结核病的防治

1、结核病的防治 Reported TB Cases United States, 1953 - 1998 Cases (Log Scale) *Change in case definition Year 10,000 20,000 * * 30,000 50,000 70,000 100,000 536070809098 卷土重来 v第三次流行高峰第三次流行高峰：2020世纪世纪9090年代年代 v19931993年年4 4月月2323日宣布日宣布“全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言”。 v世界卫生组织将世界卫生组织将3 3月月2424日做为日做为”世界防治结核病日世界防治结核病日”

2、。 v当今传染病中第一杀手当今传染病中第一杀手 v我国结核感染占世界结核病人的我国结核感染占世界结核病人的1/41/4，每年因结核病死亡，每年因结核病死亡2525 万人万人 原因 HIVHIV感染感染 大量移民大量移民 耐多药菌株的产生耐多药菌株的产生 重视不够，放松警惕重视不够，放松警惕 我国疫情 v高感染率 v高患病率 v高耐药率 v高死亡率 v递降率低 v中青年患病多 v地区患病率差异大 v实施项目的地区患病率低 百年回眸 结核史上的里程碑 18821882年德国学者年德国学者郭霍郭霍（Robert Koch,1843Robert Koch,184319101910） 发现结核杆菌发现结

3、核杆菌 结核杆菌的特性 多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可 呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精 脱色。 生长缓慢：增代时间为1420小时，培养时 间28周。 对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。 阴湿处能 生存5个月以上，干燥痰中存活68个月。 不耐热，灭菌：爆晒，煮沸，焚烧。 结核分支杆菌引起的结核分支杆菌引起的 肺部慢性感染性疾病肺部慢性感染性疾病 肺结核肺结核 结核病在人群中的传播 v传染源 v传播途径 v易感人群 结核病在人群中的传播 传染源 大量排菌：直接涂片法查出 微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性 胸部X线有空洞者 支气管内膜结核 喉结核 新近

4、发生支气管播散者 大量咳痰者 结核病在人群中的传播 传播途径 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大 声谈话产生微滴排到空气中传播 微滴排到空气中传播： 15 m 大小的微 粒在空气不流通的室内悬浮时间可达45小时 结核病在人群中的传播 易感人群 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫 困、居住拥挤、营养不良有关。婴 幼儿、老年人、HIV感染者、免疫 抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或 人工感染。山区及农村居民移居城 市易感。 结核病在人群中的传播 影响传染性的因素 与排除菌量多少 空间微滴密度：通风换气减少空间微滴 的密度是减少肺结核传播的有效措施 接触的密切程度和时间长短

5、 个体免疫力有关 结核病在人群中的传播 化学治疗对结核病传染性的影响 接受化疗后 咳嗽咳痰症状减轻 菌量呈对数减少 活力也减弱或丧失 危害最严重的是未被发现和未给予治疗， 管理或治疗不合理的痰涂片阳性患 者。 临床表现 症状 呼吸系统症状 v咳嗽、咳痰 v咯血：1/31/2患者 v胸痛：胸膜性疼痛 v呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。 全身症状 v午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重 减轻。育龄女性月经不调。 临床表现 体征 v病变范围较小时可没有任何体征 v渗出性病变范围大或干酪样坏死时：肺实变体 征 v较大空洞性病变：支气管呼吸音 v较大范围的纤维条索形成时：气管向患侧移位， 患侧胸

6、廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱， 可闻及湿罗音 v结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 v支气管结核可有局限性哮鸣音 v结核性风湿症 【肺结核的诊断】 病史和症状、体征病史和症状、体征 痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法 X X线诊断是诊断肺结核的重要方法线诊断是诊断肺结核的重要方法 结核菌素试验是检出结核杆菌感染的重要方结核菌素试验是检出结核杆菌感染的重要方 法法 【结核菌检查 】 确诊的主要依据确诊的主要依据 直接涂片直接涂片 厚涂片阳性率优于薄片厚涂片阳性率优于薄片 集菌法涂片集菌法涂片 培养法培养法 影像学检查 肺结核病灶多位于两上肺尖后段和下叶背段肺结核病

