侵权责任法医疗损害责任

1、侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法侵权责任法 医疗损害责任理解与适用医疗损害责任理解与适用 2012.8.12 侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法侵权责任法历时历时7 7年、历经四次审议，于年、历经四次审议，于20092009年年 1212月月2626日，在十一届全国人大常委会第十二次会议上通日，在十一届全国人大常委会第十二次会议上通 过。这是继物权法之后作为民法典重要组成部分的过。这是继物权法之后作为民法典重要组成部分的 一部法律，意味着中国向一部法律，意味着中国向民法典民法典又迈进了重要一步。又迈进了重要一步。 侵权责任法共侵权责任法共1212章、章、9292条，其

2、内容涉及产品缺陷、条，其内容涉及产品缺陷、 交通事故、医疗损害、环境污染、网络侵权、动物致人交通事故、医疗损害、环境污染、网络侵权、动物致人 损害等，与百姓生活、公众利益息息相关。其中医疗损损害等，与百姓生活、公众利益息息相关。其中医疗损 害责任设专章予以规定，有害责任设专章予以规定，有1111个条文，备受社会各界特个条文，备受社会各界特 别是医疗界的广泛关注。该法别是医疗界的广泛关注。该法20102010年年7 7月月1 1日生效。应当日生效。应当 认真学习、深刻理解。认真学习、深刻理解。 前前 言言 侵权责任法医疗损害责任 我国医疗纠纷处理法律制度的发展，经历了四个阶我国医疗纠纷处理法律制

3、度的发展，经历了四个阶 段。在段。在19781978年改革开放之前，医患矛盾并不突出，也年改革开放之前，医患矛盾并不突出，也 没有专门处理纠纷的规范；改革开放之初，规制医疗没有专门处理纠纷的规范；改革开放之初，规制医疗 纠纷也没有统一的法律和法规。改革开放纠纷也没有统一的法律和法规。改革开放3030年来，随年来，随 着经济体制、医疗体制改革的深入发展，医患关系也着经济体制、医疗体制改革的深入发展，医患关系也 发生了深刻变化，医患纠纷大量增加，发生了深刻变化，医患纠纷大量增加，19861986年年6 6月月2929日，日， 国务院出台了中国历史上第一部专门处理医疗纠纷的国务院出台了中国历史上第一

4、部专门处理医疗纠纷的 行政法规行政法规办法办法； 医疗损害责任立法背景医疗损害责任立法背景 侵权责任法医疗损害责任 医疗损害责任立法背景医疗损害责任立法背景 办法办法对于处理医疗纠纷功不可没，由于立法背景对于处理医疗纠纷功不可没，由于立法背景 的历史局限性，反映出的问题受到社会各界的强烈的历史局限性，反映出的问题受到社会各界的强烈 反对。国务院将反对。国务院将办法办法予以重新修订，予以重新修订， 20022002年年9 9 月月1 1日日条例条例生效施行；生效施行；20102010年年7 7月月1 1日，日，侵权责侵权责 任法任法设专章规定了医疗损害责任，迎来医疗纠纷设专章规定了医疗损害责任，

5、迎来医疗纠纷 处理的第四个阶段，标志着长期以来医疗纠纷处理处理的第四个阶段，标志着长期以来医疗纠纷处理 法律制度混乱局面的终结。法律制度混乱局面的终结。 侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任 n第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗 机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔 偿责任。偿责任。 n这是这是侵权责任法侵权责任法最大的亮点：最大的亮点： （一）提出了（一）提出了“医疗损害责任医疗损害责任” 这一概念这一概念 （二）放弃了（二）放弃了医疗事故处理条例医疗

6、事故处理条例规定的较低赔规定的较低赔 偿标准，而使用了人身伤害的一般性标准偿标准，而使用了人身伤害的一般性标准 侵权责任法医疗损害责任 n（三）在举证责任上，放弃了（三）在举证责任上，放弃了”举证责任倒举证责任倒 置置”，遵从，遵从“谁主张，谁举证谁主张，谁举证”的举证责任的举证责任 分担原则分担原则 举证责任倒置举证责任倒置 自自2002年年4月月1日实施的日实施的最高人民法院关于最高人民法院关于 民事诉讼证据的若干规定民事诉讼证据的若干规定第第4条第条第1款第款第8项项 规定，规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医因医疗行为引起的侵权诉讼，由医 疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因疗机构

7、就医疗行为与损害结果之间不存在因 果关系及不存在医疗过错承担举证责任果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 。 换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼， 实行的是因果关系推定和过错推定。实行的是因果关系推定和过错推定。 侵权责任法医疗损害责任 实行因果关系推定，就意味着原告只要证明自己受实行因果关系推定，就意味着原告只要证明自己受 到损害及存在医患关系这一基本事实后，那就可以到损害及存在医患关系这一基本事实后，那就可以 向法院起诉向法院起诉;如果医疗机构认为自己的医疗行为与如果医疗机构认为自己的医疗行为与 原告的损害结果之间没有因果关系，可以举证证明原告的

