最新全肠外营养药物使用指南

1、最新全肠外诗养药物使用抬南好市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN ）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要 素，包括热量（碳水化合物、月旨肪乳X必需和非必需氨基酸、维生 素、电解质及微量元素,以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持 细胞、器官结构与功能的需要。营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注 方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养 支持模式势在必行,从而避免在营养支持过程中发生不合理现象， 最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。一. 肠外营养的适应证（-）重度营养风险或蛋白质能量营养不良，经口或经肠道营 养素摄入不足，且短期内

2、（10 14天）无法恢复正常进食者。（二）胃肠功能障碍。（三）胃肠道梗阻、消化道痿、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病,无法耐受肠内营养支持。（五）重症胰腺炎,肠内营养出现不良反应或热量供应不足时, 须联合应用肠外营养。（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（七）放射性肠炎。二. 肠外营养的禁忌证(-)严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。(二) 休克、器官功能衰竭终末期。(三) 下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如 广泛转移的晩期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗 方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加 患者生理和经济负

3、担。2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支 持的患者,应注意观秦胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡 到肠内营养。3、患者一般情况良好,预计需要肠外营养少于5天者。4、原发病需立即进行急诊手术者。5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处 者。6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。三. TPN合理配方设计原则(-)静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个 体化的特点。(-)TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及 病情。（三）合理处方设计

4、应全面了解患者的营养状况、水、电解质 及酸碱平衡情况、肝肾功能等。（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基 酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化 配方。（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳走性的因素。四. 营养风险筛查评估工具（-）主观全面评价方法（SGA ） （附件一）（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表（附件二）五. 计算所需热量()根据 Harris Bennedict ( BEE )公式计算:男性:BEE ( kcal/24h ) =66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性:BEE ( kcal/24h

5、) =655+9.5W+1.8H-4.7AW 体重（kg） H 身高（cm） A 年龄（岁）lkcal=4.184kJ低度应激=1.3xBEE严重应激=2.0xBEE中度应激=1.5xBEE恶性月中瘤=16xBEE注：应激状态是指机体在饥饿,创伤,感染后和疾病时的代谢 变化反应，交感神经引起的高代谢状态,使机体的静息能量消耗（REE ）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%-30% ,只有大面积烧伤的REE才会增加 50%100% ,通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。3 / 25最新全肠外诗养药物使用抬南六. 各种主要的营养要素（-）液体量在正常标准

6、下，人体液体量以1500ml/20kg作基本标准,每 增加lkg则增加20ml液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引 液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭 合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。成人每 天需水量30-40ml/Kg/d，儿童每天需水量50 100ml/Kg/d。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。葡萄糖是TPN的主要热能来源,成人葡萄糖每日供应量应在 27g/kg之间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、 烧伤等）,突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易 造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应

7、”因此在加入 葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素,一般可从810g葡萄糖 加入1U胰岛素开始,以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整 葡萄糖和胰岛素的用量,而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日 供应量应增至1230g/kg,以满足机体的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的20 50%。可与葡萄糖 作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降 低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸,5 / 25最新全肠外营养药物使用指南（七）磷制剂:L成分:甘油磷酸钠。2融症成人肠外营养的磷补充剂。磷缺乏患者。3. 禁忌症严重

8、肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。4注意事项肾功能障碍患者应慎用。本品系高渗溶液”未经稀释不能输注。注意控制给药速度。长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。七. 肠外营养液配制的基本要求为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济,为保证药 物溶液体系稳走，作以下要求：（）电解质1、K+浓度最大为50mmol/L （ 10%氯化钾注射液35ml/L）z Na+浓度最大为100mmol/L（ 10%氯化钠注射液60ml/L ）,单价离 子（K+ , Na+ ）总浓度应小于130150mmol/Le2、Ca2+浓度最大为1.7mmol/L （ 10%葡萄糖酸钙注射液 5ml/L ）

9、,Mg2+浓度最大为3.4mmol/L（ 25%硫酸镁注射液3ml/L ）, 二价离子（Mg2+ , Ca2+ ）总浓度应小于5 8mmol/Le7 / 25最新全肠外诗养药物使用抬南3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（Ca2+ mmol/LxP mmol/L ） 72时”会破坏无机钙和磷的稳走性;当钙磷需要较多时”须使用 有机磷制剂,如葡萄糖J磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量,请另选择通路补 充；若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液” 应将所含电解质计入。如：5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠，相当于 4.5支的10%氯化钠注射液;卡文

