排除故障，另一方面启 动地面公交配套预案，调集动地面公交配套预案，调集8080辆公交车辆到该区间短驳乘客。经初辆公交

45、车辆到该区间短驳乘客。经初 步检查，发现该区间隧道顶部的碳纤维脱落造成短路，并立即组织步检查，发现该区间隧道顶部的碳纤维脱落造成短路，并立即组织 抢修更换。为确保运营不中断，采取抢修更换。为确保运营不中断，采取1 1号线非故障段号线非故障段( (富锦路至火车富锦路至火车 站，徐家汇至莘庄分段运营站，徐家汇至莘庄分段运营) )两头小交路运行，两头小交路运行，7 7：0606，故障基本排，故障基本排 除，运营逐步恢复。除，运营逐步恢复。 在运营调整恢复中，在运营调整恢复中，7 7：0000左右，由中山北路至火车站下行的左右，由中山北路至火车站下行的1 1号线号线 150150号车，运行至上海火车站

46、折返站时，由于该车冒进信号，与正在号车，运行至上海火车站折返站时，由于该车冒进信号，与正在 折返的折返的117117号车侧面碰撞，所幸当时两车速度较慢，且号车侧面碰撞，所幸当时两车速度较慢，且150150号车司机号车司机 已立即采取紧急制动措施，被撞的已立即采取紧急制动措施，被撞的117117号车为空车，因此号车为空车，因此150150号车上号车上 的乘客无人受伤，并立即疏散客流。的乘客无人受伤，并立即疏散客流。 58 上海地铁上海地铁1 1号线供电触网跳闸故障号线供电触网跳闸故障 防范措施防范措施 迅速开展设施设备整治，消除安全隐患。启动设施设备迅速开展设施设备整治，消除安全隐患。启动设施设

47、备 整治工作对全网络的供电、信号、车辆、轨道等各地铁整治工作对全网络的供电、信号、车辆、轨道等各地铁 系统的设施设备开展全覆盖检查。系统的设施设备开展全覆盖检查。 加强现场运营保障力量。各单位迅速抽调力量加强运营加强现场运营保障力量。各单位迅速抽调力量加强运营 线路高峰时段现场值守和设备设施保障的水平；领导干线路高峰时段现场值守和设备设施保障的水平；领导干 部在早晚高峰时段到现场一线靠前指挥，加强运营指挥部在早晚高峰时段到现场一线靠前指挥，加强运营指挥 力量；供电、车辆、信号等各专业系统应急抢险队伍力量；供电、车辆、信号等各专业系统应急抢险队伍2424 小时全天候待命响应。小时全天候待命响应。

48、 善应急预案。地铁方面将在目前地铁电视、网站公告等善应急预案。地铁方面将在目前地铁电视、网站公告等 的基础上，梳理并改进信息发布流程，区分不同等级故的基础上，梳理并改进信息发布流程，区分不同等级故 障的信息发布方式，推出新的信息发布渠道，让身处不障的信息发布方式，推出新的信息发布渠道，让身处不 同线路和非地铁范围的乘客及时获得列车运营信息。同线路和非地铁范围的乘客及时获得列车运营信息。 59 未确认信号机和道岔造成挤岔未确认信号机和道岔造成挤岔 事故概况事故概况 列车在洗车线洗车完毕后，司机和副司机未与列车在洗车线洗车完毕后，司机和副司机未与 车厂信号楼值班员联系，未确认进厂信号机，车厂信号楼

49、值班员联系，未确认进厂信号机， 亦未确认道岔，擅自动车亦未确认道岔，擅自动车( (当时速度为当时速度为1 5 km1 5 km h)h)，将车厂，将车厂4#4#交分道岔挤坏。信号楼值班员交分道岔挤坏。信号楼值班员 听到挤岔警示后，立即用电台呼叫司机停车，听到挤岔警示后，立即用电台呼叫司机停车， 司机紧急停车，列车在越过司机紧急停车，列车在越过4#4#岔尖轨约岔尖轨约2828 30m30m时停稳，造成了挤岔。时停稳，造成了挤岔。 60 未确认信号机和道岔造成挤岔未确认信号机和道岔造成挤岔 原因分析原因分析 司机、副司机安全意识不强，动车前未确认信司机、副司机安全意识不强，动车前未确认信 号、进路