8、损害结果之间没有因果关系，可以举证证明 自己的主张。如果证明成立，医疗机构免责自己的主张。如果证明成立，医疗机构免责;不能不能 证明的话，法官即可推定因果关系成立。证明的话，法官即可推定因果关系成立。 实行过错责任推定，则意味着在已证明医疗行为实行过错责任推定，则意味着在已证明医疗行为 与损害事实之间因果关系的情况下，如果医疗机构与损害事实之间因果关系的情况下，如果医疗机构 不能证明对于损害的发生自己并无过错，那么就可不能证明对于损害的发生自己并无过错，那么就可 以从损害事实的本身推定医疗机构在医疗行为中有以从损害事实的本身推定医疗机构在医疗行为中有 过错，并为此要承担赔偿责任。过错，并为此要

9、承担赔偿责任。 侵权责任法医疗损害责任 n中国医师协会法律事务部主任邓利强认为：中国医师协会法律事务部主任邓利强认为： “举证责任倒置举证责任倒置”的规定对医务人员的要的规定对医务人员的要 求和法律责任过重，导致了一些案件中医求和法律责任过重，导致了一些案件中医 院承担了本不应承担的赔偿责任为了降院承担了本不应承担的赔偿责任为了降 低法律风险，医务人员采取了一些保护性低法律风险，医务人员采取了一些保护性 的医疗措施，包括较多的检查以及个别情的医疗措施，包括较多的检查以及个别情 形下不愿冒风险进行处置这和医学的价形下不愿冒风险进行处置这和医学的价 值取向相背离，一定情况下也加重了患者值取向相背离

10、，一定情况下也加重了患者 负担，还导致了医患之间互信的削弱负担，还导致了医患之间互信的削弱 侵权责任法医疗损害责任 n现在，依据本条的规定，在将来的医疗事现在，依据本条的规定，在将来的医疗事 件解决中，如果既没有证据证明医疗行为件解决中，如果既没有证据证明医疗行为 是正确的，也没有证据证明是错误的，就是正确的，也没有证据证明是错误的，就 不能草率地做出不能草率地做出“有罪有罪”推定推定 侵权责任法医疗损害责任 n（四）采用过错责任原则依次处理医疗事故，四）采用过错责任原则依次处理医疗事故， 既可以依法追究有关侵权者的责任，保护受害方既可以依法追究有关侵权者的责任，保护受害方 的合法权益，又可以

11、维护医疗机构及医务人员的的合法权益，又可以维护医疗机构及医务人员的 合法权益。合法权益。 n当然，医疗活动作为一种特殊的需要专业当然，医疗活动作为一种特殊的需要专业 培训和实践的诊疗行为，其中医患双方的培训和实践的诊疗行为，其中医患双方的 信息是不对称的。因此，在医疗损害侵权信息是不对称的。因此，在医疗损害侵权 中，各国都通过侵权责任的实体性或程序中，各国都通过侵权责任的实体性或程序 性规定，对过错责任原则的适用加以限制、性规定，对过错责任原则的适用加以限制、 变通和发展。新制定的侵权责任法的第变通和发展。新制定的侵权责任法的第55 条、第条、第57条、第条、第58条以及第条以及第59条的规定

12、，条的规定， 即属此类（适用的是过错推定原则）即属此类（适用的是过错推定原则） 侵权责任法医疗损害责任 n这些年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害这些年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害 赔偿案件中的难点，在审理中存在两大问题，即赔偿案件中的难点，在审理中存在两大问题，即 两个两个“二元化二元化”问题：一是鉴定的二元化。既有问题：一是鉴定的二元化。既有 医学会的医疗事故技术鉴定，又有面向社会的关医学会的医疗事故技术鉴定，又有面向社会的关 于医疗过错的司法鉴定；二是法律适用的二元化。于医疗过错的司法鉴定；二是法律适用的二元化。 既有适用既有适用医疗事故处理条例医疗事故处理条例确定损害赔偿项确

13、定损害赔偿项 目和数额的，又有适用目和数额的，又有适用民法通则民法通则和最高人民和最高人民 法院法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干 问题的解释问题的解释的规定确定损害赔偿项目和数额的。的规定确定损害赔偿项目和数额的。 这种二元体制，导致在实践中出现医院过错较重，这种二元体制，导致在实践中出现医院过错较重， 患者损失较大，由于鉴定为医疗事故，如果按照患者损失较大，由于鉴定为医疗事故，如果按照 条例规定，赔偿额比较低；而医方过错较轻，患条例规定，赔偿额比较低；而医方过错较轻，患 者损害较小，不构成医疗事故但有医疗过错，如者损害较小，不构成医疗事故但有医疗过

