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1、精品文档 宁海县吉义电子有限公司 员工健康体检表 姓名： 性 另 身份证号码： 婚姻状况： 工种： 工 龄： 受检人签名：用人单位签章: 职业史（由受检查本人填写） 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 、既往病史 二、家族病史 四、急慢性职业病史 病名：诊断日期：诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、 月经史：（初期停经时间） 周期 六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共年； 七、症状（有以下症状用+”表示，无症状用”表示） 项目 年 月日 项目 年 月曰 1.头痛 11.气短 2.头（晕）昏 12.胸闷 3.目眩 13.胸痛

2、4.失眠 14.咳嗽 5.瞌睡 15.咳痰 6.多梦 16.咯血 7.记忆力减退 17.哮喘 8.易激动 18.心悸 9.疲之无力 19.心前区不适 10.牙痛 医牛签名 八、体征 项目 检查结果 检查医师（签章） 备 注 般 情 况 一般情况 脉率 次/分 血压 mmHg 五 官 视力 裸视力 LR 矫正 LR 晶体 眼底 外耳 听力 左 有 鼻 口腔 咽喉 内 科 心脏 肺 肝 脾 项目 检查结果 检查医师（签章） 备 注 外 科 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤粘膜 九、化验及其它检查 项目 化验结果 化验医师（签章） 备注 血 白细胞X 109 中性% 淋巴% 单核% 红细胞X 1012/L 血红蛋白g/L 血小板X 109/L 胸部X线检查 心电图 B超（肝、胆、脾、肾） 脑电图

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