50、、道岔，又未与车厂信号楼的信号值号、进路、道岔，又未与车厂信号楼的信号值 班员联系，是造成这起事故的主要原因。班员联系，是造成这起事故的主要原因。 当值司机、副司机简化作业程序，未认真执行当值司机、副司机简化作业程序，未认真执行 呼唤应答制度呼唤应答制度 61 未确认信号机和道岔造成挤岔未确认信号机和道岔造成挤岔 防范措施防范措施 强调强调“安全第一安全第一”的指导思想，各工种密切配的指导思想，各工种密切配 合，加强联系。如列车进、出车厂前，司机须合，加强联系。如列车进、出车厂前，司机须 与信号值班员联系，确认信号、进路、道岔与信号值班员联系，确认信号、进路、道岔 后方可动车。后方可动车。 司

51、机驾驶中及动车前的呼唤应答不能流于形式，司机驾驶中及动车前的呼唤应答不能流于形式， 要落到实处。要落到实处。 各级人员继续认真检查、监督规章制度落实情各级人员继续认真检查、监督规章制度落实情 况，保证规章制度得到不折不扣认真执行。况，保证规章制度得到不折不扣认真执行。 车厂派班员向司机安排作业计划时，同时布置车厂派班员向司机安排作业计划时，同时布置 安全注意事项安全注意事项 。 62 速度过高导致列车撞击车挡速度过高导致列车撞击车挡 事故概况事故概况 列车在试车线进行了三次调试，在制动工况下列车在试车线进行了三次调试，在制动工况下 车组偶尔出现车组偶尔出现“空转滑行空转滑行”现象，其他无异常。

52、现象，其他无异常。 司机接到车厂调度的通知回库。司机接到车厂调度的通知回库。( (以上行车中司以上行车中司 机均未按要求在机均未按要求在“一度停车一度停车”标前停车再动车标前停车再动车) )。 司机以人工模式动车，没有按要求在司机以人工模式动车，没有按要求在“一度停一度停 车车”标前停车。车辆进入最后一个轨道区段时，标前停车。车辆进入最后一个轨道区段时， 由于速度过高，虽然采取了紧急制动措施，车辆由于速度过高，虽然采取了紧急制动措施，车辆 仍然撞击到北端摩擦式车挡，撞毁尽头的混凝土仍然撞击到北端摩擦式车挡，撞毁尽头的混凝土 车挡，司机立即报告车厂调度及信号楼。车挡，司机立即报告车厂调度及信号楼

53、。 63 速度过高导致列车撞击车挡速度过高导致列车撞击车挡 原因分析原因分析 司机严重违反了调试、试验有关安全规定，是造成本司机严重违反了调试、试验有关安全规定，是造成本 次事故的直接原因。次事故的直接原因。 主办部门没有明确调试的内容和要求，没有安排人员主办部门没有明确调试的内容和要求，没有安排人员 跟车指挥调试，对试车工作预想不足，是造成本次事跟车指挥调试，对试车工作预想不足，是造成本次事 故的原因之一。故的原因之一。 司机在本次调试过程中没有按要求在司机在本次调试过程中没有按要求在“一度停车一度停车”标标 前停车，是导致本次事故的原因之一。前停车，是导致本次事故的原因之一。 列车在试车线

54、运行过程中多次出现列车在试车线运行过程中多次出现“空转滑行空转滑行”现象，现象， 由于司机经验不足，未能给予高度的警觉，并及时采由于司机经验不足，未能给予高度的警觉，并及时采 取相应措施，是导致本次事故的原因之一取相应措施，是导致本次事故的原因之一 64 速度过高导致列车撞击车挡速度过高导致列车撞击车挡 防范措施防范措施 完善试车线使用人工模式驾驶调试的规章制度，完善试车线使用人工模式驾驶调试的规章制度， 调试时要加派一名监控员进行监控。调试时要加派一名监控员进行监控。 列车上试车线，主办部门必须派人跟车。试车列车上试车线，主办部门必须派人跟车。试车 线两端停车标前要预留线两端停车标前要预留7