14、错，如 果适用果适用人身损害赔偿解释人身损害赔偿解释的规定，反而赔偿的规定，反而赔偿 数额更高。二元体制破坏了国家法制的统一，影数额更高。二元体制破坏了国家法制的统一，影 响了法律的权威性和严肃性。响了法律的权威性和严肃性。 侵权责任法医疗损害责任 n依照依照54条规定，人民法院审理医疗损条规定，人民法院审理医疗损 害赔偿案件，将以本条作为裁判依据，害赔偿案件，将以本条作为裁判依据， 而不再适用而不再适用医疗事故处理条例医疗事故处理条例关关 于以构成医疗事故为赔偿责任的必要于以构成医疗事故为赔偿责任的必要 条件的规定。条件的规定。 n侵权责任法侵权责任法对医疗损害责任新的对医疗损害责任新的 规

15、定，使我国民事赔偿责任原则重新规定，使我国民事赔偿责任原则重新 得到了统一得到了统一 侵权责任法医疗损害责任 法律适用二元化向一元化的回归 医疗事故侵权纠纷医疗事故侵权纠纷 非医疗事故侵权纠纷非医疗事故侵权纠纷 民法通则民法通则 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 医疗事故技术鉴定医疗事故技术鉴定 法医鉴定法医鉴定 医疗损害赔偿纠纷侵权责任法 ？ 侵权责任法医疗损害责任 n第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗特殊治疗的

16、，医务人员应当及时向患者说明医疗 风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明， 并取得其书面同意。并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医 疗机构应当承担赔偿责任。疗机构应当承担赔偿责任。 n该条是就医疗机构的告知和说明义务进行的详细该条是就医疗机构的告知和说明义务进行的详细 规定。其立法的根本是保障患者的知情权，只有规定。其立法的根本是保障患者的知情权，只有 保障了患者的知情权，才能有利于患者决定权的

17、保障了患者的知情权，才能有利于患者决定权的 实现。实现。 侵权责任法医疗损害责任 n根据本条规定，可以引申以下几点：根据本条规定，可以引申以下几点：(1)医务人员医务人员 在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务;但是但是(2) 在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要 特别征得患者或其近亲属的书面同意特别征得患者或其近亲属的书面同意;(3)如虽未尽如虽未尽 说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害 的，不承担赔偿责任的，不承担赔偿责任;(4)在已造成患者损害的情况在已造成患

18、者损害的情况 下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一 定可以免除责任定可以免除责任;因为因为(5)在有证据证明医务人员有在有证据证明医务人员有 过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能 阻却其侵权责任的承担。（甲状腺手术损伤喉返阻却其侵权责任的承担。（甲状腺手术损伤喉返 神经）神经） (6)若医疗机构拿不出经过患方签字的上述若医疗机构拿不出经过患方签字的上述 书面证据，就足以认定医疗机构未尽到书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义前款义 务务”， 造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔造成患者损害的，医

19、疗机构就应当承担赔 偿责任。（此条适用过错推定原则）偿责任。（此条适用过错推定原则） 侵权责任法医疗损害责任 医疗告知医疗告知- -告知病人和家属：告知病人和家属： n什么病什么病 n为什么得此病为什么得此病 n怎么治怎么治 n为什么这么治为什么这么治 n成功的把握成功的把握 n风险概率风险概率 n治疗过程治疗过程 n其它治疗选择其它治疗选择 n帮助病人权衡利弊帮助病人权衡利弊 n病人作出决定病人作出决定 侵权责任法医疗损害责任 n在知情同意书中加两句话：在知情同意书中加两句话： n（1）我授权医生术中如果发现问题，可以）我授权医生术中如果发现问题，可以 按照医疗规范作相应处理。按照医疗规范作

20、相应处理。 n（2）医生已向我详细告知医疗风险和替代）医生已向我详细告知医疗风险和替代 方案，在明白医疗风险和替代方案的情况方案，在明白医疗风险和替代方案的情况 下，我选择本治疗方案。下，我选择本治疗方案。 侵权责任法医疗损害责任 n医患关系中的知情权、同意权常是不能分割的，医患关系中的知情权、同意权常是不能分割的， 知情权是同意权的前提和基础，只有充分保障患知情权是同意权的前提和基础，只有充分保障患 者知情权，患者才能做出真正有效的同意，因此，者知情权，患者才能做出真正有效的同意，因此， 患者的知情同意权指的是患者在取得医生提供其患者的知情同意权指的是患者在取得医生提供其 医疗决定所必需的足

21、够信息的基础上做出医疗同医疗决定所必需的足够信息的基础上做出医疗同 意的权利。意的权利。 n患者知悉治疗的信息，对患者来说是权利，而相患者知悉治疗的信息，对患者来说是权利，而相 对医生而言则是医生的法定告知义务。对医生而言则是医生的法定告知义务。 n知情权首先应当满足患者本人，其次才考虑其近知情权首先应当满足患者本人，其次才考虑其近 亲属亲属 n本条立法的本意，是要解决类似本条立法的本意，是要解决类似2007年底发生年底发生 在北京朝阳医院的案例在北京朝阳医院的案例 侵权责任法医疗损害责任 案例五：李丽云案案例五：李丽云案 2222岁的李丽云因岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰发热受凉后咳嗽，咳痰

