优化抗菌治疗

1、1 A10123S 现实的客观要求现实的客观要求 不合理用药上升 耐药率上升 新药开发难度增大和步伐减慢 2 A10123S 30 2003年 55.81（中位数） (7.4998.76) 22%20%4大洲15国家47所医 院调查（19） 1997年 （6782） 英国美国WHO中国 住院病人抗菌药物使用率（中国住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）世界） 3 A10123S 三级医院25.0 二甲医院35.1 使用率80% 二乙医院28.1 （3家90，两家为中医院） 教学医院52.24 60%(泌尿73.36%) 儿科82 综合ICU76.61 中医科35.1 上海调查 全国调查 住院病人

2、抗菌药物使用率（全国/上海,2003 ） 4 A10123S 不适当的联合应用和疗程过长不适当的联合应用和疗程过长 围手术期用药疗程过长 占43.58 术前（1d）占22.04 术后（8d）占29.82 联合治疗比率 2联 33.6 （072.89） 3联4.92 （026.03） 301医院调查全国调查 (医院感染管理学 2000) 5 A10123S 关于合理应用抗菌药物已有的一些提法关于合理应用抗菌药物已有的一些提法 3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic 3D：Drug Dose Duration 6 A10123S 整合概念：优化抗菌

3、治疗整合概念：优化抗菌治疗 Right Patient （有指征的病人） Right Antibiotic （合适的抗生素） Dose （剂量及其分配，即方案） Duration （疗程、包括开始时间） Miximal Clinical Outcome （尽可能好的临床结果） Minimal Resisitance （尽可能低的耐药） 2R+2D+2M2RDM 7 A10123S 国际方面国际方面 2005年年4月的新英格兰医学月的新英格兰医学 杂志（杂志（The New England Journal of Medicine ）提）提 出了出了优化抗菌治疗优化抗菌治疗概念概念 8 A1012

4、3S 优化抗菌治疗的一般表述优化抗菌治疗的一般表述 在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合 当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案 (剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗 程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗 效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用 9 A10123S 优化抗菌治疗的核心思想优化抗菌治疗的核心思想 提高初始治疗的成功率 在合适条件下缩短疗程 减少耐药 10 A10123S 优化抗菌治疗概念的优越性优化抗菌治疗概念的优越性 与与“合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物”的比较的比较 更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和 更好的药物经济学效果。 与与“抗菌药物监管抗菌药物监

5、管”的比较的比较 更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更 好统一起来，更全面，更平衡。 11 A10123S 优化抗菌治疗核心之一优化抗菌治疗核心之一 提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率 12 A10123S 优化抗菌治疗核心优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率 n提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手： n诊断正确诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题，并不断修正 n充分评估宿主因素宿主因素 矫正不利感染控制的因素 n选择正确的抗感染治疗方案正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物 n恰当应用非抗菌药物治疗手段非抗菌药物治疗手段 13 A10123S 选择正确的抗感染治

6、疗方案选择正确的抗感染治疗方案 把握下述因素把握下述因素 充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性 充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估抗 菌药物安全性 其它因素（生物利用度、患者依从性） 14 A10123S 医院获得性肺炎医院获得性肺炎常见病原菌常见病原菌 15 A10123S 16 A10123S 17 A10123S 18 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 19 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 广谱青霉素： 抗菌谱除革兰阳性菌外，氨苄西林、阿莫西林 还对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性；哌拉西林、 阿洛西林、美洛西林还对多数革兰阴性杆菌包 括铜

7、绿假单胞菌具有抗菌活性。 20 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 头孢菌素类头孢菌素类 第第2代头孢菌素代头孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球 菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌， 以及流感染嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形 杆菌等中的敏感株所致的感染。 头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑对革兰阴性厌 氧菌有效（但缺乏用于厌氧菌性肺炎的大样本 研究）。 21 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 第三代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对产 ESBLs,AmpC酶致病 菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革 兰阳性菌抗菌活性差；对