7、灶多位于两上肺尖后段和下叶背段 v渗出性病变：中心较浓边缘浅淡的斑片影。渗出性病变：中心较浓边缘浅淡的斑片影。 v增殖性病灶：密度稍高的斑片、结节影。增殖性病灶：密度稍高的斑片、结节影。 v纤维病变：纤维病变： v干酪性病灶：密度较高、不均匀，常有不规则透亮干酪性病灶：密度较高、不均匀，常有不规则透亮 区区 。 v钙化钙化 v空洞空洞 结核菌素试验 q旧结素（旧结素（old tuberculin，OT）结核菌的代谢产物，现）结核菌的代谢产物，现 用结素的纯蛋白衍化物（用结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative， PPD） q方法：前臂内侧，方法：前臂内侧，0.

8、1ml（5IU）皮内注射，）皮内注射，4872小时小时 后测皮肤结平均直径。后测皮肤结平均直径。 q结素反应的分级：结素反应的分级： 59mm弱阳性弱阳性 1019mm阳性阳性 20mm以上或不足以上或不足20mm 但局部出现水泡、坏死为强阳性但局部出现水泡、坏死为强阳性 结素阳性反应的意义： 提示受到结核菌感染提示受到结核菌感染 对儿童结核病有一定的诊断意义，但对成人结核病对儿童结核病有一定的诊断意义，但对成人结核病 意义不大意义不大 结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断愈重要结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断愈重要 结素阴性结素阴性: q无结核菌感染无结核菌感染 q感染不足感染不足4周周

9、 q应用免疫抑制药物；严重病毒感染；营养不良；严应用免疫抑制药物；严重病毒感染；营养不良；严 重结核病。重结核病。 q假阴性反应：假阴性反应：0.420% 肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性 v活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影， 可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。 v无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰 检不排菌，无任何症状。 是否排菌 肺结核分类 v原发型肺结核 v血行播散型肺结核 v继发型肺结核 v结核性胸膜炎 v其他肺外结核 原发型肺结核 v含原发综合征及胸内淋巴结核 v多见于儿童，无症状或症状轻微， 多有结核病接触史 vPPD强阳性 v

10、X线胸片为哑铃型阴影， 即原发灶、引流淋巴管炎和 肿大的肺门淋巴结，形成 典型的原发综合征。 胸内淋巴结结核 肺门淋巴结结核 血行播散型肺结核 v含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。 v急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特 别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制 剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有 原发型肺结核。 v成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中 和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。 急性血行播散型肺结核 v起病急，持续高热，中毒症状重 v约一半以上的患者合并结核性脑膜炎， 极少有呼吸困难 vX线：开始为肺纹理重，在症状出现两周 左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、

11、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直 径1-3mm左右。 亚急性、慢性血行播散型肺结核 v起病较缓，症状较轻 vX胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和 分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧 硬结和钙化灶共存 v慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状 继发型肺结核 v浸润型肺结核 v空洞型肺结核 v结核球 v干酪性肺炎 v纤维空洞型肺结核 继发型肺结核 v多发生于成人，病程长，易反复 v肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗 出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、 空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周 围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。 病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗

12、出性病变、 干酪样病变和愈合性病变共存。 vX线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下 叶背段。 v痰结核分枝杆菌检查常为阳性。 结核性胸膜炎 v结核性干性胸膜炎 v结核性渗出性性胸膜炎 v结核脓性胸膜炎 结核病临床的变迁 l发病年龄后移 l无症状、轻症病例增多 l不典型表现增加 l“复杂性”结核病的出现：宿主免疫状态改变 l肺外结核相对增加 诊断 v肺结核类型肺结核类型 v病变范围及部位：病变范围及部位： 以以2、4前肋下缘内端分上中前肋下缘内端分上中 下肺野。有空洞者在相应肺野加下肺野。有空洞者在相应肺野加“0”表示。表示。 v痰结核菌检查痰结核菌检查 ：以（：以（+）（）（-）表示痰菌阳性