22、发热 1010天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天”为主为主 诉于诉于20072007年年1111月月2121日下午日下午2 2时时5050分到朝阳医院分到朝阳医院 京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为： “重症肺炎，心功能不全重症肺炎，心功能不全”因其病情危重且因其病情危重且 经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗，经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗， 入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术，入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术， 家属拒绝在手术同意书上签字家属拒绝在手术同意书上签字, ,手术未能施行。手术未能施行。 当晚当晚7 7

23、时时2525分，李丽云因病情危重，救治无效分，李丽云因病情危重，救治无效 死亡。死亡。( (注：上述信息来自媒体）注：上述信息来自媒体） 侵权责任法医疗损害责任 1 1、谁来签字、谁来签字 n（1 1）顺序：本人）顺序：本人-近亲属近亲属 n（2 2）本人可以授权他人代签）本人可以授权他人代签 侵权责任法医疗损害责任 n若因病情危重导致患者无法行使知情权时，医务若因病情危重导致患者无法行使知情权时，医务 人员应当将患者的状况在病历中记载清楚（要写人员应当将患者的状况在病历中记载清楚（要写 明因明因原因不能行使知情权），由患者近家属原因不能行使知情权），由患者近家属 行使知情同意权，并履行相关义

24、务。行使知情同意权，并履行相关义务。 n尤其要注意未婚、离异者替另一方签字尤其要注意未婚、离异者替另一方签字. n医生担心病案存在缺陷被扣款，为了完善病历而医生担心病案存在缺陷被扣款，为了完善病历而 越俎代庖、代替患方签字或按手印，这种行为不越俎代庖、代替患方签字或按手印，这种行为不 仅违法，仅违法， 而且一旦发生医疗纠纷，会导致病案这而且一旦发生医疗纠纷，会导致病案这 个最重要的书证被证明为伪造。个最重要的书证被证明为伪造。 n注意防止签字中的漏洞，签字时一定要在医护人注意防止签字中的漏洞，签字时一定要在医护人 员的目视之下，不能由签字人以与家人商量为借员的目视之下，不能由签字人以与家人商量

25、为借 口，将知情同意书带走，在医师不在场的情况下口，将知情同意书带走，在医师不在场的情况下 签字。签字。 侵权责任法医疗损害责任 2 2、什么情况签字、什么情况签字 n手术手术 n特殊检查特殊检查 n特殊治疗特殊治疗 n医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第8888条：条： 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的 诊断、治疗活动：诊断、治疗活动： （一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；治疗； （二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对

26、患 者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗； （三）临床试验性检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗； （四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和 治疗。治疗。 侵权责任法医疗损害责任 医疗告知缺陷引发的诉讼医疗告知缺陷引发的诉讼 n侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式 n医疗机构侵犯患方知情同意权突出表现在二种情医疗机构侵犯患方知情同意权突出表现在二种情 形下：一是医疗机构医务人员对于知情同意权的形下：一是医疗机构医务人员对于知情同意权的 忽视造成侵犯了患方的知情同意权，二是医疗机忽视造

27、成侵犯了患方的知情同意权，二是医疗机 构医务人员医学知识的欠缺造成侵犯患方的知情构医务人员医学知识的欠缺造成侵犯患方的知情 同意权。同意权。 侵权责任法医疗损害责任 案例一：黄某，因盆腔包块去某三级甲等医院就诊，案例一：黄某，因盆腔包块去某三级甲等医院就诊， 医院建议行医院建议行“剖腹探查术剖腹探查术”，患者及亲属均同意了，患者及亲属均同意了， 手术过程中，医院未经患者及亲属同意，擅自将手术过程中，医院未经患者及亲属同意，擅自将 “剖腹探查术剖腹探查术”变更为变更为“左侧附件切除术左侧附件切除术”，从而，从而 引发纠纷。该案例中医疗机构与患方就引发纠纷。该案例中医疗机构与患方就“剖腹探查剖腹探

28、查 术术”签署了知情同意书，可手术过程中变更手术方签署了知情同意书，可手术过程中变更手术方 式却没有再就新的手术方案告知患方并征得患方的式却没有再就新的手术方案告知患方并征得患方的 同意，是医务人员对患方知情同意权的一种忽视。同意，是医务人员对患方知情同意权的一种忽视。 且不说医疗机构的措施是否得当，其首先侵犯了患且不说医疗机构的措施是否得当，其首先侵犯了患 者的知情同意权。者的知情同意权。 侵权责任法医疗损害责任 案例二：常某，因淋巴瘤去某医院行化疗治疗，医案例二：常某，因淋巴瘤去某医院行化疗治疗，医 疗机构制定的化疗计划中有一种药物能引起严重肺疗机构制定的化疗计划中有一种药物能引起严重肺

