ICU基础课17 机械通气的撤离

1、ICU基础课17 机械通气的撤离机械通气的撤离 对大多数病人来说，脱离呼吸机是一个快 速、安全的过程，但是对一小部分病人 （约占1/41/5）来说是一个困难的过程， 脱机的过程可能会占到整个机械通气时间 的一半。 脱机的基本条件 1、呼吸系统：血气分析提示氧和与通气指 标好，吸氧浓度100时提示脱机很可 能失败。 有研究表明，当RR/Vt105时，95%的脱机 尝试失败。当RR/Vt105时，80%的脱机成 功。其他研究发现原发病不同，RR/Vt的界 值也不一样。 动态的RR/Vt监测可能更有意义！ 最大吸气负压（Pimax） Pimax为在平静呼吸的呼气末关闭送气阀门， 然后嘱病人用力吸气而

2、产生的压力。 正常值：-90到-120cmH2O（男性高于女性） 当Pimax达到-20到-30cmH2O时提示脱机 成功率较高。但是ICU病人多无法配合完成 Pimax的检测，因此临川使用不多。 有研究表明，当Pimax的绝对值20时，仍有40%的病例脱机失败。 阴性预测价值高，阳性预测价值低。 自主呼吸试验（SBT） SBT的操作分两种： 一种为直接断开呼吸管路（又称为T型管试 验）； 一种为不断开呼吸管路，仍与呼吸机联通。 两种方法孰优孰劣无定论 不断开呼吸回路的SBT： 优点：可以准确的监测病人自主呼吸的潮 气量和呼吸频率，计算RR/Vt和Pimax。由 此评估脱机成功可能性。 缺点：

3、增加呼吸功。原因：需要产生一个 吸气负压以开放送气阀门，另外呼吸管路 会产生阻力。 解决办法：给予一个57cmH2O的压力支 持力度（PSV）。 T型管试验：需要高速气流从T型管通过。 流量要高于病人的吸气流速。 优点：不增加呼吸功。 缺点：无法监测VT、RR、Pimax等指标。 脱机试验流程 1、SBT持续时间：30min120min； 2、脱机试验期间在原吸氧浓度的基础上增 加氧浓度10%（无证据）； 3、判断效果：根据病人临床表现、呼吸形 式（浅快呼吸、胸腹矛盾运动）、血气交 换效率指标（PO2，PCO2、氧和指数） 能耐受SBT30120min的病人中，80%可以 永久脱机。对于接受短

4、期机械通气的病人 （例如手术病例），SBT成功进行60min即 可以考虑脱机并拔除气管插管。 对于接受较长时间机械通气的病人（=7 天），建议延长SBT时间再考虑拔管。 书中建议：对于上机时间大于7天的患者， SBT时间至少8h，最好24小时。 SBT中呼吸急促的处理 脱机后的病人多数都会有焦虑和呼吸困难 的感觉，这些病人通常会呼吸急促，虽然 血气指标提示氧和良好。 因此一定要学会识别此类焦虑的患者，应 为他们无需机械通气治疗。 焦虑的病人Vt高，Vt低提示脱机失败。 Vt无法监测时，血气分析PCO2指标可以替 代。 PCO2低，提示通气量足，是焦虑，可谨慎 使用镇静药； PCO2高，提示通气

5、量少，脱机失败，需重 新上机。 腹部矛盾运动 正常时，吸气相腹部凸出，呼气相腹部凹 陷。 衰竭时，吸气相腹部凹陷，呼气相腹部凸 出。 腹部矛盾运动是膈肌无力的表现，提示脱 机失败。 脱机失败 脱机失败提示原发病仍未完全纠正，还需 时间恢复。 因此对所有上机病人，建议每天都行自主 呼吸试验，以及时发现患者呼吸恢复情况。 以下情况可导致脱机失败，在每个SBT失败 的病例均需仔细检查一下原因： SBT失败原因 一、低心输出量： 1、正压通气转变为负压通气，导致左心后 负荷增加，使CO降低； 2、使肺循环淤血，肺顺应性下降； 3、低心输出量又使膈肌功能受损（膈肌是 耗氧量极大的器官，与心肌类似）。 如

6、何发现低心输出量： 1、氧摄取率 2、动脉二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分 压差（PaCO2-PetCO2） 在有冠心病基础的患者，可能存在隐匿性 的心肌缺血，引起心肌收缩无力，CO下降。 心电图可以发现缺血改变。 如何处理低心排： 采用无创辅助呼吸（CPAP）过渡，可以减 少低心排的发生率，提高脱机成功率。 二、过度喂养： 热量摄入过多，导致VCO2增加，CO2兴奋 呼吸中枢，导致呼吸做功增加，在脱机的 病人身上可能无法负担额外增加的呼吸功， 导致呼吸疲劳而脱机失败。 三、呼吸机无力： 通常认为长期使用正压通气，会引起呼吸 肌肉无力，就像长时间不走路，下肢肌肉 会萎缩无力一样。 危重症相关的多

7、神经病和肌肉病： 多见于脓毒症合并多器官功能衰竭的患者。 多因原发情况纠正后脱机困难而被发现。 该病为一个排他性诊断，无法治疗，通常 需数周至数月才能恢复。 四、电解质紊乱： 低镁、低磷、低钾 拔除气管插管 脱机成功后需要考虑的就是拔除气管插管 了。拔管前需要考虑2个问题： 1、病人有较好的气道保护能力吗？有自主 排痰吗？ 2、拔管后病人是否会因插管的并发症（喉 部损伤）而出现气道急症的情况？ 气道保护能力的评估： 1、病人的觉醒状态较好，能遵嘱活动； 2、吞咽和咳嗽反射较好， 3、痰液的多少 喉水肿的评估： 有报道提示经口插管喉水肿的发生率约 40%，但是严重的引起气道急症的喉水肿 发生率约

8、5%。 在创伤患者、反复多次插管才成功者、自 行拔管者身上发生几率更高，需要更加注 意。 气囊泄漏试验：为检查有无严重的喉水肿， 在拔管前先松气囊，仔细听喉中声音的大 小，声音越大提示喉部水肿不明显。 但是该试验无法量化，干扰因素多，不常 用。 激素预防喉水肿？ 激素被认为有减轻水肿的作用，有人在急 性颅脑损伤、急性脊髓损伤的患者身上运 用，得出有效的结论（目前被证实无效）。 于是自然而然被用于预防喉水肿。目前研 究表明无证据支持用激素预防喉水肿。 拔管后 拔管后喘鸣音： 通常是因声门部狭窄引起的，为吸气相喘 鸣。通常无需再次插管（除非病人很辛 苦）。可以予雾化治疗（激素、解痉平喘 药、肾上腺素）。