13、或）表示痰菌阳性或 阴性，以阴性，以“涂涂”、“集集”、“培培”表示检菌方表示检菌方 法，无痰或未查者注明。法，无痰或未查者注明。 v活动性及转归活动性及转归 进展期，好转期，稳定期进展期，好转期，稳定期 v化疗史化疗史 How to record for X-ray 治疗状况记录 初治 v尚未开始抗结核治疗的患者 v正在进行化疗未满疗程者 v不规则化疗未满一个月者 复治 v初治失败 v规则用药满疗程后痰菌又复阳 v不规则化疗超过一个月者 v慢性排菌者 【肺结核的治疗】 营养及休息营养及休息 抗结核药物治疗（化疗）抗结核药物治疗（化疗） 肺结核化学治疗的主要作用 v杀菌作用 v防止耐药菌产生

14、v灭菌 化疗药物 一线抗结核药物一线抗结核药物 ： 全杀菌剂全杀菌剂: 异烟肼异烟肼Isoniazid (INH) 利福平利福平 rifampin (RMP) 半杀菌剂：链霉素半杀菌剂：链霉素Streptomycin (SM)：胞外：胞外 吡嗪酰胺吡嗪酰胺pyrazinamide：胞内：胞内 抑抑 菌菌 剂：乙胺丁醇剂：乙胺丁醇 EM 二线抗结核药物二线抗结核药物 对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲 霉素、左氧氟沙星等霉素、左氧氟沙星等 常用抗结核药物剂量和主要不良反应。 药名药名 缩写缩写 每日剂量每日剂量/g 主要不良反应主要不良反应 异烟

15、肼异烟肼 INH,H 0.3 周围神经损害，偶有肝功能损害周围神经损害，偶有肝功能损害 利福平利福平 RFP,R 0.45-0.6 肝功能损害肝功能损害, 过敏反应过敏反应 链霉素链霉素 SM,S 0.75-1.0 听神经、肾功能损害听神经、肾功能损害 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZA,Z 1.5-1.0 胃肠道不适胃肠道不适,肝功能损害肝功能损害,高尿高尿 酸血症酸血症 乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB,E 0,75-1.0 视神经炎视神经炎 对氨基水杨酸对氨基水杨酸 PAS,P 8-12 胃肠道不适胃肠道不适,肝功能损害肝功能损害, 过过 敏反应敏反应 A菌群 快速繁殖 B菌群 处于半静止状态 C菌群 处

16、于半静止状态，可有 突然间歇性短暂的生长繁殖 D菌群 处于休眠状态 结核菌的代谢率 慢慢快快 INHSMRFPEMBINHSMRFPEMB PZARFPINHPZARFPINH RFPINHRFPINH 化疗原则： v早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程。 早期：早期愈合；早期切断传染源。早期：早期愈合；早期切断传染源。 联合：杀灭不同习性的细菌，减少耐药。联合：杀灭不同习性的细菌，减少耐药。 适量：药量不足，血药浓度低，疗效不佳，继发适量：药量不足，血药浓度低，疗效不佳，继发 耐药。耐药。 药量过大，毒性反应。药量过大，毒性反应。 规律：保持有效血浓度。规律：保持有效血浓

17、度。 全程：防止复发。全程：防止复发。 肺结核化疗的实施 v两阶段疗法 强化阶段 巩固阶段 v间歇疗法 减少用药次数 提高患者的依从性 v顿服疗法 肺结核的化疗方案 v短程化疗 v标准化疗 统一标准化学治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案 v每日用药方案 2HRZE/4HR v间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案 v每日用药方案 2HRZSE/4-6HR v间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 统一标准化学治疗方案 初治涂阴肺结核治疗方案 v每日用药方案 2HRZ/4HR v间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3 耐药肺结核 v原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。 v解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达 到高治愈率 v治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继 往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过 的抗结核药