29、部不良反应，医疗机构在使用该药物前与患方签署部不良反应，医疗机构在使用该药物前与患方签署 了知情同意书，但未告知患者可能出现这种不良反了知情同意书，但未告知患者可能出现这种不良反 应，在使用过程中也未注意药物不良反应，结果患应，在使用过程中也未注意药物不良反应，结果患 者的原发病治愈了，却死于严重的肺部不良反应。者的原发病治愈了，却死于严重的肺部不良反应。 该案例中医疗机构医务人员没有仔细阅读药物说明该案例中医疗机构医务人员没有仔细阅读药物说明 书，从而造成对药物的该种不良反应未能清楚认识，书，从而造成对药物的该种不良反应未能清楚认识， 才造成侵犯了患者的知情同意权，同时，因为相关才造成侵犯了

30、患者的知情同意权，同时，因为相关 知识的缺陷，在患者发生相应不良反应初期未能及知识的缺陷，在患者发生相应不良反应初期未能及 时发现，最终导致患者死亡的严重后果。如果稍稍时发现，最终导致患者死亡的严重后果。如果稍稍 谨慎，使用药物前充分了解药物的不良反应，这种谨慎，使用药物前充分了解药物的不良反应，这种 悲剧不会发生，纠纷也不会有。悲剧不会发生，纠纷也不会有。 侵权责任法医疗损害责任 n第五十六条第五十六条 因抢救生命重危的患者等紧急情因抢救生命重危的患者等紧急情 况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经 医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可医疗机构负责人或

31、者授权的负责人批准，可 以立即实施相应的医疗措施。以立即实施相应的医疗措施。 n该条的立法宗旨是从人道主义出发，赋予医该条的立法宗旨是从人道主义出发，赋予医 疗机构的免责救助权。同时，在紧急情况下疗机构的免责救助权。同时，在紧急情况下 及时抢救生命垂危的患者，也成了医疗机构及时抢救生命垂危的患者，也成了医疗机构 不可推辞的法定义务。其需同时满足以下三不可推辞的法定义务。其需同时满足以下三 点：点：1.必须是在紧急情况下。必须是在紧急情况下。2.不能取得患不能取得患 者或者其近亲属的意见。者或者其近亲属的意见。3.紧急救助权决定紧急救助权决定 人是特定的，即是医疗机构的负责人或者授人是特定的，即

32、是医疗机构的负责人或者授 权的负责人。权的负责人。 侵权责任法医疗损害责任 n什么是紧急情况什么是紧急情况?不立即采取救治将危及患者不立即采取救治将危及患者 生命的状况生命的状况 n医务人员行使紧急救治权要履行法定的程序。医务人员行使紧急救治权要履行法定的程序。 由经治医师提出处置方案，填写知情同意书，由经治医师提出处置方案，填写知情同意书， 科主任签署意见后科主任签署意见后医务科医务科分管院长分管院长院院 长签字批准实施。（病历中要记载）长签字批准实施。（病历中要记载） 侵权责任法医疗损害责任 n北京朝阳医院京西院区 李丽云 vs. 肖志军 肖志军签署意见“不同意手术” 医方从5个方面做工作

33、 n告知患方孕妇的危险情况并努力说服 n向110报警了解有无其他家属、劝说 n向卫生局请示 n本院神经科主任会诊肖志军精神状态 n努力不间断地实施保守抢救 结果李丽云最终不治身亡 现在遇到这种情况，经医疗机构负责人或者授 权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措 施。 侵权责任法医疗损害责任 医疗技术损害医疗技术损害 n第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医务人员在诊疗活动中未尽到与当时 的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。 n本条是关于医务人员未尽到相应的诊疗义务所致本条是

34、关于医务人员未尽到相应的诊疗义务所致 损害的侵权责任。损害的侵权责任。 侵权责任法医疗损害责任 n“当时的医疗水平当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或 本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会 诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极 的联系其他力量或转院治疗。的联系其他力量或转院治疗。 n “相应的诊疗义务相应的诊疗义务”标准过于原则，在临床实践中难以把标准过于原则，在临床实践中难以把 握。由于医疗行为具有未知性、特异性、专业

35、性的特点，握。由于医疗行为具有未知性、特异性、专业性的特点， 尤其是对危重患者急救的瞬间，病人情况随时可能发生意尤其是对危重患者急救的瞬间，病人情况随时可能发生意 想不到的变化。想不到的变化。“相应的诊疗义务相应的诊疗义务”只能理解为同行认为只能理解为同行认为 该医疗行为符合一般的、常规的诊疗规范。该医疗行为符合一般的、常规的诊疗规范。 侵权责任法医疗损害责任 n 本条是用过错推定归责在特殊情形下适用，本条是用过错推定归责在特殊情形下适用， 医疗机构因法定的医疗机构因法定的3种情形造成患者损害的，种情形造成患者损害的， 法律上推定医疗机构主观上存在过错，应当法律上推定医疗机构主观上存在过错，应

