室性心律失常处理详解

1、.1 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 和处理和处理 .2 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 种类：室早、室速或室颤种类：室早、室速或室颤 以心电图图形分类以心电图图形分类 以发作时间分类以发作时间分类 以起源部位分类以起源部位分类 以血流动力学分类以血流动力学分类 以发病机制分类以发病机制分类 .3 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过

2、一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。 潜在恶性：潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。 .4 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 .5 无器质性心脏病的室性早

3、搏无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性 心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心 病病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存， 但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。 .6

4、无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 .7 无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发 作时有特征性心电图图形作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流 出道）的特发性室速和左室特发性室速出道）的特发性室速和左室特发性室速 发作终止后窦律时可出现电张调整性发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变波改变 .8 右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速 特征特征:环磷酸腺苷介导的触发活动，心电图表现为左束支传环磷酸腺苷介导的触发活动，心电图表现为

5、左束支传 导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶 酚胺敏感。酚胺敏感。 .9 左室特发性室速左室特发性室速 特征特征:多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞伴电轴多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞伴电轴 左偏提示心尖下部起源，伴电轴右偏提示心尖前上部起源。左偏提示心尖下部起源，伴电轴右偏提示心尖前上部起源。 .10 无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 发作时的治疗：发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用对起源于右室流出道的特发性室速可选用 维拉帕米、普罗帕酮、维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多阻滞剂

6、、腺苷或利多 卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注 射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复宜电转复 .11 无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。 如果无效，可换用如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类类 （如普鲁卡因胺，奎

7、尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的 有效率为有效率为50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消 融根治，成功率很高融根治，成功率很高 .12 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 .13 一

8、级预防一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史 .14 无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、心率变异率频发室早伴晚电位阳性、心率变异率 电生理诱发电生理诱发 + .15一级预防以药物为主，一级预防以药物为主，ICDICD？ .16 研究对象：研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全 研究药物：研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西

9、嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究结果：研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常， 但死亡率显著增加但死亡率显著增加 CAST I 和和CAST II研究研究 - N. Engl. J. Med. 1989, 1991 .17 类抗心律失常药对死亡率的影响类抗心律失常药对死亡率的影响 死亡危险性死亡危险性 A Act, 253/3292; pla 217/3290 B Act, 306/7068; pla, 275/6945 C Act, 97/1303; pla 74/1235 P= 1.79 总计总计 Act, 660/11712; pla 571/1

10、1517p=0.05 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 OR(odds ratio) 类药物对死亡率的影响（类药物对死亡率的影响（51项随机试验，项随机试验，23000例）例） 注：（注：（ ）方形面积大小代表信息量（病例数）方形面积大小代表信息量（病例数） 横线代表比数比（横线代表比数比（OR）95%可信限可信限 直线：相当于直线：相当于OR1.0的右侧的右侧部分提示治疗使危险性降低（部分提示治疗使危险性降低（） OR=1.0表示无差异表示无差异 死亡率资料：（死亡数死亡率资料：（死亡数/接受治疗数）分为积极治疗（接受治疗数）分为积极治疗

11、（Act）和安慰剂（）和安慰剂（Pla ) .18 类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂 阻滞剂在阻滞剂在AMI中的应用中的应用 对照组优于治疗组对照组优于治疗组 治疗组优于对照组治疗组优于对照组 (%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100 阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别） Wilhelmsson（49.5%） Ahlmark （38.9%） Barber （13%） Mlti study（23.1） Andersen （3.0%） Baber （-6.7%） novwegian（35.8%） BHAT （

12、22.5%） Hunsteen（31.5%） Julian（17.9%） 阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMI长程效益比较长程效益比较 .19 有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴 奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊 乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换 酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用一

13、般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很 多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 .20 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 .21 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速 电生理检查进行诱发试验电生理检查进

14、行诱发试验 可以诱发持续室速：可以诱发持续室速： 安装安装ICD（MADIT适应症适应症:心梗后心梗后 72: 280-287 .53 CASCADECASCADE研究研究 结结 果果 以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点 存 活 率 (年) 100 75 50 25 0 012345678 可达龙918276666353 常规治疗776956524640 P0.007 胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115) .54 CASCADECASCADE研究研究 结结 果果 以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点 存 活 率 (年) 1

15、00 75 50 25 0 012345678 可达龙857366524741 常规治疗665245362920 P0.001 胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115) .55 持续室速：预防发作持续室速：预防发作 （摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”） 可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等 可逆性或一过性因素所致的持续性室速是可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD 的明确适应证的明确适应证 无条件安置无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效

16、不满意者可以合用-阻阻 滞剂滞剂 心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕 酮酮 .56 总结总结 根治性射频消融仅限于非器质性心脏病根治性射频消融仅限于非器质性心脏病 患者，对源于结构和（或）遗传基因异患者，对源于结构和（或）遗传基因异 常的恶性心律失常效果不理想。常的恶性心律失常效果不理想。 ICD仅限于防止猝死而无法抑制心律失仅限于防止猝死而无法抑制心律失 常的发生常的发生 有效药物治疗仍是目前临床追求的目标有效药物治疗仍是目前临床追求的目标 应谨慎对待心律失常的药物治疗应谨慎对待心律失常的药物治疗 .57 伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用伴有结

17、构性心脏病的恶性心律失常使用 单通道阻滞剂有害无益。单通道阻滞剂有害无益。 伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用 多通道阻滞剂不能提高生存率。多通道阻滞剂不能提高生存率。 非离子通道阻滞剂（非离子通道阻滞剂（受体阻滞剂、他汀受体阻滞剂、他汀 类）可降低病死率。类）可降低病死率。 ACEI、ARB等药物的价值尚有待进一步等药物的价值尚有待进一步 研究。研究。 .58 AAD仅用于危及生命的心律失常治疗仅用于危及生命的心律失常治疗 抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，促心律失常作用一方抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，促心律失常作用一方 面与药物有关，另一方面与心肌功能状态有关。面与药物有关，另一方