8、产AmpC酶致病菌耐 药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强，但近年来 随着广泛应用，耐药性有所增加 22 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 酶抑制剂复合制剂 23 A10123S 头孢哌酮与舒巴坦头孢哌酮与舒巴坦 抗菌活性强- 并能覆盖常见耐药菌： 包括铜绿假单胞菌，不动杆菌和产ESBL 的大肠，肺克，肠球菌 24 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 第四代药物头孢吡肟 能覆盖常见的G-菌 对产AmpC 酶菌株敏感 美国NCCLS规定对于产ESBL的细菌，头 孢四代治疗是不安全的 25 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 主

9、要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞 菌属等革兰阴性杆菌所致的感染。 具有抗肺炎链球菌和溶血性链球菌作用的药物： 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。 具有抗铜绿假单孢菌作用的药物：环丙沙星、 左氧氟沙星。 26 A10123S 喹诺酮类抗生素 27 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 碳青霉烯类碳青霉烯类 常用药物有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕 尼培南/倍他米隆。 对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌， 包括产 ESBLs, AmpC酶致病菌 （包括铜绿假单胞菌） 和多数厌氧菌具强大抗菌活性，嗜麦芽窄食假 单胞菌对之天然耐药 可用于脆弱拟杆菌厌氧菌与需氧菌混合感染的 重症患者

10、，以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患 者中重症的经验治疗。 28 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 氨基糖苷类氨基糖苷类 常与其他抗生素联合应用。 卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌属有良好抗 菌作用，但对铜绿假单胞菌无效。 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、 异帕米星、小诺米星、依替米星：对肠杆菌科 细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗 菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链 球菌的抗菌作用均差。 29 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 克林霉素克林霉素 适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属 （肠球菌属除外）及

11、敏感金葡菌所致的感染。 现耐药率高，疗效有限。 使用后，腹泻和难辨梭状芽孢杆菌性肠炎的发 生率较高。 30 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 糖肽类糖肽类 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性 菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金 （MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球 菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链 球菌所致的感染。 可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌 感染。 也可用于粒细胞缺乏症、高度怀疑革兰阳性菌 感染的患者。 31 A10123S 各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 硝基咪唑类 甲硝唑：常与其他抗菌药物合用治疗厌氧菌感 染。 32 A1

12、0123S 2011年湖北省细菌耐药性年湖北省细菌耐药性 33 A10123S G-杆菌：杆菌： 66.9% G+球菌：球菌： 33.1% 34 A10123S 大肠埃希菌敏感性（大肠埃希菌敏感性（%） 非ICU成人 组(6130) 非ICU儿童 组(620) 35 A10123S 克雷伯菌属敏感性（克雷伯菌属敏感性（%） 非ICU成人 组(2986) 非ICU儿童 组(439) 36 A10123S 肠杆菌属敏感性（肠杆菌属敏感性（%） 非ICU成人 组(934) 非ICU儿童 组(146) 37 A10123S 不动杆菌属敏感性（不动杆菌属敏感性（%） 非ICU成人 组（2450） 非IC

13、U儿童 组（188） 38 A10123S 铜绿假单胞菌敏感性（铜绿假单胞菌敏感性（%） 非ICU成人 组(3315) 非ICU儿童 组(244) 39 A10123S 嗜麦芽窄食单胞菌敏感性（嗜麦芽窄食单胞菌敏感性（%） 非ICU成人组 (580) 非ICU儿童 组(78) 40 A10123S MRSA敏感性（敏感性（%） 非ICU成人 组(1526) 非ICU儿童 组(241) 41 A10123S MSSA敏感性（敏感性（%） 非ICU成人 组(2142) 非ICU儿童 组(516) 42 A10123S 2000-2011年常见耐药菌检出率变化趋年常见耐药菌检出率变化趋 势势 43