36、当 承担赔偿责任。承担赔偿责任。 n 医疗机构要想推翻过错推定结论，必须提出医疗机构要想推翻过错推定结论，必须提出 反证证明自己没有过错。反证证明自己没有过错。 (举证责任倒置举证责任倒置) 侵权责任法医疗损害责任 三种过错推定情形三种过错推定情形 n第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情况之一的，推患者有损害，因下列情况之一的，推 定医疗机构有过错：定医疗机构有过错： n违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗 规范的规定；规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料； 伪造、篡改或者销毁病例资料。伪造、

37、篡改或者销毁病例资料。 n本条是关于医疗侵权责任在特殊情形下适用过错本条是关于医疗侵权责任在特殊情形下适用过错 推定原则的规定。推定原则的规定。 侵权责任法医疗损害责任 三种过错推定情形（三种过错推定情形（1） n患者只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违患者只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违 反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定，完全不需要任何鉴定就可直接推定医范的规定，完全不需要任何鉴定就可直接推定医 疗机构有过错。结合第五十四条的规定疗机构有过错。结合第五十四条的规定,患者若因患者若因 此受到了损害，医疗机构就应当承担责任此受

38、到了损害，医疗机构就应当承担责任 n要求我们尽快完善规章制度，各科制订诊疗规范。要求我们尽快完善规章制度，各科制订诊疗规范。 侵权责任法医疗损害责任 三种过错推定情形（三种过错推定情形（2）（）（3） n隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料； n伪造、篡改或者销毁病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造伪造无中生有，故意造假无中生有，故意造假 篡改篡改由此改为彼，故意做假由此改为彼，故意做假 销毁销毁从有变无，故意毁灭从有变无，故意毁灭 证明病历伪造、篡改，对患者来说，举证难度证明病历伪造、篡改，对患者来说，举证难度 大，对患方举证不利大，对患方举证不利

39、侵权责任法医疗损害责任 n患方举证的负担加重，一般会采取以下措患方举证的负担加重，一般会采取以下措 施施 网上查证是否非法行医网上查证是否非法行医 在病历上直接挑毛病，如：涂改在病历上直接挑毛病，如：涂改 寻找证人否定医疗机构病历寻找证人否定医疗机构病历 秘密录音录像否定医院病历秘密录音录像否定医院病历 侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法侵权责任法对病历的规定对病历的规定 n共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） n可以预计，2010年7月1日以后，病历将成 为医患双方诉讼的焦点证

40、据 侵权责任法医疗损害责任 病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1 n病历的功能在扩展病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据 医保付费凭据医保付费凭据 医疗鉴定依据医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 侵权责任法医疗损害责任 病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2 n鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生 事件的分析和判断事件的分析和判断 n法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法 律事

41、实的分析和判断律事实的分析和判断 n因此，鉴定结论取决于因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据用于证明法律事实的证据即送鉴材即送鉴材 料料 侵权责任法医疗损害责任 病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作 用用3 n医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为 鉴定的主要依据鉴定的主要依据 n鉴定的实质鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析鉴定专家对病历资料的主观分析 n从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己 做出的，你的病历书写情况将决定

42、鉴定结论对做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对 你是否有利。你是否有利。 侵权责任法医疗损害责任 客观性是病历的的根本属性和要求 n医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病 历历 n医疗机构及其医务人员不得完善病历医疗机构及其医务人员不得完善病历 n影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历重抄病历、完善病历 侵权责任法医疗损害责任 案例案例 20072007年年9 9月月1313日日 刘某，男，刘某，男，5555岁，退休岁，退休 主

43、诉：发热四天，打嗝主诉：发热四天，打嗝3 3天天 现病史：患者四天前开始发热，体温最高现病史：患者四天前开始发热，体温最高 39.539.5，伴咳嗽咯少量白痰，伴咳嗽咯少量白痰，3 3日间断打嗝，伴间断日间断打嗝，伴间断 心慌心慌 体格检查：体格检查：T37 T37 Bp 90/60mmHg P90/ Bp 90/60mmHg P90/分分 , , R 30R 30次次/ /分分 口唇紫绀，心（口唇紫绀，心（- -），左下肺可闻及湿啰音，），左下肺可闻及湿啰音， 右肺呼吸音低右肺呼吸音低 侵权责任法医疗损害责任 初步诊断：初步诊断： 发热原因待查发热原因待查 右下肺炎？右下肺炎？ I I型呼吸

44、衰竭型呼吸衰竭 IIII型糖尿病型糖尿病 处理：处理： 拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保 肝对症；肝对症； 吸氧吸氧 侵权责任法医疗损害责任 抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别 誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签 名现象。名现象。 法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定 机构回函：机构回函： 我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人 指出指出“被告医院伪造篡改病历被告医院伪造篡改病历136136