10、（1440ml ）内含相当于10%氯 化钾注射液18ml。（二）总容量不低于15L。（三）氨基酸、葡萄糖、月旨肪乳的容量比是2:1:1 z 1:1:1或2 : 1:0.5。（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40:60-60:40 ;热氮比：非蛋 白热卡/氮量 100200kcal : lge（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml ）为10% 23% ,最好 小于15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则v 10%，减少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%eTPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨

11、酰 谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的20%o（七）4 鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪 输注总剂量为体重一日1 2g/kg。所提供的鱼油应占每日脂肪的输 注量 10 20%o（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处 方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。短期应用 TPN时,因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素 注射液每天可用1-2支；多种微量元素注射液一般每天用1支。维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性,而且维生素C极 易发生氧化”降解为草酸（与钙发生反应形成不稳走的草酸钙）,建 议维生素C注射液不加入TPN。（九）人

12、体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。 虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA、DNA的合 成,抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中 毒，因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时，才能通过 生化检测决走是否补充微量元素及补充微量元素的量。应用TPN1 个月以上的必须给予补充。（十）胰岛素的用量一般从每8 10g葡萄糖加入1U胰岛素 开始,以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。（十）其他非营养药物禁止加入TPN中”另择通路输注。附件10 / 25最新全肠外营养药物使用指南姓名住院号主观全面评价方法（

13、SGA）主观症状的变化1、体重变化A、无变化或增加B、 5%2、膳食变化A、无变化或增加B、轻微变化C、显者变化3.胃肠道症状A、无B、较轻C、较重4、应激反应A、无B、轻度C、重度5、活动能力A、减退B、能起床走动 C、卧床休息人体测量结果6、肌肉消耗A、无B、轻度C、重度7、皮褶厚度（mm）A、 8B、 8C、 6.5&踝水肿A、无B、轻度C、重度11 / 25最新全肠外诗养药物使用抬南注：体重变化：考虑过去6各月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体 重稳定”则体重丢失一项不予考虑。 胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。 应激参照：大面积烧

14、伤、高热、或大量出血属应激；长期发烧、慢性腹泻属中应勺长期低烧或恶性月中瘤属低应激。 评价结果中，有五项以上属于C组或B组，可以为重度或中 度营养不良。测定人体组成的营养评价方法（BCA ）人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良1、占理想体重A、8090%B、6080%C、 60%2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性12.5mm ,女性16.5mm ）A、8090%B、6080%C、 60%3、上臂肌围占人群标准值（男性25.3cm ,女性23.5cm ）A、8090%B、6080%C、 60%4、体质指数（kg/ c m2） A、1718.5B、1617C、 16生化数据5、总淋巴

15、细胞计数10VLA、1.22.0B、0.81.2C、 0.86、肌酹身高指数A、8090%B、6080%C、 60%7、血红蛋白（g/L ）A、3035B、2530C、 258、运铁蛋白（g/L ）A、1.51.8B、1.01.5C、 1.09、刖白蛋白（mg/L ）A、160180B、120160C、 10 分)3合计三、营养状态营养状况指标(单选)分数若请打钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星 期进食量(与需要量相比)减少120%50%2个月内体重减轻5%或 BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量 （与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻 5% （或3个月内 减

16、轻15% ）或BMI18.5 （或血清白 蛋白 35g/L ）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3口计四、年龄年龄二70岁加算1分1五、营养风险筛查评估结果 营养风险筛查总分I处理总分二30 :患者有营养不良的风险”需营养支持治疗总分v 3.0 :若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者：时间：营养风险筛查NRS （ 2002 ）营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002 ）是欧洲肠 外肠内营养学会（ESPEN ）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（ 2002 ）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低

17、减评分+年龄评分(若70岁以上加1分X1. NRS ( 2002 )对于营养状况降低的评分及其定义：(1) 0分：走义一正常营养状态(2 )轻度(1分)：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入 为正常需要量的50%75%。(3 )中度(2分)：走义2个月内体重丢失5%或前一周食 物摄入为正常需要量的25%50%。(4 )重度(3分)：定义1个月内体重丢失5% ( 3个月内 体重下降15%咸BMI 18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的 0%25%。(注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为 准)2. NRS ( 2002 )对于疾病严重程度的评分及其定义：(1) 1分：慢性疾病患者

18、因出现并发症而住院治疗。患者虚弱 但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来 弥补；(2) 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相 应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；(3) 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量 增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补但是通过肠外或肠内 营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3评分结果与营养风险的关系：（1）总评分占分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白 35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险,即应该使用营养支持。（2 ）总评分v 3分：每周复查营养评走。以后复查的结果如果二 3分，即进入营养支