14、A10123S 治疗治疗 44 A10123S 抗生素应用 45 A10123S 重症感染患者起始经验治疗重症感染患者起始经验治疗 46 A10123S 降阶梯治疗降阶梯治疗：起始适当的治疗策略：起始适当的治疗策略 起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有 致病菌。致病菌。 开始时应用适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解 当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不 要保留广谱抗生素作为最后选择。 根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗” 改用另一种治疗方案。 及时、恬当、充分剂量、间隔、降阶梯及时、恬当、充分剂量、间隔、

15、降阶梯 47 A10123S 起始适当治疗包括什么？起始适当治疗包括什么？ 48 A10123S 起始适当治疗起始适当治疗 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生 素进行经验性治疗。 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 49 A10123S 采用起始适当治疗应考虑的因素采用起始适当治疗应考虑的因素 患者特点：患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶 化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。 当地细菌药敏和流行病学资

16、料：当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆根据药敏结果选择能够覆 盖所有致病菌的经验性治疗方案。盖所有致病菌的经验性治疗方案。 起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透选择对感染部位组织穿透 性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。 联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所开始选择的抗生素应能充分覆盖所 有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以 起到协同作用。起到协同作用。 50 A10123S

17、起始不适当治疗的后果是什么？起始不适当治疗的后果是什么？ 51 A10123S ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病 死率死率 0%20%40%60%80%100% Luna, 1997 Ibrahim, 2000 Kollef, 1998 Kollef, 1999 Rello, 1997 Alvarez-Lerma,1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 *死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. I

18、brahim EH et al. Chest 2000;118L146-155. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200. 病死率病死率* 52 A10123S 哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗？ 53 A10123S 多重耐药菌治疗对策多重耐药菌治疗对策 54 A10123S 对于

19、患者首先要判断其是否有耐药菌感对于患者首先要判断其是否有耐药菌感 染。染。 对耐药菌的判断依据对耐药菌的判断依据 55 A10123S 2005 ATS 2005 ATS 指南指南 HAPHAP、HCAPHCAP和和VAPVAPMDRMDR的危险因素的危险因素 先前先前90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物 住院住院5d5d 在社区或医院病房中存在高频率耐药菌在社区或医院病房中存在高频率耐药菌 HCAPHCAP存在危险因素存在危险因素 最近最近90d90d内住院内住院2 2次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌

20、素药物） 30d30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带家庭成员携带MDRMDR病原体病原体 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或治疗或治疗 56 A10123S MDR病原菌病原菌 MRSA 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 (ESBL+) 非机械通气者常见非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而，肺炎克雷白菌；而 VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽 窄食单胞菌。窄食单胞菌。 57 A10123S 58 A10123S 无无MDRMDR已知危险因素、早发性、任何严重度已

21、知危险因素、早发性、任何严重度 HAPHAP、VAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗 沙雷沙雷 变形变形 肺克肺克 大肠大肠 敏感的肠道敏感的肠道GNB MSSA 流杆流杆 头孢曲松、或左氧、莫头孢曲松、或左氧、莫 西、环丙、或氨苄青西、环丙、或氨苄青/舒舒 巴坦，或厄他培南巴坦，或厄他培南 肺链肺链 推荐抗菌药物推荐抗菌药物可能病原体可能病原体 59 A10123S 晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因素和所有重症肺炎经验治疗 MAL或或FQs军团菌军团菌 利奈唑烷或万古利奈唑烷或万古 MRSA -lact/酶抑制剂（酶抑制剂（P/T） 抗抗PA头孢（头孢哌酮、

22、头孢（头孢哌酮、CTD），或），或 抗抗PA碳青霉烯类，碳青霉烯类， + 抗抗PA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMG （阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布） MDR 铜绿（铜绿（PA） 产产ESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌 AJRCCM 2005；171：388 60 A10123S HAP, VAP, HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量起始经验性治疗的成人静脉用药剂量 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 1 g 每8h 3g每每12h或或3g每每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每

23、天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12h 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂类 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦 氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星 万古霉素 利奈唑胺 剂量剂量 (肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者) 抗生素抗生素 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 61 A10123S 62 A10123S 63 A10123S 64 A101