45、处，伪造签名多处，伪造签名多 处；处；护理记录单护理记录单全部重新誊写。全部重新誊写。”经本办公经本办公 室研究认为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重室研究认为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重 要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前 本病例无法按程序继续进行。本病例无法按程序继续进行。 最后法院判决赔偿六十四万元。最后法院判决赔偿六十四万元。 侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法医疗损害责任 病历规范书写的重要性病历规范书写的重要性 n病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在 处理

46、医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费 时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要 求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的 需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患 者及社会的挑剔以及法律的约束。者及社会的挑剔以及法律的约束。 n因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用 和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待

47、， 将其作为证据来对待。将其作为证据来对待。 侵权责任法医疗损害责任 医疗产品损害责任医疗产品损害责任 n第五十九条第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的因药品、消毒药剂、医疗器械的 缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害 的，患者可以向生产者或者血液提供机构请的，患者可以向生产者或者血液提供机构请 求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者 向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后， 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构有权向负有责任的生产者或者血液提供机构 追偿。追偿。 侵权责任法

48、医疗损害责任 n本条是关于由供货商提供的医用药品、物品有本条是关于由供货商提供的医用药品、物品有 缺陷或不合格导致医疗侵权归责的规定。缺陷或不合格导致医疗侵权归责的规定。 n该条规定适用过错推定原则。也就是说，患者该条规定适用过错推定原则。也就是说，患者 因为医疗器械受到损害的，医疗器械的使用者因为医疗器械受到损害的，医疗器械的使用者 与制造者需证明其使用的医疗器械不存在缺陷与制造者需证明其使用的医疗器械不存在缺陷 承担举证责任，如果不能证明其产品不存在缺承担举证责任，如果不能证明其产品不存在缺 陷，推定其存在缺陷，需承担赔偿责任。陷，推定其存在缺陷，需承担赔偿责任。 侵权责任法医疗损害责任

49、n因医院使用的产品具有缺陷，造成因医院使用的产品具有缺陷，造成 患者受损害，按照本法及产品质量患者受损害，按照本法及产品质量 法关于严格产品责任的规定，应当法关于严格产品责任的规定，应当 由生产者承担赔偿责任。考虑到许由生产者承担赔偿责任。考虑到许 多实际情况，因生产者在外地甚至多实际情况，因生产者在外地甚至 国外，患者很难起诉缺陷医疗产品国外，患者很难起诉缺陷医疗产品 的生产者。因此，本条规定患者的生产者。因此，本条规定患者 “可以向医疗机构请求赔偿可以向医疗机构请求赔偿”。这。这 是出于方便患者的考虑。是出于方便患者的考虑。 侵权责任法医疗损害责任 医疗器械风险形势严峻 n我国曾经出现了我

50、国曾经出现了OK镜、隆胸仪、人工关节等部分镜、隆胸仪、人工关节等部分 医疗器械给病人带来不良反应的问题，并受到社医疗器械给病人带来不良反应的问题，并受到社 会广泛关注。会广泛关注。 n2003年年9月月 2004年年6月上海市月上海市121家医院对九种家医院对九种 高风险医疗器械进行重点监测中，有高风险医疗器械进行重点监测中，有30家医院提家医院提 交了交了62份医疗器械不良报告，其中骨科植人物不份医疗器械不良报告，其中骨科植人物不 良反应最多良反应最多(患者在恢复期自重作用导致内定器械患者在恢复期自重作用导致内定器械 断裂断裂)，个别心脏起博器产生微脱位或感染，心脏，个别心脏起博器产生微脱位

51、或感染，心脏 支架的不良反应率在支架的不良反应率在20%30%左右。左右。 侵权责任法医疗损害责任 侵权责任法给医院医疗器械管理带来了侵权责任法给医院医疗器械管理带来了 挑战挑战 n由于患方追究医疗器械厂家的责任成本较由于患方追究医疗器械厂家的责任成本较 大，诉讼困难，因而，更多的患者会选择大，诉讼困难，因而，更多的患者会选择 起诉医疗机构。起诉医疗机构。 n由于涉及医疗器械厂家和中间商环节，医由于涉及医疗器械厂家和中间商环节，医 疗机构在应诉上必然存在举证上的困难。疗机构在应诉上必然存在举证上的困难。 n因此，医疗机构应当强化医疗器械的风险因此，医疗机构应当强化医疗器械的风险 意识和法律意识

52、意识和法律意识 侵权责任法医疗损害责任 医疗机构医疗器械管理具体措施医疗机构医疗器械管理具体措施1 n建立健全医疗器械采购和管理制度建立健全医疗器械采购和管理制度 依照法定程序进货依照法定程序进货 n建立健全医疗器械采购档案建立健全医疗器械采购档案 形成医疗器械品质证据链，建立档案长期保存形成医疗器械品质证据链，建立档案长期保存 n医疗器械供货方的资质证明医疗器械供货方的资质证明 n产品注册文件产品注册文件 n产品检验合格文件产品检验合格文件 侵权责任法医疗损害责任 医疗机构医疗器械管理具体措施医疗机构医疗器械管理具体措施2 n指导临床医务人员正确使用医疗器械指导临床医务人员正确使用医疗器械