19、持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分 值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（羽分附件三临床常用肠外营养液配方组成表氮（g ）糖（g ） 脂肪（g ）能量（kcal）钠（mmol）钾（mmol）周围81020025050 701300-17008050标准10-1425030050 10015002200100 60 80中度应激12 16250 30050 1001500220010012075 100重度应激12-18250 30050 1001500220010012080 100肾功能衰竭a 6-1225030050 701500190018

20、/ 25最新全肠外营养药物使用指南个体化个体化肝功能衰竭b4 10200 25025-60120017008040 60感染d10-1615025050-701300-190010060 100重度营养不良c 8-1615025050 801200-180050-7080 100心力衰竭10 1415025050-701200170050 7080 100多脏器衰竭c 10 1415030050-801200 200010012060 100糖尿病10 1420025050-701300-170010080脂肪不耐受10-14300 4000201500160010080短肠综合征714200

21、35020 1001000 240050 25050钙（mmol）镁（mmol）磷（mmol）微量元素维生素容量（ml ）周围5810-12基础量基础量25003000标准5812 16基础量23 / 25基础量 2250 3000中度应1010 20 基础量基础量 2500 3000重度应激1010-20基础量+锌硒基础量+B1 25003500肾功能衰竭a 6个体化个体化个体化增加剂量个体化肝功能衰竭b 6个体化10-16个体化基础量 20003000感染d6810 20 个体化增加剂量 +B1 2500 3000重度营养不良c 610-162040基础量+锌硒铜增加剂量 20002500

22、心力衰竭10-121525基础量+锌硒基础量+B1 20002250多脏器衰竭c 61020个体化+锌硒基础量+B1 20003500糖尿病8-1015 40基础量基础量 25003000脂肪不耐受8-1010 20基础量基础量 2500 3000短肠综合征91010基础量+锌铜增加剂量 1500 2500引自：临床营养基础（第3版）/Lubos Sobotka主编，蔡威译，2007年注：a、肾功能衰竭推荐配方;b、肝功能衰竭推荐配方；c、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据患者需要和（或）额外损失量补充；必要时

23、添加胰岛素；维生素基本量:水乐维他1支，维他利匹特1支；微量元 素基本量:安达美1支；锌铜硒：必要时补充；维生素B1 :根据实 际情况补充10200mg/do附件四:我院肠外营养制剂及其成分0.9g)总热量lOOOkcalHPO42- llmmol1、卡文1440ml成分氨基酸34g氮 5.4g匍甸糖97g脂肪51g电解质：Na+ 32mmol （折合氯化钠1.9g ）K+ 24mmol （折合氯化钾1.8g ）Mg2+ 4mmol （折合硫酸镁0.5g ）Ca2+ 2mmol （折合匍鸳糖酸钙重量渗透压约750mOsm/L容量渗透压830 mOsm/kg水PH值约5.6糖脂比:43/57热氮

24、比166.7:1规格 热量250ml500kcal250ml488kcal250ml 490kcal112kcal总氨基酸量(含氮量)35g ( 5.6g )21.25g ( 3.5g )8.06g ( 1.3g )10.65g ( 1.7g )20g ( 3.2g )2、脂肪乳系列约品名称20%脂肪乳（C14-24 ）20%中长链脂肪乳（C6-24 ）结构脂肪乳co 鱼油脂肪乳100ml3、复方氨基酸注射液的种类和区别药品名称规格复方氨基酸（18AA-1 ）500ml复方氨基酸（8.5%18AA-n ） 250ml复方氨基酸（18AA-V ）250ml支链氨基酸（3AA ）250ml丙氨酰谷

25、氨酰胺（力肽20% ） 100ml 4、复方氯化钠注射液每500ml含:氯化钠4.25g ,氯化钾0.15g ,氯化钙0.165g 5、转化糖电解质每250ml含:葡萄糖6.25g ,果糖6.25g ,氯化钠0.365g ,氯化钾0.465g , 氯化镁 0.0715g/250ml ,热量 50kcal。最新全肠外诗养药物使用抬南附件五脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）可添加物及限量可添加物卡文1440ml甘油磷酸钠注射液（格利福斯）1支多种微量元素注射液（口）（安达 美）1支注射用水溶性维生素（水乐维 他）1支30 / 25脂溶性维生素注射液（）（维他力匹特）1支丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太:1瓶0）3鱼油脂肪乳注射液（尤文）1瓶氯化钠10%10ml10支氯化钾10%10ml2支硫酸镁25%10ml0.2支匍毎糖糖酸钙10%10ml1支胰岛素：可加入。为了更好的控制血糖，建议独立通路泵入。注：此表由华瑞制药有限公