55、0m70m的停车距离。的停车距离。 对所有车挡的技术状态进行检查，确保车挡的对所有车挡的技术状态进行检查，确保车挡的 功能良好。功能良好。 在雨季和异常气候条件下，加强线路、信号、在雨季和异常气候条件下，加强线路、信号、 接触网的巡视，保证设备正常交付使用。接触网的巡视，保证设备正常交付使用。 65 线路未出清，工程车压地线线路未出清，工程车压地线 事故概况事故概况 工程车作业结束返回某车站上行站台。工程车作业结束返回某车站上行站台。3 3时时1010分行车调分行车调 度逐站检查上行线路出清情况及防护撤除情况，各站度逐站检查上行线路出清情况及防护撤除情况，各站 依次回报上行线路已出清、防护已撤

56、除，行车调度随依次回报上行线路已出清、防护已撤除，行车调度随 即通知车站排列工程车上行反方向回车厂进路。即通知车站排列工程车上行反方向回车厂进路。3 3时时1212 分行车调度通知工程车凭地面信号动车。分行车调度通知工程车凭地面信号动车。3 3时时2424分值班分值班 主任从洗手间回到中控室，当时工程车已运行两个区主任从洗手间回到中控室，当时工程车已运行两个区 间。值班主任询问行车调度上行线地线是否已经拆除，间。值班主任询问行车调度上行线地线是否已经拆除， 行车调度意识到地线还没有拆除，立刻通知工程车停行车调度意识到地线还没有拆除，立刻通知工程车停 车待令。车待令。3 3时时2727分行车调度

57、询问工程车司机运行线路是分行车调度询问工程车司机运行线路是 否有异常，司机刚使用无线电台答复否有异常，司机刚使用无线电台答复“线路没有异线路没有异 常常”，就发现有两名供电人员从变电房出来，对地线，就发现有两名供电人员从变电房出来，对地线 进行检查，随后司机打开车门，发现离车站头端墙进行检查，随后司机打开车门，发现离车站头端墙20m20m 处有一组地线，地线已在机车中部，附近没有红闪灯处有一组地线，地线已在机车中部，附近没有红闪灯 防护。防护。 66 线路未出清，工程车压地线线路未出清，工程车压地线 原因分析原因分析 当班行车调度工作责任心不强，安全意识淡薄，未与当班行车调度工作责任心不强，安

58、全意识淡薄，未与 电力调度核对并在登记本上标记地线位置，在未拆除电力调度核对并在登记本上标记地线位置，在未拆除 地线的情况下，排列了工程车回厂进路，并盲目指挥地线的情况下，排列了工程车回厂进路，并盲目指挥 司机动车，是造成本次事故的主要原因。司机动车，是造成本次事故的主要原因。 当班值班主任工作责任心不强、安全意识淡薄，对当当班值班主任工作责任心不强、安全意识淡薄，对当 晚施工组织和行车作业安全预想不到位、安全监控不晚施工组织和行车作业安全预想不到位、安全监控不 到位，未能发现当晚施工组织和工程车开行存在的安到位，未能发现当晚施工组织和工程车开行存在的安 全隐患，是造成本次事故的原因之一。全隐

59、患，是造成本次事故的原因之一。 当班电力调度未掌握当晚现场地线具体位置，也未与当班电力调度未掌握当晚现场地线具体位置，也未与 行车调度核对地线所挂位置，没有做到行车调度核对地线所挂位置，没有做到“自控、互控、自控、互控、 他控他控 67 线路未出清，工程车压地线线路未出清，工程车压地线 防范措施防范措施 电力调度在收到工班负责人挂地线作业完成的报告后，须与工班电力调度在收到工班负责人挂地线作业完成的报告后，须与工班 负责人核对地线的数量、位置和挂拆时间，在确认后通知行车调负责人核对地线的数量、位置和挂拆时间，在确认后通知行车调 度，行车调度在施工作业登记本中对地线位置进行记录。排列进度，行车调

60、度在施工作业登记本中对地线位置进行记录。排列进 路时，必须检查确认进路上的地线已拆除。路时，必须检查确认进路上的地线已拆除。 行车调度与电力调度确认挂地线的位置后，应在相应轨道区段设行车调度与电力调度确认挂地线的位置后，应在相应轨道区段设 置置“封锁区段道岔封锁区段道岔”命令，作为行车调度在准备工程车回车厂命令，作为行车调度在准备工程车回车厂 进路时的防护。建立施工作业流程表，以卡片的形式规范施工作进路时的防护。建立施工作业流程表，以卡片的形式规范施工作 业进程，防止行车调度在施工作业过程中忘记某个步骤。业进程，防止行车调度在施工作业过程中忘记某个步骤。 每个调度班组在上中班时，对第二天夜班的