53、新购进医疗器械应当对使用人员培训新购进医疗器械应当对使用人员培训 做好监督检查、巡查做好监督检查、巡查 n建立医疗仪器责任人和溯源登记制度建立医疗仪器责任人和溯源登记制度 操作性仪器有责任人（医务人员兼任）操作性仪器有责任人（医务人员兼任） n定点定位摆放定点定位摆放 n维护，使其处于正常可使用状态维护，使其处于正常可使用状态 建立使用登记本，使用后登记，责任人检查建立使用登记本，使用后登记，责任人检查 侵权责任法医疗损害责任 医疗机构医疗器械管理具体措施医疗机构医疗器械管理具体措施3 n建立医疗器械不良事件报告调查制度建立医疗器械不良事件报告调查制度 鼓励不良反应和不良事件报告鼓励不良反应和

54、不良事件报告 及时调查事件真相及时调查事件真相 及时公布调查结果并公布及时公布调查结果并公布 n主动了解医疗器械不良事件信息主动了解医疗器械不良事件信息 通过各种可获得的渠道，了解其他医疗机构发通过各种可获得的渠道，了解其他医疗机构发 生的医疗器械不良反应情况，对本医疗机构使生的医疗器械不良反应情况，对本医疗机构使 用的同批次医疗器械做出处理用的同批次医疗器械做出处理 侵权责任法医疗损害责任 n第六十条第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗患者有损害，因下列情形之一的，医疗 机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配机构不承担赔偿责任：患者或者其近亲属不配 合医疗机构进行符合诊疗规范的诊治

55、合医疗机构进行符合诊疗规范的诊治 n医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下 已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平 难以诊治。难以诊治。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有 过错的，应当承担相应的赔偿责任。过错的，应当承担相应的赔偿责任。 n本条是关于医疗机构法定免责事由的规定。本条是关于医疗机构法定免责事由的规定。 n医疗技术带有一定的风险性，医疗机构及其医务医疗技术带有一定的风险性，医疗机构及其医务 人员并不能保证治愈所有的患者。如果病情复杂，人员并不能保证

56、治愈所有的患者。如果病情复杂， 医疗机构及其医务人员已经尽到了与当时医疗水医疗机构及其医务人员已经尽到了与当时医疗水 平相应的诊疗义务，虽然没有治愈患者，但医疗平相应的诊疗义务，虽然没有治愈患者，但医疗 机构也不承担责任。机构也不承担责任。 侵权责任法医疗损害责任 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 n患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范 的诊疗的诊疗 举证责任在医方举证责任在医方 符合诊疗规范的诊疗符合诊疗规范的诊疗 n诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括 成文的规范

57、，也包括不成文的行业认可的规范成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范 强化医方告知义务强化医方告知义务 医护人员勤记录，在病程记录中记录，并有名医护人员勤记录，在病程记录中记录，并有名 以上医务人员签字以上医务人员签字 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 侵权责任法医疗损害责任 免予赔偿三种情形理解及运用扩展免予赔偿三种情形理解及运用扩展 n患方不配合例举患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必

58、要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药患方私自停药 患方私自拔管患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物 侵权责任法医疗损害责任 免予赔偿三种情形理解及运用扩展 n患方不配合例举患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠 床、自杀床、自杀 n紧急医疗救治紧急医疗救治 须符合下列条件：（须符合下列条件：（1）必须是紧急情况，患者存在）必须是紧急情况，患者存在 生命危险；（生命危险；（2）紧急医

59、疗措施应当限于迫不得已，）紧急医疗措施应当限于迫不得已， 尽管可能造成损害后果，但别无选择；（尽管可能造成损害后果，但别无选择；（3）紧急救）紧急救 治措施对患者造成的损害在合理限度之内；（治措施对患者造成的损害在合理限度之内；（4）医）医 务人员已尽到合理的注意义务。务人员已尽到合理的注意义务。 侵权责任法医疗损害责任 n第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、 检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。护理记录、医疗费用等

60、病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病例资料患者要求查阅、复制前款规定的病例资料 的，医疗机构应当提供。的，医疗机构应当提供。 n本条是关于医疗机构及其医务人员按照规本条是关于医疗机构及其医务人员按照规 定填写并妥善保管病历资料的规定。定填写并妥善保管病历资料的规定。 侵权责任法医疗损害责任 n对于这些病历资料，首先，医疗机构必须对于这些病历资料，首先，医疗机构必须 要有，不能隐匿；其次，医疗机构必须要要有，不能隐匿；其次，医疗机构必须要 按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善 保管；最后，在患者提出要求的时候，医保管；最后，在患者提出要求的时候，医 疗机